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骨科手术知情同意书
不是序的序
《手术术前知情同意书》一般由以下几个部分组成：
㈠术前诊断及手术必要性；
㈡麻醉意外；
㈢围手术期非手术部位意外，诸如过敏，心脑血管、肺肾以及血管的
意外，导尿管、伤口引流管的意外等等；
㈣围手术期手术部位的意外，如手术方案的临时改动，感染，骨折不
愈合，内植物的松动、断裂、翻修，脂肪栓塞等等。
㈤手术效果不佳。
㈥手术后遗症：如皮神经的损伤、髂骨取骨后的皮带捆扎困难、慢性
疼痛等。
㈦其他非手术因素，诸如内植物的自费等。
具体参看各类手术同意书的详细内容。
《手术术前知情同意书》在法律上并不是规避责任的证据，它只是院
方履行告知义务的一种证明。它是确定医疗事故的一个方面。但是并
不
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
示当《同意书》中的事故发生后，医院完全没有责任。事实上责
任的认定最后是由鉴定组来确定。
本文档内容均来自丁香园网站
（http://www.dxy.cn/bbs/post/view?bid=50&id=1599993&sty=0
&tpg=1&ppg=1&age=0#1599993）。(整理者：邓博)
01、脊柱手术术前知情同意书（一）：
1.麻醉意外。
2.损伤周围血管神经、硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫。
3.术中大出血。
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4.术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死。
5.术中骨折复位固定困难，位置不佳。
6.术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露。
7.术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折。
8.术后内置物的排异反应。
9.脂肪栓塞。
10.术后脑脊液漏。
11.术后患者症状不能缓解甚至加重。
12.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变。
13.其它难以预料的意外发生。
02、脊柱手术术前知情同意书(二)：
1.麻醉意外及心脑血管意外。
2.血管神经损伤。出血多，需输血，输血并发症。
3.术中损伤喉上神经导致进食呛咳，损伤喉返神经导致声音嘶哑。
4.术中损伤食道致食道漏。
5.硬膜损伤，脑脊液漏，致颅内感染，危及生命。
6.脊髓损伤、截瘫。
7.马尾损伤，大小便功能障碍。
8.内固定困难。根据术中情况改变手术方式。
9.术后伤口感染、深部感染、椎间隙感染。
10.术后症状改善不滿意、甚至加重或复发。
11.引流不通畅，出现血肿，可能需手术清除。
12.植骨不融合、假关节形成。
13.内固定松动、断裂,内植物所致的疼痛、不适感。对内固定材料
敏感或过敏。应力遮挡导致骨质疏松。
14.固定后相邻节段退变加速。
15.椎间盘术后，脊柱失稳。
16.手术皮肤瘢痕,疼痛。
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17.卧床并发症：褥疮、肺部感染、尿路感染、深静脉血栓、肺栓
塞等。
18.取骨区并发症如：疼痛、麻木等。
19.颈前路术后吞咽异物感。
20.内固定可能需二期取出。内固定物二期取出困难。
21.本次手术只解决此处情况，可能存在其他病变。
22.内固定材料可能自费。
23.其他并发症。如基础疾病加重。
03颈椎前路手术术前知情同意书（一）：
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼
吸停止。
2．术中可能损伤血管出现大出血、休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤脊髓以及神经根导致症状加重甚至完全
性瘫痪。
4．因意外损伤喉返神经，出现声音嘶哑；因意外损伤喉上神经，
出现饮水呛咳。
5．可能损伤食管，出现食管漏；可能损伤硬膜囊，出现脑脊液漏。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．术中、术后可能突发心、肺、肾等脏器功能衰竭，可能并发应
急性溃疡。
8．术后可能突发喉痉挛或切口出血致气管受压，导致窒息死亡。
9．术后可能出现切口出血、渗血致脊髓受压，导致患者瘫痪甚至
死亡。
10．术后切口感染或延迟愈合。
11．术后长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、血栓闭塞性脉管炎
等并发症。
12．由于脊髓受压病程较长、神经功能受损严重，导致脊髓已变
性（MRIT2加权像见脊髓异常高信号影），减压后症状及体征
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改善可能不明显，甚至因手术后脊髓水肿、再灌注损伤或其它
原因导致症状加重。
13．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、马尾、神经根粘连、受压而出
现脊髓功能的再损伤或马尾、神经根损伤症状。
14．术后植骨可能不愈合或延迟愈合，植骨块可能移位，压迫脊髓。
取骨处可能疼痛。
15．内固定物可能松动、脱落或断裂。
16．术后因颈椎内固定或植骨融合，致颈椎功能可能受限或部分丧
失，并可能出现颈肩部、项背部或胸腰部疼痛、畸形。
17．术后因颈椎其他节段有压迫，或颈椎管有狭窄，或术后复发，
需二次手术治疗。
18．内植物属自费范围。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，
