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直肠癌放射治疗

直肠癌放射治疗

mofei2046
2008-07-05 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《直肠癌放射治疗ppt》,可适用于自然科学领域

直肠癌放射治疗直肠癌放射治疗曾智帆直肠癌是常见恶性肿瘤之一死亡率为万在恶性肿瘤中排第位。手术治疗一直是直肠癌的主要治疗手段为了提高直肠癌的生存率、减少复发率及远处转移率、提高患者的生存质量综合治疗日益受到重视。放射治疗作为综合治疗手段之一人们进行了大量的研究取得了一定的进展。直肠癌放射治疗的现状和进展综述直肠癌放射治疗的现状和进展综述术前放射治疗术后放射治疗术中放射治疗放疗与化疗和手术的综合治疗放射治疗合并热疗术前放射治疗术前放射治疗目的是提高手术切除率、减少局部复发率、提高低位直肠癌的保肛率从而提高患者的生存率和生存质量。缺点是可能影响手术伤口的愈合、增加术后并发症。RandomizedstudyonpreoperativeradiotherapyinrectalcarcinomaStockholmColorectalCancerStudyGroupRandomizedstudyonpreoperativeradiotherapyinrectalcarcinomaStockholmColorectalCancerStudyGroupRT组:病人DTGy次天RT组:病人中位随诊时间为月。无病人失访。例病人()做了根治性手术。结果:局部复发率在RT组和RT组分别为和(p<)远处转移率在RT组和RT组分别为和(p=)总生存率在RT组得到提高(p=)术后并发症在RT组较多见但通常不严重。结论:短时间高剂量术前放疗能够减低局部复发率和远处转移率提高生存率。LunaPerezP等将例直肠腺癌分为术前放疗组(例)和单纯手术组(例)术前放疗组患者病期较晚直肠肿物活动受限或固定照射DTGY后周手术直肠肿物活动者则仅行根治性手术。术前放疗组的手术死亡率较单纯手术组高分别为和(P=)经过月的中位随访术前放疗组的局部复发率较单纯手术组低分别为和(P<)提示术前放疗可降低局部复发率但增加了手术死亡率()FrancoisY等比较了术前放疗与手术的不同间隔时间对生存率和保肛率的影响。例TTNXM期直肠癌患者进入该研究术前照射DTGY次放疗结束后周内(SI组)或周内(LI组)手术结果结果LI组的有效率优于SI组(分别为和P=)LI组与SI组的分期降低率分别为和P=LI组与SI组的保肛率分别为和P=经过个月的随访两组的并发症、局部复发率和生存率并无统计学上的差别。结论结论上述结果显示术前放疗与手术之间的长时间间隔对早期临床结果并无有害的影响如果术前估计保肛手术较为困难时长时间的间隔可能增加保肛手术成功的机会()。术前放疗能够降低直肠癌术后复发率是否所有患者都应接受术前放疗?什么患者适合术前放疗?为了预测术前放疗的效果AdellG等研究P状态与术前放疗效果的关系他们检查了例直肠癌患者术前病理腊块和手术标本结果在的直肠癌患者中有P蛋白的表达。P阴性患者术前放疗较单纯手术明显降低了局部复发率相反P阳性患者术前放疗则没有获得益处。提示P蛋白的表达是术前放疗失败的一个主要预测因素()。术后放射治疗术后放射治疗术后放疗是对瘤床、手术残留病灶、局部淋巴引流区进行照射。目的是减少肿瘤复发和远处转移率从而提高患者的生存率。缺点是增加了并发症影响患者的生存质量。术后放疗能否提高生存率和局控率目前仍存在争论。EORTC一项前瞻性随机分组研究表明晚期直肠癌(DucksB或C)根治术后照射DTGY天不能提高生存率和局控率。但急性和远期副作用包括小肠梗阻、慢性腹泻、慢性膀胱炎和会阴瘘管明显增加()。ChakravartiA等分析了例T或T期直肠癌患者行肿瘤局部切除术后是否合并盆腔照射的远期疗效其中例单纯手术例术后放疗(有例合并FU化疗)。结果手术组年实际局控率和无复发生存率分别是和而术后放疗组分别是和提示对T期肿瘤或T期肿瘤伴高危病理因素(如分化差、淋巴管或血管侵润)行局部肿瘤切除术后应补充术后放化疗()。对于更晚期的直肠癌(T和N)能否行局部切除加术后放化疗而又不影响治疗效果GrahamRA等的研究结果给与了肯定的回答()。