结核菌与院内感染

結核病之介紹與防治感染管制室李宇婷大綱一、結核病的發病原理及傳染二、健康照護人員於院內感染結核菌的危險三、結核病感染管制策略的介紹四、結核病相關法規與政策結核病結核病是個有三千年歷史的古老疾病。人的結核病通常由結核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis)所引起的慢性傳染病。結核菌可以進入人體的任何部位，除肺部以外，另外如腦膜、淋巴腺、骨骼、腸、生殖器等都會，不過以侵害肺部最多在各種結核病當中肺結核病（俗稱肺癆病）最多，約佔全部結核病的九成。結核菌特性 細胞壁富於脂質而會妨礙色素的通過因而不易染色，一旦染色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌（Acid-fastbacilli）。結核桿菌:直徑為0.2-0.5微米，長度2-5微米。 好氧菌，發育最適宜溫度為37℃，最宜酸鹼度PH為6.4～7.0。結核菌的分裂速度很慢，大約每20小時分裂一次。 結核菌對外界抵抗力甚強，在陰暗處結核菌可生存2～3個月不死。1882年霍克由耐酸染色下觀察到菌體傳染途徑 結核病的傳染方式過去曾有飛沫傳染、塵埃（dust）及飛沫核（dropletnuclei）傳染等學說，而以飛沫核傳染論最為人所接受。 帶菌的結核病人常在吐痰或藉在公共場所講話、咳嗽、唱歌或大笑時產生的飛沫排出結核菌。這些飛沫乾燥後其飛沫核飛揚飄浮在空中，直徑1-5μm的飛沫核便可經由呼吸道到達正常的肺泡細胞，造成感染。傳染最常發生在較親密的接觸者，常常發生在親近的人，或居住在同房屋者。空氣傳染感染與發病 結核感染者只有10~20%會發病，其餘的人都平安無事渡過一生，因此「感染與發病不同」這是普通的常識。 習慣上大都以「臨床上、或胸部影像可以診斷」或「胸部影像異常、而臨床上有活動性」為發病的定義。結核病防治三個基本動作 盡早找出結核病人 盡速治癒每個找出來的病人 不讓結核菌產生抗藥性大綱一、結核病的發病原理及傳染二、健康照護人員於院內感染結核菌的危險三、結核病感染管制策略的介紹四、結核病相關法規與政策影響結核菌感染的危險因素 環境因素 病患因素 醫療因素環境因素 帶菌的結核病人藉由咳嗽、吐痰、唱歌等將痰中之結核菌以飛沫形式飄在空氣中，空氣中傳染性飛沫之濃度愈高，愈易傳播。 空氣流通的通暢度亦會影響結核菌之傳播；特別是暴露在狹小和封閉的空間，若空氣中含有傳染性飛沫核，可加速其傳播。 現代化醫院及高樓大廈皆為閉密式再循環之空調系統，若再循環含傳染性飛沫的空氣，經由空調系統，亦有機會可傳播。 暴露於含傳染性飛沫核空間的時間愈久，感染之機會愈大。病患因素 肺部、呼吸道或喉部結核病人由於感染之部位，其主要之症狀是咳嗽，易將結核菌排出，造成傳染。 有症狀之結核病人，特別是長期咳嗽（超過三週），未戴口罩或任何防護措施，很容易將結核菌排出，造成傳播，再加上由於有症狀，四處尋醫，更易造成傳播。 胸部影像有空洞存在的結核病人，相對地含結核菌量大，一旦咳出痰，易造成傳播。 痰抹片抗酸菌陽性的結核病人，相對地比抗酸菌陰性的結核病人更易將結核菌傳播。 愛滋病毒感染者或免疫力抑制病人一旦罹患結核病，由於其免疫力之下降，其結核菌量大，相對地更易傳播。醫療因素 由於結核病之症狀多樣化，再加上醫師之警覺力不夠，對結核病人之忽視及延誤診斷，更易使結核病傳播。 結核病患通常在給予治療後一段時間即不再具傳染性，因此醫師延緩開始治療即有可能提供傳染之機會。 