医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 得分 管理质量20分 1、质控流程及目标，各项 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 齐全，能积极开展质控工作并有 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录1i扣1分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作。 5 分工不明确扣2分，无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分 医疗质量60分 1、运行病历总体评价 10 抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。 2、归档病历总体评价 15 1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药物使用病历，1份不符合 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 扣1分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价折算 5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况 10 查5分手术记录，未按分级 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 落实，每份扣2分 6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 10 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 学习与培养10分 “三基”培训与考试 5 每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 5 病案室病历上交满意度 5 年度季度科室得分遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量20分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。 医疗质量60分 1、病历检查 15 抽5份病历取平均分，1份丙级病历扣3分。 2、知情同意书 5 查知情告知书落实情况，抽查5个病人,1份未作扣1分，告知有缺陷1份扣0.5分 3、处方评价 5 根据处方评价折算分值 4、三级医师指导落实情况 5 查5份病历诊治是否符合三级医师指导制度，1份不合格扣1分。 5、口腔卫生材料的使用与登记 5 缺1月内无登记扣2分，有缺陷酌情扣分。 5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 5 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 6、手卫生及院感 5 院感检查评价 7、临床路径开展情况 5 少于10例不得分，未启动不扣分 学习与培养10分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1技能培训少1次扣1分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 10 按满意度调查折算 年度季度科室得分遵义医学院附属口腔医院麻醉科医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量20分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 3、病人安全 5 病人从麻醉床上跌下1例为0分，插管牙外伤1例扣2分。 医疗质量60分 1、麻醉观察单填写 10 查5份在架手术后病历，每份病历2分，每份根据缺陷情况扣分，算5份总分 2、落实知情同意情况 10 4、手术安全核查及风险评估 10 5、麻醉药品的管理 5 查资料，每处缺陷扣除1分 6、麻醉的分级管理执行情况 5 查5份在架病历执行情况 7、有效投诉发生率及医疗差错事故发生。 5 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 8、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣1分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。 学习与培养10分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 5 按满意度调查折算 临床科室满意度 5 按满意度调查折算 年度季度得分 存在的问题： 上季度反馈问题落实情况： 整改意见：专家签名：遵义医学院附属口腔医院放射科医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量15分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 3、放射防护事件 5 出现1次扣2分 医疗质量60分 1、医学影像与手术后符合率统计分析 10 缺1月扣3分，本季度无为0分 2、重点病例随访分析 10 缺少1月扣3分，本季度无为0分 3、图像评价分析 10 缺少1月扣3分，本季度无为0分 5、报告单书写及时、准确、规范 5 查5分报告，1份不合格扣1分 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 10 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 8、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣1分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为0分，本季度内无任何上报扣2分。 学习与培养20分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度10分 病人满意度 5 临床科室满意度 5 年度季度得分遵义医学院附属口腔医院检验医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量15分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分。未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。未完成每月的质控登记记录每月扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分 3、标本管理 5 丢失或错误1例扣1分 医疗质量60分 1、安全管理及流程管理记录 5 现场考查酌情扣分 2、化学危险品管理及人员知晓 5 现场提问及查看资料，根据情况酌情扣分。 3、危急值制度落实 10 5、试剂与校准品使用登记 5 不规范酌情扣分 6、报告单书写规范及及时性 10 查10份报告单资料，1份不合格扣除1分 7、废物、废水处理登记 5 无或不规范酌情扣分 8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 5 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 9、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣1分 10、手卫生及院感，消毒管理 5 院感检查评价 11、检验与临床沟通 5 半年至少1次，半年无为0分 学习与培养10分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少1次业务学习，每季度至少1次技能培训，少1次扣1分 检验法律法规知晓情况 5 现场提问 满意度10分 病人满意度 5 临床科室满意度 5 年度季度得分遵义医学院附属口腔医院口腔病理科医疗质量督查及持续改进 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质量15分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。 5 查资料，每处缺陷扣1分。扣完为止。 2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并严格落实。 5 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作 3 4、依法执业（资格证、执业证、上岗证） 2 只要本科室有未变更注册的人员（试用期已过、在规定的期限内仍未办理注册手续者），依法执业一项将不得分。 医疗质量55分 1、疑难病例讨论率100%及随访 10 2、临床病理讨论会 10 每季度一次。 3、常规诊断报告准确率≧99%。 5 4、切片优良率≧95% 5、报告单5个工作日发出率≧95%，双签名率100% 5 查资料，每处缺陷扣除1分 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发生。 10 1次投诉扣2分，1次医疗事故扣2分。 8、设备运行完好及校正 5 有无按期进行检查 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、行业内质控活动 5 学习与培养20分 科内业务讲座或技能培训 5 查资料，有缺陷扣除该项分值 “三基”培训与考试合格率 5 查资料，有缺陷扣除该项分值 住院医师规范化培养制度进行培养 5 查资料，有缺陷扣除该项分值 各种业务学习培训、继续教育培训，继续教育达标率≥95% 5 以医教部签到本为据，有缺陷扣除该项分值 满意度10分 病人满意度 5 临床科室满意度 5 整改意见：年度季度得分遵义医学院附属口腔医院住院病历归档评价表 创伤及正颌外科 颌面肿瘤外科 颌面整形美容外科 病历提交时间 月 月 月 病案首页 月 月 月 月