导致病情加重。
04颈前路椎体次全切植骨内固定知情同意书（二）：
1.麻醉意外、呼吸心跳骤停。
2.术中不能耐受手术，损伤重要血管椎动脉致大出血、休克、死亡
或致大脑供血不足。
3.术中损伤喉上神经、喉返神经，致术后声音嘶哑、饮水呛咳等。
4.术中损伤颈前器官，可能至气管、食管瘘等。
5.术中损伤脊髓，神经根致四肢感觉、运动，大小便及性功能障碍；
损伤硬脊膜致术后脑脊液漏。
6.术中、术后致心脑血管意外，应激性溃疡或高血糖。
7.术中根据需要改变手术方式。
8.手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命。
9.术后症状无改善甚至加重、需呼吸机维持通气、呼吸衰竭、植物
人。
10.术后切口血肿压迫气管或喉头水肿致窒息。
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11.术后内固定松动、断裂、退出；植骨块脱落、植骨融合失败、可
能需二次手术。
12.术后长期卧床，发生肺部感染，尿路感染，褥疮，血栓性静脉炎，
深静脉血栓形成，结石形成。
13.术后切口感染，切口不愈，切口裂开;椎管内感染，椎间隙感染，
甚至颅内感染。
14.供骨区疼痛，感染。
15.术后仍截瘫，生活质量差。
16.术后相邻节段退变加速并引起相应的症状。
05脊柱肿瘤手术知情同意书：
（一）术中可能发生的问题及对策：
1．较少的单节肿瘤可望边缘切除、重建：巨大而广泛侵犯的肿瘤
只作次全切除：姑息手术只作减压处理。
2．损伤脊髓、马尾神经及神经根：高位、低位截瘫，前者或引起
心搏、呼吸停止。
3．邻近重要器官、组织损伤——请专科协助。
4．重建脊柱受诸多条件限制，不一定能达到预期效果，科出现侧
凸、后凸或固定位置不良等。
5．出血量很大致不可逆的失血性休克、肾衰、昏迷、植物人甚至
不治。
（二）术后可能发生的问题及对策：
1．大出血、血肿、休克——输血或再手术。
2．血胸、气胸、腹膜炎、尿瘘、肠瘘、声嘶、吞咽困难、喉头水
肿、窒息等——作相应处理。
3．原有截瘫者恢复缓慢，且不完全或不能恢复。
4．骨块压迫脊髓、脊髓缺血、脊髓血流再灌注，血肿压迫等发生
截瘫，存在生命危险，费用明显增加，需按医嘱转院康复。
5．成角畸形，植骨不愈合、假关节形成可出现疼痛、脊髓损害、
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瘫痪——条件许可才再手术。
6．内固定物松动、折断——加强外固定或改变进路手术固定。
7．肿瘤复发或远端转移——再手术机会少，化疗、放疗以缓解症
状。
8．切口感染或其他系统感染——对因处理。
（三）其他
06胸 12椎体压缩骨折、Tenor内固定知情同意书：
1.麻醉意外，由麻醉师交待；
2.术中有可能出血较多，及出血性休克可能；严重者可导致死亡；
3.术中分离、牵拉神经，损伤马尾及神经根，术后暂时性肢体无力、
麻木,排尿无力或二便及下肢功能障碍；极个别为永久性瘫痪。
4.术中椎间盘与神经根粘连，分离困难，硬膜分离时裂伤，因脑脊
液漏术后头痛并需平卧；
5.因神经损伤较严重，故手术后神经功能可能不恢复。
6.心脑血管意外；
7.本病人特殊情况：
术后并发症的处理方案
1.切口感染；椎间盘炎；椎管内感染－引流；抗生素等；
2.椎管内血肿－术后仰卧 4－6小时；术后神经根粘连－术后早期直
腿抬高训练等；
3.腰椎不稳等－平卧；腰背肌训练等；
4.本病人特殊情况：
术后病情交待效果估计
1.神经功能可能完全恢复、部分或不恢复；
2.恢复期可能有各种异常感觉，如麻木等；
3.因神经根水肿，术后一过性疼痛加重；
4.术后康复训练并防止外伤及复发；
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07腰椎后路手术术前知情同意书
（一）术中可能发生的问题及对策：
1．意外伤及椎前大血管导致失血性休克——改变体位血管修补或
人工之血管移植，抢救成功率偏低。
2．马尾、神经根损伤，钝挫伤可部分恢复，切断伤即使吻合效果
也不如人意。
3．不一定能保全小关节，甚至需全椎板切除。
4．复位困难，不追求复位，以恢复力线，重建稳定为目标。
5．减压范围扩大影响稳定性，临时决定加内固定或融合术——增
加费用和手术时间。
6．发现术前未知得病变，如畸形或不稳——商讨建立稳定手术。
7．内固定时椎板、椎弓根爆裂——扩大固定椎节或骨水泥填充。
8．内固定物、融合器不匹配，无法改用其他——术后加强和延长
外固定。
9．C-臂 X光机故障无法定位——术中摄片，手术时间延长。
（二）术后可能发生的问题及对策：
1．椎体内积血或积脓，引起马尾损害综合征——手术清除，康复
很慢或不能恢复。
2．马尾或神经根因牵拉、刺激、缺血水肿等原因造成短暂或永久
性损害，遗留残疾。
3．内固定物松脱、断裂、移位可压迫马尾神经和神经根，出现相
应问题——对因处理。
4．继发性椎管狭窄、神经根粘连，再手术效果不肯定——对症处
理。
5．不融合或融合后再度失稳——前路或侧后路融合术。
6．复位不理想、成角、移位、椎间隙变窄——部分需要再手术。
7．化脓性椎体炎、椎间盘炎、珠网膜下腔感染——加强抗菌药物
的使用，费用高，病程长，效果差，有的需手术并取出内植物。
8．原有病变再发或邻近椎节严重退变——对症处理，酌情手术。
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9．少数病人术后疗效差，原因不明——综合治疗。
10．内植物排异反应（很少发生）——少数需要取出内固植物。
（三）其他：
08腰椎间盘突出症手术术前知情同意书：
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，甚至死亡。
2．可能损伤邻近血管致出血性休克。
3．术中可能无法切除突出的椎间盘或其它致压物。
4．术中可能因病情需要而临时更改手术方案。
5．术中、术后生命体征异常波动。
