廖 疾 咨 询
辩 证 信 息 采 集
表
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姓氏： 性别： 年龄： 籍贯： 出生： 年 月 日 时
身高： 体重： 肤色： 体形： 腰围： 职业： 婚否：
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当地最近一段时间天气情况【如温度，湿度等】:
有无不良嗜好【熬夜、抽烟、喝酒、手淫等】：
现住址【具体到市，县】：
一、症状体征表：
症状：病人主观体会的痛苦或者不适。
体征：医生、病人或其他人可以发现的病理改变叫做体征。
中医诊疗疾病需要辨证，只有病人提供的症状、体征全面、真实，辨证、遣方用药才能准确，疗效才会提高。请一定认真填写。
主诉：【现在主要症状（治病的主要参考，请详细填写）】:
【主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状）】
常规体征
体温
血压
呼吸频率
心率
视力
听觉
肝、脾
淋巴结
主观症状
乏力
厌食
失眠
嗜睡
心慌
烦躁
恶心
呕吐
怕冷
畏风
怕热
自汗
盗汗
手足心热
五官
鼻塞
流涕
口苦
口干
口臭
口腔溃疡
牙龈
牙齿
脱发
耳鸣
耳聋
眼眼涩胀
头胸腹
头痛
头晕
胸闷
胸痛
腹胀
腹痛
骨节
骨痛
关节肿
关节痛
肩痛
腰痛
髀枢痛
体表
浮肿
皮疹
紫斑
瘙痒
出血
其它异常
饮食
有无饥饿感
最喜欢食物
每餐饭量
最喜欢味道
酸
苦
甘
辛
饮水
有无口渴
喜凉饮
喜热饮
一次饮水量
几口
大量
小便
顔色
频率
尿量
尿时感觉
澄明度
清
浊
大便
次数
颜色
次数
形状
气味
略臭
极臭
月经
经期
颜色
疼痛
提前
延长
减少
白带
颜色
数量
气味
其它体液、分泌物
颜色
数量
气味
二、舌象：通过观察舌象的变化，分析判断人体的生理与病理变化。
【舌体】舌的本体。
【舌质】舌体的颜色。
【舌苔】舌体上的覆盖物。
【舌象】正常人舌质淡红苔薄白
【在确定的
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
后面的括号内打√】
舌 质： 紫( )暗红( )红( )
淡红( )淡白( )
舌苔颜色：黄( )白( )灰( )黑（ ）无苔（ ）
舌苔厚( )薄( )
舌苔干燥( )湿润( )
舌体边缘有齿痕（ ）
【示例】胖大舌（微齿痕），苔白，根厚腻，舌质淡，略含青色；
三、脉象：通过检测脉搏的变化，分析判断人体的生理与病理变化。
【脉象】正常人和缓有力、节律一致、不深不浅
[在确定的内容后面的括号内打√]
【力度】强（ ） 弱（ ）
【速度】快（ ） 慢（ ）缓（ ）
【节律】规则（ ）不规则（ ）
【层次】上层（ ）中层（ ）下层（ ）
【直径】粗（ ） 细（ ）
【形状】（ ）
【附录】
患者怎样辨自己的脉 在填问诊单的时候 可以参考!!
浮脉，轻按即见， 沉脉，重按乃见，
迟脉，一息三至， 数脉，一息六至，
虚脉，三部无力， 实脉，三部有力，
大脉，应指洪阔， 缓脉，应指柔和，
长脉，过于三指， 短脉，不满三指，
滑脉，往来流利， 涩脉，往来艰滞，
洪脉，涌沸有力， 紧脉，劲疾无定，
细脉，窄小不粗， 微脉，模糊不显，
芤脉，浮大中空， 弦脉，端直中劲，
革脉，浮极有力， 牢脉，沉极有力，
濡脉，浮细无力， 弱脉，沉细无力，
动脉，摇曳在关， 伏脉，沉潜着骨，
促脉，数中时止， 结脉，迟中时止，
代脉，止有定候， 散脉，去来缭乱，
四、其他情况说明：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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