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糖尿病酮症酸中毒PPT(2).ppt

糖尿病酮症酸中毒PPT(2)

寻树问草
2019-04-29 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《糖尿病酮症酸中毒PPT(2)ppt》,可适用于高等教育领域

糖尿病酮症酸中毒PPT糖尿病酮症酸中毒(DKA)DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下胰岛素缺乏以及拮抗激素升高导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征临床表现为烦渴、多饮、多尿、无力等症状加重但食欲锐减、嗜睡、呼吸深大且有酮味、神志不清、失水、休克、昏迷等。糖尿病酮症酸中毒的诱因各种急性感染:以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗:未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、使用相对禁忌的药物、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病糖尿病酮症酸中毒发病机理胰岛素不足(相对或绝对)升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等血糖升高FFA增加细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现DKA高血糖的病理生理高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水、口干、脉快而细、肢体厥冷进一步发展为血压下降、尿少、休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状DKA高酮血症的病理生理原因:胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积进而通过肝脏氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和羟丁酸增多产生酮体由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒。此时为代偿出现呼吸加快、加大、加深而呼出过多的二氧化碳同时气体有烂苹果味DKA酸碱平衡失代偿的病理生理酸中毒:酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱以低钾为主血磷也降低糖尿病酮症酸中毒的分级按程度可分为三级轻度:仅有酮症而无酸中毒中度:有酮症及轻、中度酸中毒重度:有酮症酸中毒伴有昏迷者DKA的临床症状烦渴、多尿、夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)腹痛(特别是儿童)、恶心、呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡,昏迷(发生率为)血糖的实验室检查血糖明显升高一般在mmolL左右>mmolL多伴有高渗状态或肾功能障碍极少数病人可达mmolL以上血酮体的实验室检查血酮体定性强阳性定量mmolL酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和羟丁酸(后两者为酸性)现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时产生乙酰乙酸较羟丁酸少故酮体可阴性酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转酮体可反而呈阳性血酮体正常<mmolLmmolL轻度升高,需要多饮水mmolL为中度升高,应补充液体>mmolL为重度升高,应积极治疗血糖与血酮体的关系血酮体()血酮()血酮明显升高血糖升高非酮症昏迷早期DKADKA糖尿病血糖控制不良碳水化合物摄入uarr血糖正常空腹状态时可DKA纠正后乙能夜间低血糖酰乙酸升高DKA时胰岛素用量过多血糖偏低高胰岛素血症早期酮症糖原储存缺陷非酮症饥饿性酮症非糖尿病其他实验室检查COCP和PH下降酸中毒分度轻度:COCP<mmolL,pH<中度:COCP<mmolL,pH<重度:COCP<mmolL,pH<HCO下降(失代偿期可降至mmolL以下)尿糖、尿酮体阳性(当肾功能严重损害时肾阈升高可出现尿糖及尿酮体下降)电解质紊乱,以低血钾为主糖尿病酮症酸中毒的诊断要点DKA的临床症状血糖mmolL(mgdl)血pH<阴离子间隙增大:提示为酸中毒减低:可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒的治疗原则积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理补充液体充分的液体补充可使血糖下降~输液量及速度:按体重的为第一天的补液量一般为~ml严重失水者可达ml~ml头h补充ml~ml第~h补充~ml液体种类:开始输入生理盐水当血糖下降至mgdl(mmolL)左右时开始输入葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则胰岛素的应用mdash静脉滴注法当血糖>mgdl(mmolL)时先静脉用冲击量成人~u儿童ukg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为ukgh约降低血糖~mmolh如第h内血糖下降<mmolL且脱水已基本纠正可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至mgdl(mmolL)左右时可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素如胰岛素:葡萄糖=:~u保持血糖在mgdl左右使用小剂量胰岛素的理论基础正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为uUml左右半衰期为min静脉滴注外源性胰岛素uh其半衰期为min血浓度可达uUmlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为uUml其半衰期为min静脉滴注胰岛素uh或uh既能有效的抑制酮体产生又能避免血糖、血钾和血浆渗透压降低过快带来的各种危险。