6．术中或术后可能并发心、脑、肺、肾血管意外，或脏器功能衰竭。
7．因病程较长，神经根可能已变性或与周围组织粘连，致术后症状
不能完全缓解，甚或进一步加重致瘫痪，以至须二次手术治疗。
8．神经根或马尾受压较严重，神经功能已受损；手术刺激，可能导
致肢体感觉、运动障碍或肛门、膀胱括约肌功能障碍或性功能障
碍在术后暂时有所加重。
9．可能损伤硬膜囊致脑脊液漏。
10．腰椎连续性中断、完整性受损、稳定性降低。术后腰椎功能可能
受限，并可能出现腰背部疼痛、畸形。
11．术后因神经根水肿或大脑皮层疼痛兴奋灶未消除，导致症状
改善缓慢。
12．椎管内血肿可能压迫神经根或马尾导致症状加重，并须二次手术
治疗。
13．术后因硬膜囊后移、脊神经受牵拉而可能导致腰背部疼痛或双下
肢放射痛。
14．术后可能继发下腰椎不稳、腰椎滑脱或下腰痛。
15．术后可能并发椎间隙感染或椎管内感染，须对症治疗或手术治
疗。
16．术后其它节段椎间盘可能再突出，且可能需再次手术治疗。
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17．术后因须避免负重而应长时间卧床，故可能出现坠积性肺炎、褥
疮、血栓闭塞性脉管炎等并发症。
18．术后切口感染、渗血，并可能延迟愈合或不愈合。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，
导致病情加重。
20．若作内固定，内固定物可能松动、脱落或断裂。
09四肢骨折内固定手术术前知情同意书（一）
1.麻醉意外。
2损伤周围血管神经、术中大出血。
3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死。
4术中骨折复位固定困难，位置不佳。
5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露。
6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折。
7术后关节功能障，关节僵硬。
8术后内置物的排异反应。
9脂肪栓塞。
10异位骨化。
11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变。
12其它难以预料的意外发生。
10一般骨折内固定手术术前知情同意书（二）
1、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤；
2、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤；引起瘫痪，大小便障碍，
性功能障碍；骨折再移位，异物反应；
3、骨折复位达不到复位
标准
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；
4、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；
5、发生骨不愈合，骨的缺血性坏死；骨折；
6、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、
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脂肪栓塞；关节粘连、僵硬；
7、内固定物（钢板、螺丝钉、钢针）松动、断裂；
8、本人若不加强锻炼会引起功能障碍；
9、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次骨折
11四肢骨折内固定手术术前知情同意书（三）
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸
停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出
血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状
加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发
心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重
并发症。
5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可
能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；
术后可能需辅助外固定或牵引治疗。
6．术中可能根据情况改变手术方案。
7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、
坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而
可能需二次手术治疗。
8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织
感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓
炎。
9．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨
骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，
而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位
可能出现隐痛或不适感。
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10．创伤部位软组织损伤较重，可能并发缺血性肌挛缩或异位骨化症。
11．骨折碎裂较重，创伤累及关节，极可能并发创伤性关节炎、关节
僵直或缺血性骨坏死。
