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首页 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018.pdf

中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018

AFA
2018-12-09 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018pdf》,可适用于医药卫生领域

生堡鎏墅型盘查!!!!生!旦筮!!鲞筮翅垦!i!』堕!!丛:!!P!!坐!竺!!!!z!!!:i!z塑!:!中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组【摘要】中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织相关专家在年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介人诊疗指南》的基础上结合近年来相关的循证医学证据和我国的实际情况制订了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南}。这一指南对急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗的适应证和禁忌证、再通方式的选择、治疗时间窗以及围手术期管理进行了广泛的更新和改写旨在为临床实践给予规范性指导。【关键词】脑缺血卒中机械取栓血栓溶解疗法ChineseguidelinesfortheendovasculartreatmentofacuteischemicstrokeChineseSocietyofNeurologyChineseStrokeSocietyNeurovascularInterventionGroupofChineseSocietyofNeurologyCorrespondingauthors:Liu施咖昭DepartmentofNeurologyJinlingHospitalNanjingChinaEmail:xflildquo口咖..cornLiuMingDepartmentofNeurologyWestChinaHospitalSichuanUniversityChengduChinaEmail:wyplmhhotmaiLcornCuiLiyingDepartmentofNeurologyPekingUnionMedicalCollegeHospitalChineseAcademyofMedicalSciencesBeijingChinaEntail:pumchcuilysincLcorn【Abstract】ChineseguidelinesfortheendovasculartreatmentofacuteisehemicstrokearebasedonthecurrentavailableevidenceandtherealitiesofclinicalpracticeinChina.Theseguidelinessupersedetheguidelines.ThewritingmembersoftheguidelineswereappointedbytheChineseStrokeSocietyandNeurovascularInterventionGroupofChineseSocietyofNeurology.Theseguidelinesprovideanupmiddotmiddottodatecomprehensivesetofrecommendationsontheindicationsandcontraindicationsofearlyendovasculartreatmentreeanalizationstrategiestherapeuticwindowandpostoperativemanagement.Thepurposeoftheseguidelinesistoachievestandardizedguidancefortheendovascularinterventionforischemicstroke.【Keywords】BrainischemiaStrokeMechanicalthrombectomyThrombolytictherapyConflictsofinterest:Nonedeclared年发表于新英格兰医学杂志的项随机对照试验包括血管内治疗急性缺血性卒中荷兰多中心随机临床试验(MRCLEAN)umlJ、血管内机械取栓治疗急性缺血性卒中试验(SWIFTPRIME)心J、延长急性神经功能缺损至动脉内溶栓时间的临床试验(EXTENDmdashIA)L、前循环近端闭塞小病灶性卒中的血管内治疗并强调最短化cT至再通时间临床试验(ESCAPE)H、西班牙h内支架取栓与内科治疗随机对照研究试验(REVASCAT)LsJ均证明对于合理DOI:./cma.j.issn...通信作者:刘新峰南京军区南京总医院神经内科Email:xfliuvip..COB刘鸣成都四川大学华西医院神经内科Email:wyplmhhotmail.coln崔丽英中国医学科学院北京协和医院神经科Email:pumchcuilysine.corn.指南.筛选的大血管闭塞性卒中患者以支架样取栓装置为主的血管内治疗可带来显著的临床获益。在此基础上美国心脏协会和美国卒中协会(AHA/ASA)对(急性缺血性卒中早期管理指南》中的血管内治疗更新了推荐意见M中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组也于年发布了《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》lsquouml对血管内治疗进行了系统规范有力地推动了我国脑血管病治疗的发展和普及。自指南发布以来又有一系列新的临床研究出现在延长治疗时间窗、丰富血管内治疗手段等方面提供了更多的循证医学证据。