外科补液常见失误及其防治

费用, 但就是迟迟不去交费, 需经多次催费后, 方可交纳住院费 用。 2　护方原因 2. 1　催费缺乏解释　在催交费用时, 仅口头告知或将书面通 知交与患者及家属, 缺乏必要的讲解, 导致患者及家属不理解 而不交费。如: 没有为患者讲清楚预交费用是多少、做的哪些检 查费用较大、使用的哪种药物价格较高、现已用去费用多少、余 额还有多少、目前还有什么项目需要记费、这些项目对患者诊 断和愈后的影响等等。 2. 2　催费方式不当　缺乏针对个体的催费技巧, 不注意当时 患者的心理、家属的情绪及周围的环境, 像履行公事一样, 进入 病室直接催费, 使个别本身就担心住院花费多的老年患者, 因 不愿给子女增加经济负担而拒绝治疗; 或导致因朋友、同事、领 导正在看望的患者高声斥责, 因为患者认为你暴露了他的隐 私, 使他当着众人失去了面子, 又或导致情绪正在激动的家属 瞬时发火。 2. 3　对患者存在的疑问解释不耐心　一日清单尽管项目明 确, 单价、数量、总金额标志清楚, 但对于首次入院或文化水平 低的患者及家属来说, 仍会对其中的有些项目看不懂、不明白, 特别是一些退费的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。当提出疑问时, 护士因工作繁忙, 只给 予简单的回答, 缺乏耐心、细致的解释。 2. 4　缺乏理解与忍让　患者及家属由于缺乏医学知识, 不懂 得疾病的发生、发展及演变过程, 往往对治疗存在高期望值, 在 经医治后如病情逐渐加重, 并且花去了大量的费用, 心中存有 怨气, 情绪变得急躁, 因而对催费护士会出现态度蛮横、话语难 听。护士难于理解, 认为住院交费是天经地义的事, 所交费用是 患者医治疾病所用, 故而对患者及家属不能以良好的态度对 待。 3　对策 记费、催费人员要固定。人员固定能使护士对住院患者的 费用做到心中有数, 对患者家属的经济、思想情况了解透彻, 能 有的放矢的解释。故应选用工作认真、服务热情、修养及自律性 较高等综合素质好的护士担任该项工作, 每日由该护士发放一 日清单, 并负责详细向患者及家属解释费用明细, 对存在疑问 予以及时核实, 同时向患者及家属讲解按时交费的必要性及对 治疗的影响, 让患者及家属不仅知其然, 而且知其所以然。 对经济确实困难的患者, 在催费的同时, 注意给予同情和 安慰。在通知患者欠费时, 语言表达要清楚, 态度要温和并将诊 疗计划告知患者, 将患者的经济承受能力及心理状态及时反馈 给医生[3 ]。讲明医院收费 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 , 取得患者理解, 根据具体情况暂 缓收费或尽力帮助、想方设法筹措费用, 必要时给予可能的捐 赠 (如组织科室人员爱心捐献等)。尽力得到患者及家属的配 合, 达到行之有效的催费效果。 催费护士要及时与患者及家属进行针对性沟通, 使其了解 各种检查和治疗的必要性, 赢得患者及家属的信任和理解, 使 其主动乐意交费。在实施治疗护理时, 根据患者的经济状况选 择最佳治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 , 及时与患者沟通住院费用。 对首次住院、极少数文化水平低、不懂医疗收费清单的患 者及家属, 主动介绍各项收费内容, 针对提出疑问耐心解答, 语 言和蔼, 态度热情。绝对不能因工作忙或其他原因而出现态度 冷淡、解释简单或表现出不耐烦等。 注重语言沟通技巧。从护理人员职业道德出发, 时刻本着 以人为本、全心全意为患者服务的宗旨, 理解、尊重患者及家 属, 体谅他们的心理、经济压力, 对他们有时出现的失礼语言和 态度, 进行换位思考, 本着职业道德和要求, 给予理解、忍让, 做 到宽容大度。