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首页 学习《抗菌药物临床应用指导原则》 合理使用抗菌药物(2

学习《抗菌药物临床应用指导原则》 合理使用抗菌药物(2.续)

学习《抗菌药物临床应用指导原则》 合理使用抗菌药物(2

sli8
2005-11-22 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《学习《抗菌药物临床应用指导原则》 合理使用抗菌药物(2ppt》,可适用于自然科学领域

(续)(续)第二部分 抗菌药物临床应用的管理第二部分 抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理一、抗菌药物实行分级管理各医疗机构应结合本机构实际根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。(一)分级原则.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药物。.限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性不宜作为非限制药物使用。.特殊使用:不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现用药物者药品价格昂贵。(二)分级管理办法(二)分级管理办法一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时可选用限制使用抗菌药物治疗特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名患者病情需要应用特殊使用抗菌药物应具有严格临床用药指征或确凿依据经抗感染或有关专家会诊同意处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物但仅限于天用量。 二、病原微生物检测 二、病原微生物检测三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室配备相应设备及专业技术人员开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作并建立室内质量控制标准接受室间质量评价检查。二级医院应创造和逐步完善条件应建立临床微生物实验室目前不具备条件的可成立地区微生物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。三、管理与督查三、管理与督查.各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理根据《指导原则》结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”(简称“实施细则”)。.各地医疗机构应建立和完善药事管理专业委员会并履行其职责依据《指导原则》和“实施细则”定期与不定期进行监督检查。.加强合理用药管理杜绝不适当的经济激励。第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项青霉素类抗生素头孢菌素类抗生素碳青霉烯类抗生素β内酰胺类β内酰胺酶抑制剂氨基糖苷类抗生素四环素类抗生素氯霉素大环内酯类抗生素林可霉素和克林霉素利福霉素类抗生素万古霉素和去甲万古霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑喹诺酮类抗菌药磺胺类药呋喃类抗菌药抗结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌药抗麻风分枝杆菌药抗真菌药临床常用青霉素类药物的抗菌活性各代头孢菌素抗菌活性比较各代头孢菌素抗菌活性比较各种头孢菌素的抗菌谱比较碳青霉烯类抗生素的临床应用碳青霉烯类抗生素的临床应用碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广抗菌活性最强的β内酰胺抗生素国内已经上市的品种有亚胺培南、美洛培南、帕尼培南因其具有对β内酰胺酶稳定以及毒性低等特点已经成为治疗严重细菌感染最主要的抗菌药物之一现就其主要特点及临床应用概述如下: 一、抗菌活性  亚胺培南、美洛培南、帕尼培南对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性但耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌等对本品耐药。亚胺培南在浓度mg·L时可抑制以上的主要致病菌。美洛培南对葡萄球菌和肠球菌的作用较亚胺培南弱~倍对耐甲氧西林葡萄球菌、屎肠球菌同样耐药但对肠杆菌科细菌的抗菌活性是亚胺培南的~倍对铜绿假单胞菌的抗菌活性是亚胺培南的~倍。帕尼培南对G菌的抗菌活性与亚胺培南相仿或略强对肠杆菌科细菌的抗菌活性与亚胺培南相仿对铜绿假单胞菌的抗菌活性则逊于亚胺培南。    二、对β内酰胺酶的稳定性  碳青霉烯类对质粒介导的超广谱β内酰胺酶(extendedspectrumβlactamasesESBLs)、染色体及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶)均具有高度稳定性。但可被金属β内酰胺酶水解灭活造成碳青酶烯类抗生素耐药。  三、与青霉素结合蛋白PBPs的作用  PBP是细菌细胞膜上特殊的蛋白分子也是β内酰胺抗生素作用靶位碳青霉烯类与PBP结合紧密而显示出很强的杀菌活性。亚胺培南与PBP结合尤其是PBP的亲和力强阻碍细胞壁的合成可使细菌迅速肿胀、溶解其作用很少受接种菌量、PH值(~)的影响。美洛培南迅速渗透到靶位主要是与PBP和PBP紧密结合。