.325 .腹部外科2007年第20卷第6期 Fu Bu Wai Ke, Dec. 2007, Vol. 20, No. 6
·述 评 ·
肝内胆管结石手术治疗方法选择的几点意见
陈孝平
肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支
胆管内的结石，可以单独存在，也可以与肝外胆管结
石并存。在东亚和东南亚一些国家和地区，肝内胆
管结石的发病率很高;在我国沿海地区、西南地区及
香港、台湾地区等地的发病率较高。其发病原因可
能与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。
随着医学影像学技术的发展，对于肝内胆管结石的
诊断已不再困难。但是，由于肝内胆管结石常合并
有胆道感染、肝胆管狭窄、胆汁性肝硬化、门静脉高
压症、肝功能失代偿等并发症，所以，有关肝内胆管
结石的治疗仍然是肝胆外科需要研究的重要课题之
肝内胆管结石的治疗仍以手术治疗为主。治疗
的总体原则是尽量取净结石解除梗阻、去除病灶和
通畅引流。取净结石解除梗阻是手术治疗的关键;
去除病灶是手术治疗的核心，同时，又常是解除梗阻
的重要手段;而通畅引流则是防止感染复发和结石
再生的有效
措施
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，但又必须以解除梗阻和去除病灶
为前提。肝内胆管结石治疗的难度明显高于肝外胆
管结石。目前，各种治疗方法其结果尚不能完全令
人满意。关键问题是，残余结石的发生率高，再手术
率高，肝功能损害致肝功能衰竭。外科医生应该根
据不同的病情选择相应的手术方法:对于三级肝管
以上的肝内胆管结石，如无明显临床症状，无需手术
处理。对于肝左叶胆管结石，如肝外胆管不扩张也
无结石，宜施行肝左外叶切除术，保护并显露左外叶
胆管汇合部，并经汇合部切开取出肝左内叶胆管结
石，再修复汇合部胆管;胆总管是否探查，应根据术
作者单位:430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医
院外科学系
中具体情况决定。对于合并胆总管结石并胆管扩张
者，切开胆总管探查取石，术中用胆道镜取石，也可
用Fogarty导管取出肝内胆管结石，放置合适口径
的T管引流;术后2周行B型超声和T管造影，判
断有无残余结石，残余结石在手术6^-8周后再用胆
道镜取石。对于合并肝门部(I级)胆管狭窄者，应
显露肝门部左、右肝管，切开狭窄环，解除狭窄，取出
结石，行肝门胆管空肠Roux-en-Y吻合术;胆肠吻
合术的基本前提是去除病灶和解除胆管狭窄，因此，
胆肠吻合口要求大口径，作盆式吻合。
肝叶切除术是1958年黄志强教授首先倡导应
用于肝内胆管结石的手术治疗方法，并在此后得到
广泛地应用。由于切除了病变的肝组织，去除化脓
性病灶，增加了手术的彻底性，有利于提高手术的疗
效。肝叶切除包括治愈性肝叶切除和辅助性肝叶切
除。治愈性肝叶切除的适应证包括某一肝叶(段)狭
窄及结石、肝胆管多发性狭窄，或并发有慢性肝脓
肿，或有肝胆管外瘩，或疑有癌变者。辅助性肝叶切
除的目的是以切除肝方叶，使肝内胆管得到充分的
显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间;
右半肝内胆管结石合并肝萎缩，而左半肝正常者，也
可切除萎缩的右半肝。全肝内胆管充满结石，无法
取净，且肝功能损害已危及生命者，可施行肝移植
术。合并肝内胆管炎时，应采用抗生素治疗，控制感
染;重症感染时更应手术探查胆道，解除梗阻，取石
并引流，条件许可者也可同时去除病灶。
肝内胆管结石常因残余结石而需反复多次手
术，给手术治疗增加了许多困难，较肝外胆管结石的
治疗难度要大得多，应认真对待。
(收稿日期:2007-11-28)
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