nullICU病人的镇痛，镇静问
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ICU病人的镇痛，镇静问题北京儿童医院急救中心
王雷简介简介儿童是否需要镇痛？
儿童何时需要镇痛？
镇痛有什么好处？
儿童镇痛是否有COOKBOOK？
PRN什么意思？（AS NEED）基本的解剖和生理基本的解剖和生理疼痛感受器的发育从胎儿的2，3季度开始至2岁成熟幼儿期后对疼痛的感受同成人一样。
疼痛和压力的皮肤感受器在胎儿时已存在，它们的密度在出生时已接近成人。
皮肤的疼痛，本体感受器开始于胎儿第7周，20周时能够从皮肤，黏膜反射刺激。
12-16周即可传递疼痛冲动，至出生时疼痛感觉的机制完全发育好。
尽管新生儿的神经不都是有髓的，由于神经纤维短，也能传递锐痛，快痛。
30周时脑干和丘脑的神经已髓鞘化，因此，新生儿能感知所有类型的疼痛。基本的解剖和生理基本的解剖和生理疼痛信号的传递通过两种纤维：
C：传递慢性钝痛，热，化学刺激
A-delta：有髓鞘快速传递锐痛，急性疼痛
疼痛中枢：脑，脊髓
外周神经纤维汇集到脊髓背角，13周开始发育，30-32周完成
在背角这些疼痛信号被其他来自脑或脊上的刺激放大或缩小。这是疼痛控制的基本机制。吗啡通过刺激脑的一些部位控制下行纤维
药物方法控制疼痛药物方法控制疼痛途径：1 局部：操作相关疼痛和伤口疼痛
2 全身：多部位疼痛，如机械通气
控制程度:清醒镇静,深度镇静,麻醉
儿童药物镇痛必须在严密的监视下进行清醒镇静清醒镇静药物控制下抑制意识清楚:
仍保持保护性反射;
独立,持续地保持气道;
对语言命令或生理刺激合适的反应深度镇静深度镇静药物控制下抑制意识处于清醒和不清醒,病人不易被唤醒
保护性反射完全或部分丧失;
不能独立,持续地保持气道;
对语言命令或生理刺激没有合适的反应
全身麻醉全身麻醉药物控制下抑制意识不清醒并伴有:
保护性反射完全丧失;
不能独立地保持气道;
对语言命令或生理刺激没有合适的反应
非麻醉剂的镇痛药非麻醉剂的镇痛药治疗轻-中度疼痛，特别是骨骼肌疼痛
结合麻醉剂可治疗中度疼痛或减少麻醉剂的用量
分类：前列腺素合成酶抑制剂（大部分）
其他：alfha-2阻制剂（可乐定）， 抗惊厥药，三环类抗抑郁药阿司匹林阿司匹林由于可能与REYE综合症的发生有关故不能常规用于有流感样症状的儿童
镇痛剂，抗炎剂
抑制血小板的数量和功能
禁忌：血小板减少症和凝血障碍
对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚可用于儿童发热和疼痛有效的镇痛剂
无抗炎作用
不产生血小板减少
不增加REYE风险非激素类抗炎药非激素类抗炎药机制：在外周神经阻滞刺激神经末梢的介质的合成，作用于中枢影响前列腺素的合成，抗炎作用强
结合麻醉剂能有效控制轻-中度疼痛，特别是术后疼痛，减少麻醉剂的用量
副作用：血小板功能异常，胃肠道出血，消化性溃疡，肝功异常，阻滞肾脏的前列腺素合成，故肾衰时使用使病情恶化，降低GFR和肾血流，特别是联合使用其他肾毒性药物或有明显的低血容量时。非激素类抗炎药-布洛芬非激素类抗炎药-布洛芬属于NSAID，阻滞前列腺素合成
液体，片剂
经GI快速吸收
蛋白结合率高
协同抗凝血药物的抗凝作用
禁忌：有凝血障碍，胃肠疾病的儿童，肝肾衰竭
肝脏转化，尿排泄Choline magnesium trisalicylateCholine magnesium trisalicylate阻滞前列腺素合成
儿科病人的癌症止痛
不影响血小板功能