在催缴费用的过程中,“您好”问候在先, 注意根据 患者及家属的性别、年龄、文化程度、社会地位、心理、环境等, 选择适合个体的催费方式, 可以口头、也可书面通知, 亦可回避 患者, 与家属中主要人员沟通, 以达到最佳的催费效果。 【参考文献】 [ 1 ]　易红. 护理纠纷原因分析及防范措施[J ]. 现代护理, 2004, 19 (2) : 184. [ 2 ]　李燕芬, 吕东苗, 魏蕤荭. 2 种催交住院费用方式的对比分析[J ]. 中国实用护理杂志, 2004, 20 (11) : 60. [ 3 ]　韦雪红. 外科病房实施“一日清单”制度的做法与效果[J ]. 中国实 用护理杂志, 2004, 20 (8) : 68. 收稿日期: 2005205212; 修回日期: 2005206218　　责任编辑: 魏建 外科补液常见失误及其防范 周国志 作者单位: 重庆市酉阳县卫校　409800 【主题词】　输液疗法; 治疗失误; 医疗差错 ö 预防和控制 【中图分类号】　R 457. 1　　　　　【文献标识码】　C　　　　　【文章编号】　100926647 (2005) 1021982203 1　外科补液常见失误及防范 1. 1　不判断脱水的性质而盲目输液　外科医生对于休克往往 要比脱水重视得多, 殊不知大多数休克是由体液丢失细胞外液 容量减少所致。由于丢失的体液中所含电解质多寡的不同, 脱 水有等渗、低渗和高渗之分, 其中, 等渗和低渗脱水最为多见。 如果休克是由于脱水所致, 用大量而迅速的静脉输液以尽 快补足血容量, 是治疗抗休克的主要措施。即使没有休克, 亦应 尽快纠正脱水以改善病情, 防止并发症的发生, 在制定治疗措 施时, 外科医生应根据病史、症状、体征和化验检查判断脱水的 性质, 再以此选用适宜的液体输入[1 ]。脱水的性质区别见表 1。 不判断脱水性质, 盲目大量输液, 可能导致不良后果。 —2891— 中国误诊学杂志 2005 年 8 月第 5 卷第 10 期　Ch inese Journal of M isdiagno stics, A ugust 2005, V o l 5 N o. 10 表 1　脱水性质区别 脱水性质 外液量 内液量 等渗脱水 减少 正常 低渗脱水 减少 增加 高渗脱水 减少 减少 　　从表 1 可以看出, 外液量减少是三种脱水共有的特点, 但 在数量上又有所区别, 低渗脱水的细胞外液量减少最多, 等渗 脱水次之, 高渗脱水的外液量减少不多。外液减少即血浆和组 织液的减少, 前者表现为血压下降和休克, 后者表现为皮肤充 实度降低和皮肤弹性减退。眼眶凹陷, 婴儿前囟凹陷是组织液 减少的表现。细胞内液量增加, 是低渗脱水特点, 细胞水肿, 颅 内压增高, 因而神经症状明显, 表现为淡漠、疲倦、嗜睡、头痛、 恶心、呕吐、意识障碍、视力模糊、昏迷、抽风等。内液量的减少, 是高渗脱水的特点; 也可引起脑细胞损害, 产生神经系统症状, 表现为幻觉、谵妄、狂躁等, 并有极度口渴。上述情况应先判断 脱水性质再行补液。 1. 2　重度低渗脱水与水中毒的认识错误　其症状与体征极为 相似, 临床易出现误诊。脱水与水中毒的鉴别见表 2。 表 2　脱水与水中毒的鉴别 表现及实验检查 低渗性脱水 水中毒 症状和体征 　休克 有 无 　神经症状 昏睡、昏迷 嗜睡或昏迷 　口渴 不显 不渴, 唾液、泪液增多 　皮肤黏膜 湿冷 苍白湿冷 　皮下静脉充盈度 很差 充盈 　细胞外液变化 减少 增加 实验检查 　血钠 < 135 mmo lö L(重度< 120 mmo lö L ) < 110 mmo lö L 　尿中H + 极少或无 减少 　血浓缩 明显 无 　　从表 1 可以看出, 两者均表现出神经精神方面的症状, 低 渗性脱水表现已为人们所熟悉, 而水中毒的临床表现确不容易 引起重视, 甚至误诊 (笔者曾统计 5 例水中毒患者误诊为有精 神病)。水中毒的表现可分为急慢两类: 急性水中毒起病急骤。 