醫師給予不正確的治療藥物，特別是抗藥性結核菌高發生率的地區，非但無效，且可造成許多慢性開放性結核病患，若未給予適當之防護措施，就很容易造成傳播。 醫院內由於誘導咳嗽或飛沫噴出之診斷及治療處置增加，例如支氣管鏡檢查、肺功能檢查、氣管插管、噴霧吸入等，易誘導咳嗽之機會增加，若沒適當之防護措施，很容易造成傳播。 由於治療結核病所需之時間較長，至少半年以上，對於一般人的意志來說是一大考驗，特別是再加上藥物之不良反應，醫師若無適當的溝通及衛教，病患很容易中斷治療，因此，由於病人服藥之服從性差，即可能將結核病傳染給健康照護人員及家屬。醫療照護人員於醫院內感染結核菌的危險 一般醫院都是中央空調系統的封閉式建築物，這種通風系統對於控制空氣傳染的疾病並不理想。 醫療的進步，導致呼吸器、支氣管鏡檢查、氣管插管、噴霧吸入等誘導咳嗽及產生大量氣霧之處置增加。 醫師延誤診斷或因缺乏快速、敏感度高且正確的診斷工具而延遲治療。 抗藥性菌株的增加，導致治療的藥物可能不正確。 院內感染管制措施不夠嚴謹。結核菌與院內感染 結核菌院內感染的疫情主要歸因於 未及時正確診斷並進行有效的抗結核藥物治療 未正確判斷出抗藥性這些因素都會導致結核病人傳染期延長並延遲病人的有效隔離，而促進院內傳染結核菌。大綱一、結核病的發病原理及傳染二、健康照護人員於院內感染結核菌的危險三、結核病感染管制策略的介紹四、結核病相關法規與政策感染控制策略 由於醫院內結核感染危險性的相對增高，已經在許多國家得到證實。所以，制定嚴謹有效的院內感染控制計畫與措施並且確切的落實，應是降低結核菌院內感染的重要關鍵。 感染管制的策略有三個層次： 行政管理（administrativecontrols） 環境的控制（environmentalcontrols） 個人呼吸道防護（personalrespiratoryprotection） 如果沒有完善可靠的行政管理措施來規範時，環境的控制和個人呼吸道防護的效果將大打折扣，所以前者最爲重要。三個層次的功能 行政管理可以降低健康照護人員（即院內工作人員，尤其是醫護人員）與病人間的暴露機會。 環境的控制可以減低傳染性飛沫的濃度。 在前兩者控制下仍不能充分減低飛沫濃度時，個人呼吸道防護可以保障在區域內康照護人員的安全。行政管理 正確而有效率的行政管理措施可以防止帶有結核菌飛沫的産生以減低健康照護人員與病人暴露在結核菌的機會，此為控制結核病傳播最優先和最重要的一個環節。 在理想狀態下，如果暴露的危險因素能夠完全消除，則根本不需要有進一步的防護措施。然而不幸的是，這個危險因素通常不能完全消除，但是透過適當的行政管理措施，可以顯著降低危險性。 重要的行政管理措施包括要能早期診斷可能的結核病感染者，對有傳染性的結核病人能即時地分開或隔離，以及能儘快地展開適當的抗結核藥物治療。 其他的重要措施包括評估院內傳播結核菌的危險程度，制定一套感染管制計劃，其中要詳細列出醫院內應採取的防護措施，同時要加強對健康照護人員的教育訓練計劃，以貫徹醫院感染管制措施。本院的管理措施 監測機制 結核病接觸者列管作業 教育訓練本院的管理措施-1 監測機制 員工感染症狀(咳嗽)監測 病人感染症狀(咳嗽)監測 每年第一線工作人員胸部X光檢查 異常追蹤本院的管理措施-2 結核病接觸者列管作業 指標個案： sputumAFBstain陽性 sputumAFBstain陰性，TB/C：MTBC 院內接觸者定義：與指標個案接觸一天內8小時(含)以上或於指標個案可傳染期(病人有呼吸道症狀日或痰片陽性採痰日的前三個月起算)期間累計40小時，且未佩戴防護裝備（N95口罩）之員工、同病室病人及家屬；特殊個案由診療醫師舉證相關資料及說明，經衛生主管機關提報病歷審查委員會依其臨床證據判定可傳染期。