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关节外科
2009-02-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《大病例模板doc》,可适用于自然科学领域

通用病例模板(第二版)主诉:现病史:……发病以来精神、食欲、睡眠尚佳二便如常体重无明显改变。既往史:某时间因某症状就诊某医院诊断为“某病”经过某治疗效果如何有无主要并发症(主要的一两个)否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。无食物药物过敏史。无外伤、手术及输血史。预防接种史不详。系统回顾:头颅五官:无视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出血牙痛牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统:无慢性咳嗽咽痛咳痰咯血呼吸困难胸痛。循环系统:无心悸活动后气促心前区痛下肢水肿腹水头晕头痛晕厥血压增高史。消化系统:无食欲减退反酸嗳气恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血黑便便血黄疸。泌尿生殖系统:无腹痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多浮肿阴部瘙痒阴部溃烂。造血系统:无乏力发晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛。内分泌与代谢系统:无食欲亢进食欲减退烦热多汗畏寒多饮多尿双手寒颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经。肌肉与骨关节系统:无游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩。神经系统:无头晕头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常。个人史:出生并居住于原籍生活条件一般文化程度XX从事XX职业有(无)烟酒嗜好否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史否认性病及冶游史。(小儿)个人史:出生史:系GXPX足月顺产于XX医院新法接生出生体重XKg出生后马上哭否认产伤、新生儿窒息等病史。喂养史:母乳喂养X个月开始添加辅食X个月断奶现普食无偏食及异食癖。生长发育史:X个月抬头X个月会坐X个月出第一颗牙X岁会走X岁会说话身高体重发育正常。现成绩尚佳语言流利。预防接种史:按时接种乙肝、卡介苗、脊髓灰质炎、百白破、麻疹及乙脑等疫苗无不良反应。行经天数天月经史:初潮年龄LMPXXXX年X月X日(或绝经年龄)。经量一般无痛经史白带量不多无异月经周期天味GXPX足早流存。婚育史:X岁结婚爱人现年X岁关系和睦育有X子母子体健。家族史:父母已故死因不详有X兄X妹均体健。否认相同疾病及结核、心脏病等病史。体格检查T:P:R:BP(小儿W):一般状况:发育正常营养良好无病容自主体位步态正常神志清楚查体合作。皮肤粘膜:色泽、温度、湿度及弹性正常无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结:耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部:头形正常头发色黑有光泽分布均匀头部无疤痕。眼:眼脸无水肿脸结合膜未见出血点巩膜无黄染角膜透明瞳孔等大等圆直径~mm对光反射、集合反射存在。耳:听力佳耳廓正常外耳无分泌物乳突无压痛。鼻:外形正常通畅中隔无弯曲无流涕鼻窦区无压痛。口腔:口唇红润粘膜无溃疡(无koplik斑)舌红苔白伸舌居中牙列整齐牙龈无红肿流脓咽无红肿双侧扁桃体无肿大发音正常。颈部:无抵抗颈静脉无怒张颈动脉搏动正常肝颈静脉回流征阴性气管居中甲状腺无肿大。胸部:胸廓对称无畸形(女)胸式呼吸为主乳房正常对称无硬节。(男)无男乳女化。呼吸节律规整。肺脏:视诊:呼吸运动两侧相等肋间隙正常。触诊:两侧呼吸动度均等两侧语震无明显差别无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间肩胛下角线第X肋间左侧肩胛线第X肋间移动度约X(~)cm。听诊:呼吸规整呼吸正常无异常呼吸音无干湿性啰音语音传导传导正常无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内(外)X(~)cm搏动范围直径约X(~)cm。触诊:心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动心尖搏动同上。叩诊:心脏相对浊音界如下右侧(cm)肋间左侧(cm)~Ⅱ~~Ⅲ~~Ⅳ~Ⅴ~左锁骨中线距前正中线~cm心界不大。听诊:心率XX次分心律齐无额外心音A>P(P>A),各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。桡动脉:脉率X次分搏动有力节律整齐无奇脉或脉搏短绌、水冲脉血管壁弹性正常。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。腹部:视诊:腹对称无膨胀(男)腹式呼吸为主腹壁静脉无怒张无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊:腹部柔软无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤肝、脾和肾未触及Murphy征阴性。叩诊:无移动性浊音轻度鼓音肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间双肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常X次分。无血管杂音。肛门直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮直肠指检括约肌紧张度正常未触及肿物无狭窄及压痛。外生殖器:阴毛分布正常外阴发育正常。脊柱四肢:脊柱弯度正常无畸形活动度正常无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折运动正常无红肿及压痛关节活动不受限。神经反射:腹壁反射存在肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。专科情况实验室检查及其他检查摘要患者XXX男X岁职业。以“”为主诉入院。简要现病史两三行。既往患“”XX时间在某院予某处理效果如何。个人史、家族史无特殊。体检:生命征平稳胸廓无畸形肺部检查未见异常心律齐心界不大心各瓣膜区无杂音。腹平软未触及肿物其他未见异常。专科情况:主要写阳性体征。辅助检查:写有诊断意义项目。初步诊断:、XX诊断依据:、流行病学资料:(可略)、症状:(主诉)、既往史:(导致其他诊断的病史)、体检:、辅助检查:根据以上资料(可选用:诊断明确、可诊断、可考虑)XX病。可同时写多个诊断鉴别诊断:、XX病:因(临床表现、辅助检查)易与XX诊断相混淆故需鉴别。但该患者无该病所特有的(临床表现、辅助检查)或虽有但不明显故(可选用:可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之)。、同上(一两个即可)诊疗计划:、饮食X科护理常规、X级护理。、完善XX检查以确定诊断、相关治疗。(术前准备、内外科治疗等)PAGE第页学一楼制作小组倾情打造鸣谢:省立黄瓜、六木三撇、七禾页

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