METHODSMETHODSAprospectivestudyofpatientswithclinicalTT,NNrectalcarcinomawasinitiatedinLocalexcisionwasperformedonallpatientsSixteenpatientsweretreatedwithpostoperativeFUandCFcombinedwithradiationtherapysixhighriskpatients(TorN)receivedanadditionalmonthsofFUandCFRESULTS:Withamedianfollowupofmonths(),therehavebeennolocalorregionalfailuresandtwopatientshavediedfrommetastaticdiseaseCONCLUSIONS:Localexcision,whencombinedwithselectivechemoradiationtherapy,canbesafelyappliedtopatientswithlarge(>cm)andmoreadvancedTandNrectalcarcinomas术中放射治疗术中放射治疗在手术中暴露肿瘤或瘤床、并把患者的可移动的重要器官移出照射野外一次性照射DTGY。优点是避免和减少肿瘤周围重要器官和组织的照射最大限度地保护正常组织从而提高肿瘤局控率和患者生存率。缺点是增加晚期毒副作用对肉眼残留灶疗效不佳。KimHK等研究术前估计不能手术的晚期直肠癌行术前照射和术中照射证实了上述观点。例肉眼残留肿瘤无一例得到局部控制而能够行肿瘤切除和术中照射的患者其年局控率达。接受术中照射的患者中出现盆腔合并症而未行术中照射者仅为()。Betweenand,patientswithlocallyadvancedcolorectalcancerunresectableatinitialpresentationweretreatedwithpreoperativeexternalbeamradiationtherapy(mediandoseGy)patientshadprimarytumorsandhadrecurrentdiseasepatienthadasolitaryhepaticmetastasisatthetimeofsurgerypatientsreceivedconcurrentfluorouraciltoweeksafterradiation,surgicalresectionwasundertaken,andifmicroscopicorgrossresidualdiseasewasencountered,IORTwasdeliveredtothetumorbedPatientswithanunevaluableorhighriskmarginwerealsoconsideredforIORTThemediandoseofIORTwasGy(range)ThedosewastypicallyprescribedtoadepthofcmRESULTS:patientswereabletoundergoacurativeresection()patientsdidnotreceiveIORT:becauseofclearmargins,andwithgrossdiseasethatcouldnotbetreatedfortechnicalreasonsTheremainderofthepatients()receivedIORTtothesiteofpelvicadherenceThecrudelocalcontrolratesforpatientsfollowingcompleteresectionwithnegativemarginswereforpatientstreatedwithIORTandforpatientswithoutIORTIORTwasineffectiveforgrossresidualdiseasePelviccontrolwasnoneoffourinthissettingThecrudelocalcontrolrateofpatientswithprimarycancerwas(of),asopposedto(of)forthesewithrecurrentcancerTheyearactuarialoverallsurvivalandlocalcontrolratesforpatientsundergoinggrosscompleteresectionandIORTwereand,respectivelySeventeenofthepatients()whoreceivedIORTexperiencedpelviccomplications,asopposedtotwopatients()whodidnotreceiveIORTTheincidenceofcomplicationswassimilarinthepatientswithprimaryversusrecurrentdiseaseIORThastherapeuticmeritinthetreatmentoflocallyadvancedrectalcancer,particularlyinthesettingofminimalresidualdiseaseEbleMJ等为了评价中等剂量的术中放疗和外照射对II和III期直肠癌的作用开展了前瞻性III期临床研究。