水过多引起脑细胞肿胀致颅内压增高, 出现一系列神经、精神 症状, 如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向力失常、谵妄, 甚至昏 迷。慢性水中毒的症状往往被原发疾病所掩盖, 常有不明原因 的恶心、呕吐、嗜睡等。有时唾液、泪液增多[2 ]。患者就诊时常有 无意识随地唾液表现, 故常误诊为精神障碍。诊断有困难时, 应 先测血清钠以此鉴别。 1. 3　低渗脱水与水中毒在治疗原则上的失误　 (1) 治疗原则 上的失误: 低渗脱与水中毒治疗上有着本质的区别; 前者既是 脱水, 可酌情补液, 重点是调节水盐平衡。水中毒则应限水、脱 水、利尿、调节水盐平衡。二者在补钠问题上, 可根据血钠测定 值按公式计算: 需补钠量 (g ) = [ 142 (mmo l) - 血钠测得值 (mmo l)×体重 (kg) ×0. 6 (女性 0. 5) ]÷17 (17 mmo l= 1 g 钠 盐)。在调节渗透压平衡问题上, 应根据临床症状及血清钠检测 结果, 重在补钠并酌情补水。水中毒者应予脱水, 20% 甘露醇 200 m l 快速静滴; (2)选择液体种类上的失误: 纠正低渗性脱水 或水中毒时, 往往需要用大量等张含钠液。在生理盐水中,N a+ 和C l- 的浓度都是 154 mmo lö L , 而正常血浆中N a+ 和C l- 的浓 度分别为 142 mmo lö L 和 104 mmo lö L。生理盐水中的C l- 浓度 比血浆多 1 ö 3。血浆中C l- 浓度过高, 有抑制HCO 3- 的能力, 可 导致高氯性酸中毒, 所以, 生理盐水并不符合要求。临床上多主 张使用平衡溶液 (乳酸林格液) , 作为纠正脱水时使用的等渗含 钠液, 平衡液可使 CO 2CP 上升, 无须单独考虑用碱性溶液纠正 酸中毒或用钾量多少问题, 使输液方案尽量简化。只要休克、酸 中毒、低钾血症得到纠正, 酸碱平衡的紊乱也能自行纠正。 1. 4　在缺钾问题上的错误认识　缺钾是临床外科中常常遇到 的问题。由于在钾的摄入量不足时, 肾钾的排出增多 (每日约为 40～ 60 mmo lö L ) , 如患者不能进食, 或在输液时未予补充, 缺钾 即可发生。以下问题易失误: (1)误认为生化结果正常即表明不 缺钾: 一般认为< 3. 5 mmo lö L 即为低血钾, 这是一种错误的认 识, 因血钾的浓度常常不能反映体内含钾的变化。①在饥饿状 态或严重创伤和感染情况下, 钾即被释出细胞外, 使血钾增高; ②在酸中毒时, 细胞外液的 H + 与细胞内液的 K+ 交换, 使细胞 外液的 K+ 增高; ③在酸中毒时, 肾小管上皮细胞排出 H + 的作 用加强, 排 K+ 作用减弱, 使血钾进一步增高; ④休克、脱水、肾 功能衰竭而出现少尿或无尿时, 排 K+ 的主要途径即被阻断, 钾 无从排出。由此可见, 在体内缺钾的情况下血钾却可以增高, 甚 至可达到危及生命的程度 (> 6 mmo lö L )。血钾浓度同全身含钾 关系是: 检测血钾低者表明全身缺钾, 而全身表现缺钾, 血钾检 测不一定低, 血钾高者, 全身含钾量多伴不高。但 K+ 代谢紊乱 所引起的临床症状, 主要受血钾浓度的影响。其突出表现为肌 无力、腱反射减弱、口苦、厌食、恶心、呕吐、腹胀、心脏受累、心 电图改变 T 波低平或倒置, 上述表现可因人而异; (2) 没有掌握 好补钾的时机和方法: ①休克、无尿和严重酸中毒尚未纠正时 血钾常常很高, 故这时切忌补钾, 相反, 要严密注意有无危险的 高血钾症; ②休克及酸中毒得到矫正, 并开始有尿后, 血钾即迅 速下降, 此时即须补钾; ③纠正代谢性酸中毒时, 在输完碱性溶 液后, 常须再输入K+ (约 60 mmo l) , 以防血钾突然降低; ④即使 体内严重缺钾, 每日钾的补充量最多也不能超过 100 mmo l (相 当于 10% 氯化钾 60 m l) , 否则可能引起危险的高钾血症。氯化 钾一般用量是: 成人每日不超过 5 g, 小儿 0. 