不能给予发热病人消炎痛和KETOROLAC消炎痛和KETOROLAC可胃肠外途径给药
KETOROLA是抗炎，退热，镇痛剂
单独或结合麻醉剂时能治疗儿童术后疼痛
很少发生恶心，呕吐，肾损害
不产生镇静，呼吸抑制，心理，生理依赖
增加出血时间，不影响PT，APTT
皮质激素皮质激素不是镇痛剂
通过抗炎作用减轻疼痛
常结合麻醉剂或非麻醉剂产生镇痛作用
可通过抗炎作用减轻关节，骨转移，神经痛，肝肿大，脑肿瘤的疼痛麻醉剂/阿片麻醉剂/阿片唯一减轻中-重度疼痛的药物
按药代动力学特点，副作用，给药途径，受体的不同选择
按受体不同分类阿片受体阿片受体四类：mu,delta,kappa,sigma
mu:产生脊上镇痛，发生在脑，有欣快，呼吸抑制（吗啡，芬太尼，可待因，纳洛酮）
Delta：同上（脑啡肽）
Kappa：作用于脑水平下的脊髓疼痛控制神经，产生针尖样瞳孔，镇静作用（混合的阿片激动剂/拮抗剂）
Sigma：不愉快感受，幻觉，心肺抑制（苯环已派啶）
吗啡和吗啡激动剂吗啡和吗啡激动剂为mu,kappa受体激动剂
包括美沙酮，水吗啡，度冷丁，芬太尼及它的衍生物
分自然（吗啡）和合成（芬太尼）两类
自然：半衰期长，可产生心动过速，低血压
合成：半衰期长，给予持续静点，心血管副作用小吗啡吗啡最有效的治疗中-重度疼痛的药物
心血管功能不良，血容量不足-静脉扩张低血压，低灌注
肝脏代谢，尿排出
肾衰时，其代谢产物（吗啡-6-糖苷酸）堆积，产生呼吸抑制
半衰期2-8小时，可间断给药，新生儿延长
基础量从0.01-0.02mg/kg/h开始，可达到镇痛，改善睡眠作用，计量过高不理想，新研究认为0.0004mg/kg/h作用佳，副作用小
美沙酮美沙酮每日单剂量可达有效浓度
一般Q6-12小时
0.1mg/kgq6hx24h-0.1mg/kgq8hx24h-0.1mg/kgq12hx24h,>72h达稳态
可用于芬太尼撤退治疗替代，每日与芬太尼等量交换，逐渐换成口服制剂
水吗啡水吗啡吗啡衍生物，强于吗啡
无需活性代谢，可用于肾衰病人
较小的组胺作用，，无明显痒感
适用于移植物抗宿主反应，烧伤，皮肤病度冷丁度冷丁不适用于术后病人
潜在的中枢合并症：吞咽困难，精神差，兴奋，惊厥（代谢产物非度冷丁蓄积产生的中枢刺激
半衰期长
合用苯巴比妥或其他药物，增加肝微粒体酶或肾功能不全时加重中枢刺激芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物包括芬太尼，SU-芬太尼，阿芬太尼
合成的阿片，很少的心血管副作用，较少的组胺释放
均需组织再分布
半衰期短（1.5-4小时）
持续静点或间断负荷
增加的ICP降低的MAP
胸肌僵硬（剂量相关，慢速或给予纳洛酮可减轻）
芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物三者药代动力学，强度不同
清除能力除早产儿外均一致（早产儿分布量增加，肾清除能力降低使血浆芬太尼的血浆清除率下降）
SU-F的作用为芬太尼的10倍，可引起心动过缓，心功能不全不用
阿芬太尼作用时间短，起效快，用于短时操作芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物一般静脉给药
口服，鼻腔给药可用于术前，术后镇痛
其他：经黏膜（OTFC），透皮给药可待因可待因治疗轻-中度疼痛
口服，静脉（组胺诱导的低血压）
儿童常用口服
0.5-1mg/kg结合10mg/kg的对乙酰 氨基酚达镇痛效果
呼吸抑制,延长的胃排空,恶心,呕吐便秘
浙公网安备 33021202002483