12．术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、
血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后骨折可能延迟愈合或不愈合。愈合后可能形成粗大的骨痂。
14．若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移
位。取骨处可能疼痛。
15．术后切口或创口部必有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或
疤痕疙瘩。
16．不恰当的锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱
落或断裂。
17．术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致
创伤部位再骨折。
18．内植物属自费范围。
19．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，
导致病情加重。
20．外固定支架骨针钉道可能继发感染，甚至继发固定骨骨髓炎，钉
道部可能出现疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织可能继发坏死。
12一般骨折手术术前知情同意书（四）：
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常。
2．术中软组织及骨折断端出血可能较多，或损伤盆腔脏器以及骨盆
周围血管。
3．术中坐骨神经、股神经、腰骶丛损伤可能，导致感觉、运动功能
障碍症状加重、术后大小便受影响。
4．术中、术后可能突发心、肝、肺、肾等脏器功能衰竭、脂肪栓塞
综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致骨盆畸形不
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能完全矫正，术后可能发现两侧肢体不等长，术后持续性疼痛等。
6．术后内因定松动，影响骨盆稳定性，需再次手术。
7．因损伤较重，术后切口出血，切口感染，切口不愈合。
8．术后因长期臣床，而致褥疮、术后功能恢复不理想等。
9.术后发生腰骶痛。
10.不恰当的功能锻炼或过早负（持）重导致内固定物松动、脱落或
断裂。
13四肢长管状骨切开复位、内固定术前知情同意书（五）：
1、手术需麻醉，有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能；
2、手术中若出现血较多，需输血，输血有输血各种并发症；
3、骨折周围解剖关系复杂，为暴露骨折端及进行骨折复位可以引起
重要神经损伤，损伤后肢体功能障碍，且神经恢复需要一段时间。
同样，有损伤重要血管可能，损伤后进行血管接吻，术后有发生
血管危象可能，一旦发生肢体可能坏死；
4、手术后伤口感染可能，严重感染引起化脓骨髓炎，一旦发生手术
效果差，甚至失败；
5、手术后，有骨折断延迟愈合，骨不愈合可能；
6、仍可遗留骨折后关节功能不良情况；
7、其它
14骨盆手术术前知情同意书：
1、麻醉意外(包括麻醉药物过敏，硬膜外出血，神经马尾损伤，感染，
低血压，休克，窒息，低氧血症等)。
2、心脑血管意外（包括心肌梗死，心率失常，心力衰竭，低血压休
克，脑梗塞，死亡等）。
3、术中失血过多，休克，死亡。
4、术中坐骨神经损伤出现术后下肢功能障碍。
5、髋臼骨折难以复位，或手术中无法整复。
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6、术后无意外情况下术后下肢疼痛，麻木，功能恢复不好，局部皮
肤感觉麻木。
7、术后感染，切口感染长期不愈合，泌尿系统感染和肺部感染。
8、术后卧床引起深静脉血栓或合并肺栓塞致死亡；褥疮形成等。
9、术后残留疼痛，双下肢不等长等畸形。
10、因为伤情很重，术后易发生股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等
需二次手术。
11、钢板断裂，发生钢板移位或损伤骨盆内的血管神经。
12、其他意外。
15骨折愈合后拆除内固定术术前知情同意书：
（一）术中可能发生的问题及对策：
1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理。
2．心、脑血管意外——有时来不及抢救。
3．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体。
4．损伤神经——即使修补效果也不好。
5．拆除内固定过程中造成新的骨折——重新内固定。
6．螺丝钉打滑或拧短无法拆除内固定。
（二）术后可能发生的问题及对策：
1．伤口感染、骨髓炎——对症处理。
2．切口边缘皮肤坏死要手术修复。
3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好。
4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体。
5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理。
6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理。
7．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理。
8．引流不通要重新置管。
9．原发症状没改善或加重——对症处理。
10．活动后引起新的骨折。
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11．骨化性肌炎可影响肢体功能——对症处理。
16断指再植术前知情同意书：
1、麻醉意外，心跳呼吸骤停，药物过敏性休克。