1～ 0. 3 g ö kg。可参 考血清钾降低程度, 每天补钾 40～ 80 mmo l, 以每克氯化钾相当 于 13. 4 mmo l 钾计算, 也可按公式计算: 氯化钾 (g) = [5 (mmo l) - 血钾测得值 (mmo l) ×体重 (kg) ×0. 6 (女 0. 5) ]÷13. 4, 约每 天补钾 3～ 6 g; ⑤缺钾的量很难估计, 故补钾时一般只补到血 钾浓度恢复正常或到患者已能由口进食为止。口服氯化钾, 易 引起呕吐或腹泻, 反而使缺钾加重; ⑥静脉输入钾盐时切忌过 浓过速。浓度不应超过 40 mmo lö L , 即氯化钾 3 g ö 1 000 m l, 速 度不少于 5 h (即每小时不超过 200 m l)。 2　讨论 脱水是外科常见的疾病, 补液则是治疗过程中的重要措 施。由于外科补液的量大、种类多、牵涉面广等特点所决定, 如 因脱水性质不明确, 输入过多的水将会导致水的代谢紊乱, 甚 至水中毒; 输入过多的钠则会加重心脑肾的负担; 不明确钾盐 的代谢紊乱情况, 便可导致治疗上的重大失误, 使病情复杂化 或因此而危及生命。为了提高诊断及治疗水平, 减少误诊误治 —3891—中国误诊学杂志 2005 年 8 月第 5 卷第 10 期　Ch inese Journal of M isdiagno stics, A ugust 2005, V o l 5 N o. 10 率, 防范医疗事故的发生, 须注意以下问题: ①脱水患者须先根 据发病原因、症状与体征、生化结果作出定性诊断; ②对于肾功 不全的患者避免输入大量不含钠的低渗溶液, 以防发生水中 毒; ③在调节水盐平衡上避免使用高渗的生理盐水以致发生高 氯血症和加重心肺负担; ④在补钾问题上须严格按“四不宜”原 则进行。加强责任心, 严防医疗事故的发生。 【参考文献】 [ 1 ]　孙宗鲁. 临床外科的常见失误及其防范[M ]. 北京: 北京大学出版 社, 1989. 8212. [ 2 ]　吴在德. 外科学[M ]. 第 5 版. 北京: 人民卫生出版社, 2002. 23224. 收稿日期: 2005205211; 修回日期: 2005206204　　责任编辑: 魏建 输尿管镜下碎石术治疗输尿管结石 4 例医疗纠纷的分析 王风, 梅红兵, 常江平, 曾少明 作者单位: 作者单位: 广东省深圳市第二人民医院泌尿外科　518035 【主题词】　输尿管结石 ö 诊断; 碎石术; 医疗纠纷 【中图分类号】　R 693. 4　　　　　【文献标识码】　C　　　　　【文章编号】　100926647 (2005) 1021984202 　　输尿管镜下气压弹道碎石术 (简称碎石术) 为微创手术, 但 若发生严重并发症则处理棘手, 可能导致灾难性后果, 引发难 以解决的医疗纠纷。本文报告用碎石术治疗输尿管结石出现的 4 例并发症引发的医疗纠纷, 并对相关问题讨论如下。 1　病例报告 例 1: 女, 63 岁。以双侧输尿管多发性结石、尿闭 24 h 入院。 血 清 C r 342. 3 nmo lö L , BUN 11. 2 mo lö L。硬外麻醉, 用 W o lfF8～ 9. 8硬质输尿管长镜实施双侧碎石术。右侧施术顺利。左 侧输尿管结石多发、大、坚硬并被肉芽包裹, 进退输尿管镜时阻 力很大, 操作困难, 时间长。术中患者感到左侧腹胀, 考虑输尿 管穿孔, 终止手术, 退出镜子后见其上套有约 8 cm 长输尿管, 输尿管袖套状撕脱。急诊探查术, 见结石下方的输尿管长段缺 损。实施回肠输尿管替代术。术后 0. 5 a 复查B 超、IV P 和 ECT , 左肾中度积水、左肾功能中度受损。 例 2: 男, 52 岁。左侧输尿管上段结石伴中度肾积水。硬外 麻醉下用W o lfF8～ 9. 8硬质输尿管长镜实施碎石术。结石硬, 碎石 时间较长, 碎石后结石周围输尿管壁变薄, 术后留置双 J 管。术 后第 1 天出现左腹胀痛, t 38. 