追蹤方式 造冊： 感染管制師通知單位主管依「院內接觸確診或疑似傳染病病人之接觸者清單（R-WI-Q-IC-0002-03）」造冊，完成後交回感染管制室，感管師進行後追蹤。 衛教：感染管制師對接觸者進行衛教並填寫「結核病接觸者健康管理通知單（R-WI-Q-IC-0002-04）」，並請接觸者於回條上簽名。追蹤期限 列管之同病室病人追蹤期限為三個月，追蹤方式為胸部X光（住院時）及症狀追蹤（每三個月），如於追蹤期間出院，則轉介至轄區衛生所持續追蹤，並紀錄於「開放性肺結核病人接觸者轉介單（R-WI-Q-IC-0002-05）」。 列管之員工追蹤期限為二年，追蹤方式為每年進行一次胸部X光檢查，如於追蹤期間離職，則轉介至轄區衛生局持續追蹤，並紀錄於「開放性肺結核病人接觸者轉介單（R-WI-Q-IC-0002-05）」。追蹤結果 如為正常則結案。 如為疑似肺結核者：發「胸部X光篩檢複診通知單（R-WI-Q-IC-0002-06）」予單位主管及複檢者，複檢者須持單至胸腔科門診進行診斷及治療，如為院內員工請參照員工職業災害處理作業程序書(QP-Q-LS-75001)辦理。本院的管理措施-3 教育訓練 每年在職教育-結核病防治課程 PPE穿脫訓練 新進人員到職教育 環境的控制 由於傳染性飛沫的接觸通常無法避免，所以在高危險區域應採取各種環境的防護措施，以減少空氣中傳染性飛沫的濃度。 這類措施包括：充分利用自然通風和控制空氣流動的方向，例如機械通風法、負壓隔離病房的設置。本院環境控制措施 各樓清楚標示疑似感染病人移動動線：降低環境污染風險。 環境清消標準作業程序。 隔離病房生物醫療廢棄物清理流程。 負壓病房的維護。 每日監測負壓值 定期更換濾網 定期委合格實驗室進行功能測試隔離動線個人呼吸道防護 個人呼吸道防護的措施是使用可以遮住嘴和鼻子，並且可以濾除含有結核菌飛沫的個人呼吸道防護裝置，以預防健康照護人員吸入傳染性飛沫。 健康照護人員通常所用的外科口罩雖然可以在病人佩帶時防止傳染性飛沫的産生，但並不能在健康照護人員穿戴時濾除這些外來感染性的飛沫。能夠幫助健康照護人員有效濾除傳染性飛沫的個人呼吸防護裝置通常較外科口罩昂貴，在感染管制策略的三層次中，它的效益最低。它們不能替代其他更有效和更經濟的感染管制措施。所以，這項防護措施只適用於其他感染管制措施已有充分實施的專業環境。本院呼吸防護裝備 提供醫療照護人員合格N95口罩，必要時可配合其他防護用具使用。 每年進行PPE穿脫教育訓練。大綱一、結核病的發病原理及傳染二、健康照護人員於院內感染結核菌的危險三、結核病感染管制策略的介紹四、結核病相關法規與政策法源依據：傳染病防治法如有開始使用抗結核藥物應於1週內完成通報多重抗藥性(MDR)結核病 WHO在2007年提出警告，指「抗藥性肺結核蔓延」是未來威脅全球的重大公衛問題，而我國初發病人多重抗藥性結核之比率，已由1990年代的0.2%，十年間增加數倍，目前全國約有300多位多重抗藥性結核病人。 MDR定義：對於目前主要的二種治療藥物(Isoniazid與Rifampin)具有抗藥性。多重抗藥性結核病醫療照護體系結核病人的照護政策-都治計畫 結核病一直是台灣公共衛生的重要問題，100年發生率為每十萬人口55人，因其治療期程較長及藥物抗藥性等問題，直接觀察治療（DirectlyObservedTreatmentShort-Course,DOTS；音譯為「都治」）是近年來世界衛生組織極力推薦的策略。 目的： 透過直接觀察治療關懷病人服藥，提高治療成功率。 