EbleMJ等为了评价中等剂量的术中放疗和外照射对II和III期直肠癌的作用开展了前瞻性III期临床研究。例II和III期直肠癌符合入组条件例患者完全切除了肿物。平均术中放疗剂量是GY平均外照射剂量是GY。其中例患者()接受了FU和CF的同期化疗。结果有例患者局部失败与历史对照比较总的局部控制率明显提高(对)。术中放疗加外照射结合同期化疗减少了远处转移率(对)术中放疗加外照射结合同期化疗年实际无复发生存率是而单纯术中放疗加外照射为。提示中等剂量的术中放疗和外照射是安全、有效的局部治疗方法()。放疗与化疗和手术的综合治疗放疗与化疗和手术的综合治疗为了进一步提高直肠癌的局控率和生存率不少研究者进行放疗、化疗和手术的综合治疗并取得了一定的疗效。BossetJF等为了评估直肠癌术前放疗与化疗的毒性和对治疗效果的影响开展了一个II期临床研究BossetJF等为了评估直肠癌术前放疗与化疗的毒性和对治疗效果的影响开展了一个II期临床研究例TM直肠癌患者术前接受GY的盆腔照射。同时合并疗程FU与CF方案化疗化疗分别于放疗的第一周和第五周实施FUmgmddCFmgmdd周后手术。结果例患者因疾病进展而终止治疗例患者因毒性反应而终止化疗级和级腹泻分别有例和例例患者因不听医师劝告死于急性腹泻例患者接受了手术治疗全组总年无复发生存率是其中R切除组为结果显示术前放疗合并FUCF化疗是可行的但患者需要细心照顾。为了减少静脉用药的不方便和副作用HoffPM等多位作者研究证实用口服UFT和CF配合放疗可以取得和静脉用FU相似的疗效(、)。放射治疗合并热疗放射治疗合并热疗放疗与热疗有协同和互补作用。()放射治疗对M期细胞的杀灭作用最大而S期细胞对放射最为抗拒对热疗则最为敏感因而对细胞周期不同时相的细胞放射治疗与热疗可以起到互补的作用。()放射治疗对肿瘤外围富氧的肿瘤细胞的杀伤作用强而对肿瘤中心的乏氧细胞作用较弱因而放射治疗后肿瘤常在肿瘤中心复发。而乏氧细胞对热疗却较敏感这是因为一方面由于乏氧细胞血液供应不足加热时不能通过血液循环把热量带走容易造成热积聚另一方面高温加重了细胞的乏氧状态细胞呼吸受到抑制细胞内无氧糖酵解增加导致乳酸堆积PH值降低增强了热对癌细胞的杀灭效应。()热疗通过干扰细胞亚致死损伤或潜在致死损伤的修复来增强放射效应。()放疗前热疗可提高肿瘤周边细胞的氧含量防止肿瘤细胞因缺氧而减弱放射线的杀灭作用提高放射敏感性。RauB等为了探讨热疗在术前放化疗中的作用开展了一项II期临床研究。例病理证实的T期直肠癌入组进行研究术前放疗DTGYGY次X周在第天和第天使用FU(mgm)和CF(mg)热疗每周一次治疗结束后周手术。结果结果只有患者出现III级毒性没有出现IV级毒性手术切除率是例切缘阴性(R)一例患者拒绝手术例患者()术后病理证实无肿瘤残留PR率为月生存率为R患者中无一例复发但有例出现远处转移。提示术前放化疗合并热疗是可行并有效的有助于晚期直肠癌的局部控制()。直肠癌放射治疗设计直肠癌放射治疗设计适应症术前放疗:Duckes’B、C期患者可行术前放疗。术后放疗:适用于手术切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤细胞残留者或病理显示肿瘤已侵犯浆膜层或肠旁淋巴结转移。根治性放疗:Duckes’A、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能手术者可行根治性放疗术后复发患者一般情况尚可无远处转移亦可行根治性放疗。姑息性放疗:适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小肿瘤、控制肿瘤等。放疗禁忌症:严重消瘦、贫血者。严重心肾功能不全者。严重感染或脓毒血症者。局部已不能忍受再次放疗者。白细胞低于L血小板低于L血红蛋白低于gL一般暂停放疗。常规外照射技术常规外照射技术靶区体位和固定定位照射野剂量靶区靶区直肠癌的靶区包括直肠肿瘤、直肠的腹膜后组织和肿瘤部位的第一站淋巴引流区(直肠旁淋巴结、直肠前淋巴结及痔上、痔中淋巴结、直肠系带部位淋巴结等)和髂内淋巴结如果肿瘤已经侵犯膀胱、前列腺、子宫或阴道髂外淋巴结也应包括在内。体位和固定体位和固定患者取俯卧位双手放于头顶这样有利于减少小肠的照射。如果病人不能俯卧或需要照射髂外淋巴结时也可以采用仰卧位。用体部固定架或真空袋固定。