4℃,B 超示术侧上段输尿管周围 有积液。急诊手术探查, 见双 J 管上段潜行在输尿管黏膜下, 输 尿管穿孔, 在穿孔上方切开输尿管, 放置双 J 管。1 个月以后拔 出双 J 管。因无腰痛等不适症状, 患者未按医嘱及时复查。术后 6 个月检查发现左肾及上段输尿管积水, ECT 报告: 左肾 GFR 5. 2 m lö L , 右肾 50. 6 m lö L。左肾功能丧失。患者拒绝左肾切除 术。 例 3: 女, 28 岁。左侧输尿管上段结石伴中度肾积水, t 37. 9℃, ECT 提 示 左 肾 功 能 轻 度 受 损。硬 外 麻 醉 下 用 W o lfF8～ 9. 8硬质输尿管长镜实施碎石术, 术中肾盂有许多脓性 絮状物, 考虑有肾盂感染, 术中留置双 J 管。术后 15 d 拔双 J 管。拔管后 t 37. 3～ 37. 7℃, 左侧轻度腰痛, 患者未及时就诊。2 个月后手术探查发现左肾积脓, 上段输尿管完全闭死不通, 予 以左肾切除术。术后恢复顺利。 例 4: 男, 48 岁。因右侧输尿管结石实施输尿管镜下碎石术 并留置双 J 管。医生口头告知术后 2 周来院取双 J 管, 但患者未 按时复诊。出院后 8 个月做B 超意外发现右肾内有双 J 管, KUB 示双 J 管二端被尿盐沉着壳化增粗。从膀胱拔双 J 管因阻 力大失败, 改用经皮肾穿刺造瘘将双 J 管取出。 以上 4 例医疗纠纷通过协商, 给予经济补偿解决。 2　讨论 本组例 1 为双侧输尿管多发性结石并发急性肾功能衰竭 用碎石术治疗引起左侧输尿管袖套状撕脱, 急诊实施左侧回肠 输尿管替代术。患方提出以下质疑, 为何不用体外冲击波碎石 术 (ESWL ) 或输尿管切开取石术, 实施高风险的碎石术为治疗 手段选择不当; 输尿管袖套状撕脱是医方操作不当所致; 回肠 输尿管术可能造成反复发作的尿路感染和高氯性代谢性酸中 毒, 据此要求医疗赔偿。ESWL 不能很快解除双侧输尿管梗阻, 在并发急性肾衰的紧急情况下用此法是不合适的; 输尿管切开 取石术需二侧同时手术, 创伤大且一个平面的手术切口难以解 决不同平面的多个输尿管结石; 碎石术可以同时处理双侧不同 平面的多个结石, 留置双 J 管能充分引流尿液, 可靠地解除梗 阻, 故在此紧急情况下碎石术是可供选择的最佳治疗方案。回 肠输尿管替代术和其可能引发的并发症是输尿管撕脱的必然 结果。此纠纷的焦点应为输尿管袖套状撕脱是手术并发症还是 操作不当所致。如果简单的以手术并发症推卸医方的全部责任 或以手术操作不当将责任完全归为医方都是使复杂的问题片 面的简单化, 有失客观性。输尿管结石较大而坚硬, 并被肉芽组 织包裹, 输尿管腔径相对狭窄使进退输尿管镜阻力较大等因素 给手术造成很大难度, 长时间的操作使输尿管壁水肿加大了进 退镜子的阻力, 长时间的碎石对结石周围输尿管壁必然有较重 的机械损伤, 高阻力下退镜的强力牵拉致使受损的输尿管壁, 造成输尿管袖套状撕脱; 问题的另一面, 如果术者在术中发现 上述因素使操作困难, 适时的结束输尿管镜下碎石术, 改施输 尿管切开取石术并留置双 J 管或许能避免输尿管撕脱。可见事 件的发生既有疾病因素也有术者本身因素。碎石术的微创性是 相对于开放术的解剖入路而言, 其对输尿管壁的钝性机械性损 伤有时可能比开放术刀切的线性损伤大的多。碎石时结石震动 对输尿管壁的摩擦, 碎石杆对结石周围输尿管壁的冲击, 钳夹 取石的机械操作, 进退输尿管镜对输尿管的牵拉, 输尿管扭曲 时强行进镜, 冲洗液高压灌注, 不熟练的粗暴操作等均会对输 尿管壁造成不同程度的钝性损伤, 当操作时间长时更是如此。 轻度输尿管损伤不会引起严重后果, 严重损伤如果处理不当会 —4891— 中国误诊学杂志 2005 年 8 月第 5 卷第 10 期　Ch inese Journal of M isdiagno stics, A ugust 2005, V o l 5 N o. 10