2、术中需要取其他部位静脉移植、术中血管损伤广泛，无条件再植。
3、术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合。
4、术后发生血管危象，需再次手术探查。
5、术后手指坏死，需要手术将其解脱。
6、术后刀口感染。
7、术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。
8、术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良。
9、术后骨折延迟愈合，不愈合。
10、止血带及尿管并发症出现。
11、其他难以预测的不良意外情况发生。
17手外伤清创术术前知情同意书：
1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤
停)可能；
2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；
3、重要的肌腱、神经。血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，
手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善；
4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，
可考虑二期修复
5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，
血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有肢体(或趾、指)
坏死可能；
6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解
7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期
未予以取出的，则二期手术取出
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8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充
18异体骨、关节、韧带移植术前知情同意书：
1．病情需要异体组织移植，由我院骨库供应，方便临床使用，只付
成本价。
2．捐体为轻壮年，生前健康，不必了解、寻究捐者资料。
3．一些传染病再潜伏期难以被检出，接受异体组织移植由潜在受感
染（如爱滋病、肝炎等）的可能（与输血通理）。
4．移植后由于没有血供，偶有排斥反应，再血管化，愈合的时间比
较长，少数可能不愈合。
5．少数因缺血或排斥出现移植物被吸收现象。
6．过早活动或负重由骨折的风险。
7．通过骨传导、骨诱导、再血管化愈合了的骨关节需要力学塑性和
结构重建，故内外固定时间明显延长。过早去除外固定或拆除内
固定，再骨折发生率较高。
8．一旦发生感染，异体组织的抵御能力较差，可能移植失败，需要
清除。
9．移植成功的骨组织的退化比自身邻近组织来得更早，故多数需与
自体组织混合移植。
19脉管炎下肢截肢手术同意书：
1、麻醉意外。
2、术中心脑意外、脑血栓及心肺血栓形成。
3、术后感染、切口迁延不愈。
4、术后血栓形成，需要再次截肢。
5、术后残端痛。
6、术后皮下出血、血肿。
7、术中大出血。
8、术中、术后难以预料并发症。
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16
20关节镜手术知情同意书：
1、麻醉意外，危及生命。
2、术中血管神经意外损伤，出现相应的症状、体征。
3、术中术后出现难以控制的大出血，导致失血性休克，危及生命。
4、术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、出现皮肤坏死、
骨髓炎等。
5、术后肢体功能恢复不满意，关节功能障，关节僵硬、异位骨化。
6、术后患者症状不能缓解甚至加重，继发创伤性或退行性骨关节炎。
7、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞，坠积性
肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃
疡等。
8、术后关节、肌腱粘连，运动功能恢复不良。
9、术中止血带及尿管并发症出现。
10、术中可能根据具体伤情改变手术方案。
11、术后伤病复发，再次手术。
12、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料
和防范的不良后果。
21关节置换手术术前知情同意书（一）
1.麻醉意外
2损伤周围血管神经、术中大出血
3术后感染、皮瓣坏死
4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合
5术后假体松动、断裂、脱落、外露
6术后关节不稳定，脱位
7术后关节功能障，关节僵硬
8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克
9脂肪栓塞
10异位骨化
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11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变
12假体置入困难，改变手术方式
13假体翻修
14其它难以预料的意外发生
15内置物属自费范围。
22关节置换术手术术前知情同意书（二）：
1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸
停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出