帕尼培南与铜绿假单胞菌的PBP的亲和性依次为PBP、PBPA、PBP、PBPB、PBP。 四、与内毒素的关系  抗菌药物能诱导产生内毒素不少抗生素是内毒素诱导剂快速杀菌类抗生素是最强的内毒素诱导剂β内酰胺类抗生素与PBPs作用点相关亚胺培南作用于PBP只诱导少量内毒素释放美洛培南与帕尼培南则作用于PBP与PBP诱导内毒素释放水平则高于亚胺培南。血循环中内毒素水平升高与血流动力学参数的恶化有关。虽然机体具有清除内毒素的能力但对一些病情危重的严重感染病人在治疗选择用药时应适当加以考虑。  五、药代动力学和药效学  .对肾脱氢肽酶Ⅰ的稳定性  亚胺培南易被肾脱氢肽酶Ⅰ水解而失效因其在肾内高度代谢和潜在的肾毒性便开发了肾脱氢肽酶Ⅰ抑制剂西司他丁西司他丁与亚胺培南:合用可阻止亚胺培南肾内代谢并消除肾毒性。 帕尼培南对肾脱氢肽酶Ⅰ的稳定性比亚胺培南好但仍大部分在体内水解、经肾排泄。在单独使用相当比例经肾近曲小管的有机阴离子运输系统向肾小管分泌从而在肾皮质蓄积并导致肾小管坏死。 倍他米隆是一种对近曲小管有机阴离子运输系统亲和力远大于帕尼培南的氨基衍生物苯甲酰胺丙酸无肾脱氢肽酶I抑制作用无抗菌活性亦不影响帕尼培南抗菌活性。将倍他米隆以:的比例与帕尼培南合用可通过倍他米隆竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌从而降低其在肾皮质的浓度减轻帕尼培南的肾毒性。 美洛培南对肾脱氢肽酶Ⅰ的稳定性比亚胺培南高倍不需与倍他米隆或酶抑制剂西司他丁合用。 .半衰期与肾功能  亚胺培南、帕尼培南、美洛培南半衰期均为约小时尿回收率约为~均主要从肾排泄如肾功能减退可造成药物在体内积蓄半衰期延长。因此肾功能减退患者均应按肌酐清除率相应减少剂量透析时药物可被清除故在透析后应按肾功能情况补充给药。   .组织分布  三种碳青霉烯类抗生素在组织和组织间液分布均较好但亚胺培南在脑脊液中浓度较低在脑膜有炎症时给药g脑脊液最大浓度均值范围为~mg·L而美洛培南可达~mg·L说明美洛培南能较好透入脑脊液帕尼培南在正常人脑脊液中浓度较低但在脑膜有炎症时可超过大多数致病菌的最低抑制浓度(MIC)病情恢复后脑脊液浓度回到原来水平。  六、临床应用  碳青霉烯类抗生素主要使用于以下三类病人:  .重症感染包括院内获得性肺炎、败血症、腹膜炎以及中性粒细胞减少的发热病人在病原体明确前为了尽量覆盖可能的病原菌常作为经验性治疗的首选药物病原明确后可继续使用也可“降阶梯治疗”。   .多重耐药菌感染的治疗如产ESBLs菌株、产AmpC酶菌株或同时产ESBLs及AmpC酶菌株的感染。   .第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。 亚胺培南(imipenemIMP)商品名泰能由亚胺培南西司他丁(:)组方。对敏感菌引起的败血症、尿路感染和妇科感染疗效在以上对软组织、骨关节和腹腔内感染的疗效超过下呼吸道感染的疗效为细菌清除率~。对孕妇应权衡利弊后慎重用药。本品不适于脑膜炎的治疗不能与阿昔洛韦联用。泰能给药量:成人每~h静滴g或g儿童每次mg·kg。给药速度不宜过快当给药量达mg或以上时滴注时间应在~min以上。 美洛培南(meropenemMEP)商品名美平。美洛培南对败血症、包括肺囊性纤维化合并感染在内的肺部感染、腹腔感染、脑膜炎等均获满意效果。美洛培南给药剂量成人为~g静滴每~h一次儿童为每~h~mg·kg。治疗脑膜炎时建议每次g每h一次以便能在脑脊液中达到足够的浓度。 帕尼培南(panipenemPAPM)商品名克倍宁由帕尼培南倍他米隆(:)组方。适用于敏感菌引起的败血症、骨髓炎、肺部感染、脓胸、胆道感染、腹腔感染、脑膜炎等。临床有效率和细菌学效果均达以上。克倍宁给药剂量g(按帕尼培南计)每日次每日最高剂量g静滴儿童~mg·kg每日~次静滴。 七、主要不良反应  亚胺培南(泰能)主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应皮疹、瘙痒、发热、静脉炎等过敏反应白细胞减少嗜酸细胞增多血小板增多或减少血清转氨酶升高中枢神经系统症状对有癫痫诱发因素者可诱发癫痫发作。 美洛培南(美平)主要为皮疹、瘙痒、静脉炎、过敏反应、头痛、血小板增多嗜酸粒细胞增多血清转氨酶、AKP、LDH升高等偶有癫痫发作()但远低于亚胺培南肾功能受损意识障碍、中枢神经系统症状等严重不良反应发生率较少(一般少于)。 帕尼培南(克倍宁)主要为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应皮疹、药疹、发热、瘙痒等过敏反应。   过敏性休克发生率低但应引起注意。对青霉素类、头孢菌素类及其它β内酰胺类药物过敏者可能对碳青霉烯抗生素出现交叉过敏。所以对上述药物曾发生过严重全身性过敏反应者应禁用本组药物。第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染尿路感染(膀胱炎、肾盂肾炎)细菌性前列腺炎急性感染性腹泻细菌性脑膜炎及脑脓肿败血症感染性心内膜炎腹腔感染骨、关节感染皮肤及软组织感染口腔、颌面部感染眼部感染阴道感染宫颈炎盆腔炎性疾病性传播疾病深部真菌病分枝杆菌感染白喉百日咳猩红热鼠疫炭疽破伤风气性坏疽伤寒和副伤寒等沙门菌感染布鲁菌病钩端螺旋体病回归热莱姆病立克次体病要完全解决抗菌药物滥用问题还需各方面共同努力。要完全解决抗菌药物滥用问题还需各方面共同努力。汪复教授说临床上存在滥用抗菌药物的问题其原因是多方面的有医师的学术水平问题有医师和病家对抗菌药物的认识问题有药政管理问题也有不正当的促销手段等问题。《原则》的出台只是从学术方面提高医务人员用药的认识和水平要完全解决抗菌药物滥用问题还需各方面共同努力。欢迎批评指正!谢谢!谢谢!

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