減少因不規則服藥，造成多重抗藥性結核病的機會。都治計劃（DOTS） 對象： 結核病個案：經通報或重開，且開始服抗結核藥物之結核病個案。 潛伏結核感染個案 執行方式：由專職關懷員執行都治計畫，目視病人服藥及陪病關懷病人 送藥到手、服藥入口、吞了再走傳染性結核病人於傳染期間限制搭乘大眾航空器出境自96年7月1日起施行。目的：避免成為活動性傳染源，以維護國人健康並提升國家之國際形象。限制對象－全國結核病患資料庫登記列管個案：痰抹片抗酸菌檢驗陽性之肺結核個案，不可搭乘超過8(含)小時的國際飛航行程。傳染性之多重抗藥性（MDR）結核病患，無論飛航行程時間長短者(培養仍為陽性)，皆不可搭乘。※違反者可依傳染病防治法第66條，處以新台幣1萬元以上15萬元以下罰鍰※傳染性結核病人於傳染期間限制搭乘大眾航空器出境(續)解除條件：痰塗片抗酸菌檢驗呈陽性反應之結核病個案，經直接觀察治療（DOTS）達14天或有其他證據證實其已無傳染之虞慮傳染性之多重抗藥性（MDR）結核病人，經痰培養已呈陰性反應符合以上解除條件者，得由資料庫系統上取消限制接觸者檢查目的 根據世界衛生組織的資料，未接受治療的結核病患者平均每年會使10至15名接觸者受到感染。而美國有計畫地執行接觸者追蹤的情形下，平均每名結核病患的追蹤目標數為10名接觸者，其中約有20%至30%的接觸者為潛伏結核感染(LTBI)，10%為發病的結核病患，約有半數的接觸者在接觸的第一年會發病。 結核病接觸者追蹤是結核病防治工作重要的一環，透過初步接觸者追蹤檢查可以找到感染源，早期轉介至醫院接受治療，阻斷社區傳染鏈；另外，接觸者配合衛生單位進行暴露感染源後一年內的接觸者檢查，可以早期監測到接觸者是否有發病的情況，及早診斷治療。結核病接觸者檢查規範 檢查對象 與指標個案共同居住者。 與指標個案於可傳染期間1天內接觸8小時（含）以上或累計達40（含）小時以上之接觸者。 檢查方式 胸部X光檢查 結核菌素測驗潛伏結核感染（Latenttuberculosisinfection,LTBI）潛伏結核感染之治療是進一步根除結核病的重要策略。台灣是結核病中高負擔國家，當病人發現率和治療成功率隨著都治計畫及接觸者檢查的落實持續改善、進步，此時，選擇性的潛伏結核感染之治療(TargetedLTBItreatment)可作為輔助策略。本國對接觸者之追蹤資料亦顯示，愈年幼之接觸者，感染後之發病機率愈高，尤其是學齡前之幼童約為同齡者發病機率的240倍,而成人則為同齡者之8~50倍。加拿大資料顯示，若不提供兒童接觸者接受潛伏結核感染之治療，則其後會轉為個案者多在前2年內發生，而5歲以下之兒童則為發病之主要年齡群。潛伏結核感染的篩檢對象 (一)未滿13歲之接觸者其指標個案為痰塗片陽性或痰培養陽性或胸部X光有空洞。 (二)13歲(含)以上至民國75年1月1日(含)以後出生之接觸者其指標個案為痰塗片陽性且培養鑑定為結核菌，且與指標個案同住或學校或人口密集機構。潛伏結核感染治療之對象 1.潛伏結核感染的篩檢對象，經結核菌素測詴陽性且胸部X光正常（排除為活動性肺結核），並經「潛伏結核感染之治療合作醫師」評估通過者，為治療政策的主要推動對象。 2.若接觸者為74年12月31日（含）以前出生，其指標個案為痰塗片陽性且培養鑑定為結核菌，且與指標個案同住或學校或人口密集機構，且經合作醫師評估仍進行LTBI之治療者。潛伏結核感染治療方式 目的：降低結核菌潛伏感染者發病機率。 經過完整的單一藥物潛伏結核感染之治療，有高達超過90%以上的人可避免日後發病。 治療藥物：Isoniazid(INH) 治療時間：至少9個月