血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状
加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发
心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重
并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有
感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚
至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑
制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能
并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，可能出现大片皮下
瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、
窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，
行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
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11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏
死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥
疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的 X线征像，假体可能出现缓慢的松
动、下沉、磨损现象。若遭遇意外暴力可能导致假体断裂或股骨
（、胫腓骨）干骨折。
14．术后不恰当的体位或功能锻炼会导致人工关节脱位。
15．术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨
骼及皮肤局部形成组织粘连，可能导致肢体挛缩及神经、血管受
压，进而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，并且可能引
起患髋活动受限、隐痛或不适感。
16．手术效果可能不理想，症状无明显改善或症状改善后又复发。
17．术后切口可能延迟愈合或不愈合。切口愈合后必然有疤痕形成，
甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
18．术后须在医师指导下进行关节功能锻炼，特殊情况下可能需辅助
外固定或牵引治疗。
19．人工关节系进口器材，属自费范围支付。
20．其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，
导致病情加重。
23人工关节手术知情同意书（三）：
1.麻醉过程中出现呼吸、循环衰竭。心脑血管意外。
2.神经损伤：坐骨神经、股神经、闭孔神经损伤。
3.血管损伤。出血多，需输血，输血并发症。
4.血肿形成，脓肿形成。
5.感染，包括切口感染和关节感染。
6.术后局部疼痛不适，症状改善不满意甚至加重。
7.注射骨水泥有发生呼吸心跳骤停可能。骨水泥外漏造成压迫，骨
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水泥松动断裂，骨水泥不能吸收。
8.关节功能恢复不良，甚至比术前更差。出现脱位、半脱位，中心
性脱位。
9.双侧肢体不等长。
10.深静脉血栓形成、脂肪栓塞，致死性肺脑栓塞。
11.内固定松动、断裂,内置物所致的疼痛、不适感。对内固定材料
敏感或过敏。应力遮挡导致骨质疏松。
12.假体松动、下沉断裂。假体周围骨折。
13.异位骨化。
14.植入假体等材料可能自费。
15.关节翻修及翻修困难。
16.其他并发症，包括心肺基础疾病加重、消化道出血等，假体有一
定的寿限，有时需二次返修；术后可能并发致命性的急性肺栓塞。
17.内置物属自费范围。
24全髋置换术知情同意书（一）：
1.麻醉过程中出现意外（麻醉药过敏、心跳、呼吸停止）。
2.术中损伤重要血管或凿开股骨至大出血、引起休克，
3.术损伤重要神经（坐骨神经，股神经）引起下肢感觉，运动障碍。
4.术中、术后骨折（大粗隆、小粗隆，股骨干）。
5.术中粘固剂反应至低血压；术中复位困难，术后脱位和半脱位。
6.术中脂肪栓塞；术后双下肢不等长、下肢静脉血栓、髋或大腿疼痛。
7.术后假体松动和断裂、下沉、髋臼磨损；术后髋周异位骨化、骨溶
解；应力性骨折。复发性脱位，以至不得不行翻修。
8.术后感染（早期，晚期，深部，浅部)。严重时需取出假体髋关节
旷置。
9.术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病（如心脑血管疾
病）。
10.术后髋关节功能恢复欠佳。
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11.术中根据需要改变术式。
12.其它没法预见的意外。
13.内置物属自费范围。
25人工髋关节置换术知情同意书（二）：
（一）术中可能发生的问题及对策：
1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起
牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止。
2．损伤大血管致使肢体坏死。
3．损伤坐骨神经引起肢体麻木、不能活动。
4．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭。