定位定位在模拟机下根据钡灌肠片、CT片及MRI片定位。对已手术病人需了解手术记录(如在病变部位是否放置金属标记)对原发肿瘤及肿瘤床位置、浸润的淋巴结区域作全面了解以便决定区域性放射的范围。照射野照射野目前一般的区域性放射有两野照射、四野照射或三野照射一般多主张采用四野或三野照射照射范围应包括真骨盆壁。对于低位、体积较大的直肠癌或根治术后会阴部复发结节亦可采用会阴野。可使用高能X线或电子束在肛门处设野照射同时需采用三野或四野区域性外照射。前后野对穿照射前后野对穿照射上界在腰骶关节如盆腔中部有淋巴结受侵时其高度要升到第、腰椎椎间盘处。下界视肿瘤部位而定上中段直肠癌照射的下界于肛管中点下段直肠癌的下缘应包括肛门口根治术后病人下缘包括会阴下缘cm。两侧界的范围一般在耻骨弓状线最宽处外cm术后无淋巴结转移的病人可缩小为~cm。其矩形野的两个上、下角均应适当保护。四野照射四野照射前后野同上侧野的照射范围其上下缘与前后野相同后缘包括骶骨外cm的软组织前缘包括膀胱后壁一般在股骨头中点或前缘(视肿瘤具体情况而定)。三野照射三野照射一个后野加两个侧野侧野可根据TPS采用~的楔形滤板使剂量分布均匀。缩野缩野上述照射野包括直肠原发灶复发灶和淋巴引流区一般照射DTGy后需进行缩野只照射直肠原发灶或复发灶照射范围是GTV外扩~CM的范围。剂量剂量四野照射时一般后野剂量Gy前野及两侧野各照射DTGy。然后缩野照射肿瘤区前野与后野的剂量比为:如果采用四野照射则平均分配剂量。术前照射:~Gy~次~周或Gy次周。放射后休息~周再手术以便充分利用放射引起的直接组织水肿使手术时组织分离和切除均较为方便。术后照射或单纯外照射:先用常规野照射,剂量为~Gy~次~周然后对原发灶或复发、残留病灶缩野追加~Gy总量~Gy~次。如已行术前照射则应减去术前照射剂量。   三野与四野方案GTV剂量体积直方图(红色实线为三野曲线绿点虚线为四野曲线)三野与四野方案CTV剂量体积直方图(绿色实线为三野曲线蓝点虚线为四野曲线)三野与四野方案CTV剂量体积直方图(绿色实线为三野曲线蓝点虚线为四野曲线)三野与四野PTV剂量体积直方图三野与四野PTV剂量体积直方图结果结果相对GTV和CTV的受照剂量来说三野和四野两种照射方案基本符合临床剂量学要求。但三野方案肿瘤区剂量分布稍好于四野方案其中GTV和CTV的最小受照剂量都要好于四野照射中GTV和CTV的受照剂量但平均剂量差别小于。四野照射方案两侧股骨头平均剂量大约为总量的比三野照射方案约低。四野照射方案膀胱区域平均剂量约为总量的比三野照射方案约高。再比较四野照射时前后左右野剂量权重为:::和:::的差别。四野照射不同权重时GTV剂量体积直方图四野照射不同权重时GTV剂量体积直方图四野照射不同权重时CTV剂量体积直方图四野照射不同权重时CTV剂量体积直方图四野照射不同权重时PTV剂量体积直方图四野照射不同权重时PTV剂量体积直方图四野照射不同权重时正常组织剂量体积直方图四野照射不同权重时正常组织剂量体积直方图结果结果四野照射时前后左右野剂量权重为:::和:::的肿瘤剂量分布差别不大但是后者两侧股骨的剂量相对提高了。直肠癌CTSim及三维TPS设计方案直肠癌CTSim及三维TPS设计方案CT扫描范围治疗体位及固定靶区的确定重要敏感器官的剂量限制治疗处方CT扫描范围CT扫描范围从第四腰椎到坐骨结节下CM(需包括会阴部皮肤)用MM层距行薄层扫描。治疗体位及固定治疗体位及固定患者取俯卧位双手放于头顶这样有利于减少小肠的照射。如果病人不能俯卧或需要照射髂外淋巴结时也可以采用仰卧位。用体部固定架或真空袋固定。GTV的确定GTV的确定CT片上显示的直肠肿瘤范围可确定为GTV。如果是术后患者可利用术前的CT或钡灌肠片来重建GTV。CTV的确定CTV的确定CTV表示GTV加大约~CM的范围它包括肿瘤沿大肠壁浸润的亚临床病灶、直肠系膜到盆腔侧壁(闭孔肌)、女性病人前面到阴道男性病人到膀胱前列腺精囊腺、后面到骶骨前缘、Mile’s术后病人到会阴部疤痕。CTV也包括淋巴引流区、包括直肠旁和髂内淋巴结。如果肿瘤已经侵犯膀胱、前列腺、子宫或阴道髂外淋巴结也应包括在CTV内。CTV表示GTV加~CM的范围。PTV的确定PTV的确定PTV表示CTV加CM的范围它包括了每日照射的摆位误差。PTV表示CTV加CM的范围。重要敏感器官的剂量限制重要敏感器官的剂量限制盆腔照射中涉及的重要敏感器官是膀胱、直肠、股骨头和小肠。它们的最大耐受量分别是Gy、Gy、Gy和Gy。治疗处方治疗处方PTV通常用四野或三野照射并用铅挡块保护正常组织(可参照直肠癌放疗规范)PTV需包括在的等剂量线内照射DTGy。PTV可加量照射至DT~Gy。谢谢谢谢

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