钾的补充当血钾gemmolL或尿量mlh时可暂时不补钾只要患者尿量mlh血钾mmolL,输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为~mmolh(相当于g的氯化钾溶液),小时总量~g。若以后仍mmolL,每增加ml液体加~克钾使血钾维持在mmolL以上监测血钾(心电图监测、血钾测定)必要时考虑胃肠道补钾葡萄糖的补充补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为KcaldKcalkgd葡萄糖或碳水化合物gd静脉补充葡萄糖的速度:gh补充镁离子无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后发生室性心律紊乱的患者可能有镁的不足补充镁疗法可在ml液体中加入~ml的的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正补充碱性药物的指证血气分析pH<时适当和有必要时补充碱性药物否则加重昏迷、缺氧、低血钾。常用的碱性药物为的碳酸氢钠~ml以后根据病情再决定是否需要补充对症处理控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡DKA的预防血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系高血糖高渗性非酮症糖尿病性昏迷(HHNDC)HHNDC的特点老年及外科手术后多见严重脱水出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常gemmolL(mgdl)高血浆渗透压gemmolL血清钠gemmolL无明显酮症伴有进行性意识障碍HHNDC的诱因各种应激情况如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等HHNDC的发生机制高血糖导致细胞外液渗透压增加血糖每升高mgdl可使血浆渗透压相应升高mOsmLHHNDC的临床表现多见于中年以上尤其是老年人半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征HHNDC化验检查血糖>mgdl(mmolL)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高尿酮体多阴性或弱阳性血电解质:K、Na、Cl降低BUN、Cr升高轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压>mmolL渗透压=(NaK)BS(mgdl)警惕HHNDC的发生凡中年以上患者有下列情况无论有无糖尿病史均应警惕本病的发生:进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者HHNDC诊断要点中、老年人突然昏迷(高渗性)时应怀疑本病脱水明显精神错乱、木僵等神经精神表现也可有腹痛、呕吐血压降低或体位性低血压、心率增快可出现Kussmaul呼吸血糖及血浆渗透压升高尿糖阳性尿酮体弱阳性或阴性本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别HHNDC诊断标准血糖gemgdl(mmolL)血浆有效渗透压gemOsmL血清NagemmolL动脉血气分析pHle尿糖强阳性尿酮体阴性处理原则积极补液胰岛素的应用补钾并发症的治疗原则积极补液本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水因此补液在治疗过程中至关重要液体种类:GS:mmlLGNS:mmolLNS:mmolL确诊即输入生理盐水输入低渗液体(盐水)的指证血糖>mgdl血浆有效渗透压>mOsmL血Na>mmolL积极补液补液量的估计按体重的~为第一天补充的液体量约Ld头h补充脱水的一半第h至少补充ml~h内输入全天量尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和或胃肠道补液心、肾功能每日保持糖分在克左右胰岛素的应用首先静脉推注U短效胰岛素此后以uh的速度静脉点滴当血糖降至mmolL后开始输入葡萄糖mlh加胰岛素uh将血糖维持在mmolL纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗为避免复发应尽量避免使用利尿药并且禁饮用含葡萄糖的饮料补钾本病体内失钾相当多可达~mmolL脱水及输液过程中可产生血钾过低当血钾<mmolL时在开始治疗的小时内静脉补钾可按~mmolL或~mmolh口服钾者~克氯化钾d%枸橼酸钾~mld并发症的治疗原则并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺功能的治疗伴发和合并疾病的治疗DKA与HHNDC的鉴别DKAHHNDC血糖mgdlgemgdlHCOlele可能昏迷pH正常渗透压mOsmL酮体胰岛素明显低下轻度降低FFA明显升高轻度升高高血糖导致细胞外液渗透压增加血糖每升高mgdl可使血浆渗透压相应升高mOsmL

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