5．骨水泥中毒或骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险。
6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定。
7．安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤。
（二）术后可能发生的问题及对策：
1．伤口感染、骨髓炎要拆除关节手术失败。
2．损伤大血管致使肢体坏死。
3．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动。
4．深静脉炎、脂肪栓塞。
5．引流不通，要重新置管。
6．麻醉、术中输血可引起相应的并发症。
7．肢体不等长、加体周围异位骨化可影响关节功能。
8．人工关节安装角度不理想，早期关节脱位要手法或手术复位。
9．远期关节松动、下沉引起髋部疼痛，关节功能障碍要重新手术。
10．假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术
固定。
11.内置物属自费范围。
26人工髋、膝关节置换术知情同意书：
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1、术中血管、周围神经损伤、术后渗血；
2、术中股骨干、髋臼骨折；
3、骨水泥产生毒性反应，危及生命；功能障碍；
4、脂肪颗粒引起肺栓塞、脑栓塞；
5、下肢深静脉血栓形成致肿胀、坏死；
6、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；
7、假体断裂、脱位、松动引起髋、膝关节疼痛；
8、人工关节周围异位骨化。
9.内置物属自费范围。
27全膝人工关节置换术知情同意书：
（一）术中可能发生的问题及对策：
1．麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制——对症处理。
2．损伤大血管，即使修补有时也挽救不了肢体。
3．损伤神经——即使修补效果也不好。
4．心、脑血管意外——有时来不及抢救。
5．脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭——对症处理。
6．安置关节过程引起骨折，有时要加用其他内固定。
（二）术后可能发生的问题及对策：
1．伤口感染、骨髓炎——对症处理。
2．切口边缘皮肤坏死要手术修复。
3．止血带可引起血管、神经损伤——即使修补效果也不好。
4．损伤大血管致使肢体坏死——即使修补有时也挽救不了肢体。
5．损伤神经致使肢体远端麻木、不能活动——对症处理。
6．深静脉炎、脂肪栓塞——溶栓、手术、介入等处理。
7．引流不通，要重新置管。
8．麻醉、术中输血可引起相应的并发症——对症处理。
9．肢体不等长、伤口感染、骨髓炎——对症处理或再手术。
10．关节功能不理想——对症处理。
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11．远期关节松动、脱位引起疼痛，关节功能障碍要重新手术。
12.内置物属自费范围。
28类风湿性关节炎膝关节表面置换术知情同意书：
1、麻醉意外，呼吸心跳骤停，危及生命；
2、术中损伤大血管（腘动脉），致大出血，危及生命；
3、术中损伤神经（坐骨神经），致下肢感觉、运动障碍；
4、术中根据具体情况决定手术方式；
5、术中、术后可能发生心脑血管意外、心肺功能衰竭，危及生命；
6、术后伤口感染，伤口愈合不良、化脓性关节炎及骨髓炎，假体外
露，需再次手术；
7、术后脂肪栓塞、应急性溃疡、泌尿系感染可能；
8、术中、术后假体周围骨折，人工关节脱位、不稳，假体松动、脱
落、塌陷、磨损；
9、术后人工膝关节疼痛、活动受限，关节强直，功能恢复不满意；
10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命；
11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显。
12、其它可能发生的意外。
13.内置物属自费范围。
29肱骨头粉碎骨折人工肱骨头置换术知情同意书：
1.麻醉意外，呼吸心跳、骤停，危及生命；
2.术中损伤大血管，致大出血、休克，死亡；
3.术中损伤腋神经，致肩关节运动感觉障碍；
4.术中根据具体情况决定具体手术方案；
5.术中假体安放过程中周围骨折（大、小结节、肱骨干骨折）；
6.术中术后出现心脑血管意外及其他重要脏器损伤，甚至危及生命；
7.术中术后深静脉血栓形成，肺栓塞，脂肪栓塞，呼吸窘迫综合
症，危及生命；
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8.术后切口感染或愈合不良，化脓性感染，骨髓炎，假体取出、二
次手术；
9.术后患肢活动受限；
10.术后肩关节疼痛、活动受限，功能障碍；
11.术后假体松动、断裂、异位骨化，肩关节脱位，手术失败，假体
取出；
12.其他难以预料的意外情况。
13.内置物属自费范围。
30骨肿瘤术后知情同意书：
1、术后需麻醉，有发生麻醉意外(心跳、呼吸骤停等)可能；
2、肿瘤侵犯范围大，术中分离时可能损伤导致大出血，有可能损伤
神经而导致术后运动或感觉障碍，也有可能切除；
3、因肿瘤侵犯或手术中无法保留重要血管、神经，需变更手术方案，
改行截肢手术；
4、术中或术后如需输血，有发生输血各种并发症的可能；
5、手术后有可能发生切口或深部感染，如感染不能控制，需截肢；
6、作灭活骨固定的内固定钢板，髓内钉有发生断裂的可能；
7、灭活骨断端愈合时间长，关节重建后不稳定或脱位，患肢功能可
能不满意；
8、术后患肢局部可能肿瘤复发，需再次手术；
9、恶性骨肿瘤易发生转移，如发生肺转移，预后差，最后因全身衰
竭而死亡；
31某医院骨关节外科手术方式及风险知情同意书
住院号/门诊号：
患者姓名性别年龄科室床号
一、病情、诊断和检查方案
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本人因等不适症状入该医院治疗。入院后，经治医师对我的病史进行
了详细询问，对我的身体进行了全面的检查，并做了必要的辅助检查
，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。经治医师告诉我
，目前对我的病症考虑如下诊断:。
对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方案向我作了介绍，结合
我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的手术治疗方
案。
二、拟施手术方案可能发生的并发症
在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方
法和术中、术后可能出现的并发症及其他风险都已经向我做了交待，
本人对医师告知的内容已经清楚并理解，我知道手术治疗是一种创伤
性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的
意外情况和并发症包括但不限于：
1．麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）。
2．术中出现血栓栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷、呼吸功能障碍，甚至危
及生命。
3．术中出现重要血管损伤，导致出血性休克，或引起肢体坏死而导
致截肢。术中出现神经损伤，引起不同程度的患肢感觉及运动功能
障碍。
4．术中出现骨折，需要进行额外的内固定，导致畸形愈合或需要改
换成其他类型的人式假体置换。
5．术中出现重要肌腱或韧带损伤，需要进行固定而延长了康复时间，
或术后出现关节不稳定，需要再次手术。
6．术后出现血栓栓塞或脂肪栓塞，出现昏迷、呼吸功能障碍，甚至
危及生命。
7．术后出现上消化道溃疡。
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8．术后出现心肌梗死、心衰或死亡。
9．术后出现血肿、皮肤坏死或软组织坏死，导致切口延迟愈合。
10．术后出现对人工假体过敏或排斥假体，需要将假体取出。
11．术后出现早期或晚期感染，需要再次手术取出假体。
12．术后出现下肢深静脉血栓形成，导致康复期延长或出现其他器官
的栓塞，甚至危及生命。
13．术后出现关节不稳定或关节脱位，需要进行翻修手术。
14．术后出现肢体不等长。
15．术后出现异位骨化，影响关节的功能或需要手术切除。
16．术后假体断裂或聚乙烯衬出现磨损或碎裂，需要进行翻修手术。
17．术后假体松动，需要进行翻修手术。
除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患
者及家属特别注意的其他事项，如：。
医师向我交待的手术风险包括以下项目：（填写以上列出的已经向
患者交待的并发症编号）。这些并发症可以导致本人身体器官严重功
能障碍，甚至留下终身残疾，严重的还可能危及生命。
三、术中紧急情况处置授权
本人明白除了医生告知的危险以外，还有医疗操作或手术均有可能出
现的其它危险，并且在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我
授权医师，在遇到预料之外的情况时，从考虑本人利益角度出发，按
照医学常规予以处置，尤其是发生紧急、危险情况时，本人同意，
不同意授权医师可以即时外置。
四、授权特定医师实施检查
我允许有该手术技术资格、经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖
的助手为我实施上述手术方案。
该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我告知时填写，我同意使
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用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容。
五、免责同意
上述问题一旦发生，本人理解这是医学上难以避免的并发症，相信医
护人员将竭尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医
生治疗，按规定缴纳一切费用。由该手术引发的上述情况，本人放弃
通过行政、司法等途径来主张权利。
最后本人明确表示□同意，□不同意做此检查。
患者签名（实施保护性医疗措施或者患者无法履行知情同意权时，可
以空缺，但医师应注明）：
年月日
患者家属（配偶/法定监护人/委托代理人/同意对该患者进行手术的
其他直系亲属）：
年月日
（需附有效证件号码、身份关系证明材料、授权文件）
告知医师签名：
年月日
32参照国外的案例，你必须告诉病人：
1、医生的职责态度，告诉病人我们不是推卸责任，而是沟通理解，
明确医生的救死扶伤的理念和决心，要明白地传递一个信息：我
们是认真的，严谨的。
2、正常的解剖结构：做好图示
3、病理的解剖结构：做好图示
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4、可以提供的手术方式选择：这是病人的权利，你必须有原则地接
受它（不可以违反医学原则），病人的利益第一。
5、手术的方法：告诉这次手术的大致情况，最好有图示
6、手术中并发症：这是这是客观存在的，实事求是
7、手术后并发症：这是这是客观存在的，实事求是
8、手术期待的结果
9、再次确认患者目前的状况：一般是选择，如伴随的疾病，感染，
过敏，是否接受输血，等等
最好印刷成固定格式，如果印刷，这些内容将超过 4页 A4纸张。
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