基于这些研究结果结合《急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识》坤o《急性缺血性脑卒中血管内治lsquorsquo史堡翌经型盘查!!!!生!旦箜!!鲞筮!塑g!也』塑!!婴!!!P!!里b望!!!!:!尘:i!:盟!:!疗术后监护与管理中国专家共识》一以及AHA/ASA((急性缺血性卒中早期管理指南》nl中华医学会神经病学分会组织国内本领域专家采取循证医学的方法对年《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》ouml进行更新旨在对缺血性脑卒中早期血管内治疗的病例选择、治疗方式、围手术期管理进行规范为临床医生在血管内治疗急性缺血性脑卒中提供参考依据。一、急性缺血性脑卒中早期血管内介人治疗适应证和禁忌证(一)适应证.年龄在岁以上。.大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。前循环闭塞发病h以内推荐血管介入治疗前循环闭塞发病在~h经过严格的影像学筛选推荐血管介入治疗后循环大血管闭塞发病在h以内可行血管介人治疗。.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。.急性缺血性脑卒中影像学检查证实为大血管闭塞。.患者或法定代理人签署知情同意书。(二)禁忌证.若进行动脉溶栓参考静脉溶栓禁忌证标准。.活动性出血或已知有明显出血倾向者。.严重心、肝、肾功能不全。.血糖.mmol/L或。mmol/L。.药物无法控制的严重高血压。二、血管内机械取栓自年开始多项临床研究开始关注超早期血管内机械取栓在急性缺血性脑卒中的治疗作用。利用早期的MERCI、Penumbra等取栓设备进行了多项注册研究均证实了其处理超急性期缺血性脑卒中的现实可行性。但年月于新英格兰医学杂志发表的卒中介入治疗(IMSllI)、血栓切除术治疗卒中的机械取栓和再通研究(MRmdashRESCUE)、急性缺血性脑卒中局部和系统溶栓比较试验(SYNTHESISExpansion)项研究结果提示这些取栓设备的使用并不能使患者从治疗中获益。引。而以Solitaire及Trevo装置为代表的可回收支架取栓技术最早在Solitaire对比Merci装置治疗急性脑卒中试验(SWIFT)和Trevo对比Merci装置治疗大血管闭塞急性脑卒中试验(TREVO)研究中被证实其临床疗效优于传统取栓装置umlrsquoJ为进一步的临床研究奠定了器械上的扎实基础。MRmdashCLEAN研究⋯是最早采取支架样取栓器对照静脉溶栓的随机对照研究。在最终人组的例患者中包含标准治疗组例标准治疗血管内介入联合治疗组例。血管内介人治疗模式可根据实际情况采用动脉溶栓和(或)机械取栓等多种方法。结果显示:在联合治疗组中有.%的患者使用了支架样取栓装置与标准治疗组比较d时联合治疗组表现出更好的整体预后(校正OR=.%C/.~.)联合治疗组功能独立改良Rankin量表(mRS)评分~分比例为.%显著优于标准治疗组的.%(校正OR=.%C/.mdash.)在安全终点事件方面两组间病死率和症状性颅内出血在内的发生率差异无明显统计学意义。SWIFTPRIME研究嵋计划纳入例NIHSS评分在mdash分并在.h内接受静脉溶栓的前循环大血管闭塞的患者。按照:的比例分为标准治疗组和标准治疗血管内介入联合治疗组。研究要求所有的取栓治疗均采用支架样取栓器且能够在h内开始治疗。该研究在前半程设定了以功能影像学为基础的半暗带评价标准。但在后半程对于缺乏功能影像学评价能力的人组中心改为以Alberta卒中计划早期CT评分(ASPECTS)作为基础筛选手段。这项研究在MRCLEAN研究结果公布后进行了中期评价并因联合治疗组的获益明显高于预设终点而提前终止。在这项研究中联合治疗组的再通概率为%功能独立(mRS评分O~分)的比例高达%远高于标准治疗组的%(RR=.%C/.~.)。EXTENDmdashIA研究日计划在家中心人组例急性前循环大血管闭塞患者按:的比例分为标准治疗及标准治疗血管内联合治疗组所有血管内治疗应能够在h内完成。与SWIFTPRIME研究类似该研究同样在MRCLEAN研究结果公布后进行了中期分析作为主要终点事件的h再灌注比例联合治疗组为%标准治疗组为%差异有统计学意义(P.)且显著临床症状改善(NIHSS评分分)比例联合治疗组为%标准治疗组为%差异有统计学意义(P=.)。ESCAPE研究Ho在全球个研究中心共纳入发病h以内的急性前循环大血管闭塞患者例这些患者在使用多模式CTA排除大面积梗死或侧支循环不良后按:随机分为标准治疗及标准治疗血管内联合治疗组其中%的血管内治疗组生堡登经型盘查!!!!生!旦箜i!鲞筮!塑£!i!』盟!!翌!:!!P!!坐!竺!Q!!:!!!:!!:塑!:!患者使用了支架样取栓器。研究中作为主要终点事件的dmRS评分在血管内治疗组显著优于标准治疗组(校正OR=.%C/.~.)。此外血管内治疗组患者功能独立的概率也显著高于标准治疗组(.%与.%校正RR=.%C/.~.)。而在安全终点事件的比较中血管内介入治疗组.%的症状性颅内出血发生率与标准治疗组的.%相比差异无统计学意义。REVASCAT研究计划招募例发作h内接受治疗的前循环大血管闭塞患者同样随机分为标准治疗组及标准治疗血管内联合治疗组该研究同样在纳入例患者进行研究后提前终止其研究结果表明:相比于标准治疗组联合治疗组主要终点事件(dmRS评分)显著占优(校正OR=.%C/.mdash.)联合治疗组患者d功能独立的比例同样显著高于标准治疗组(.%比.%)且主要安全事件症状性颅内出血比例(联合治疗组.%标准治疗组.%)与病死率(联合治疗组.%标准治疗组.%)相比无明显差异。THRACE研究uml引入组岁以下前循环大血管闭塞患者例随机分为标准治疗组例及标准治疗血管内联合治疗组例。标准治疗组静脉溶栓应在发病h以内开始而联合治疗组血管内治疗应在h以内开始。该研究结果显示联合治疗组的主要终点事件d功能独立(mRS评分~分)的比例显著高于标准治疗组(校正OR=.%c.~.)。上述项研究结果均表明采用Solitaire等支架样取栓器治疗急性前循环血管闭塞所致的脑卒中患者较静脉溶栓能明确增加患者的血管再通率改善预后且安全终点事件无明显增加。与IMSmdashllI等阴性结果的血管内取栓对照治疗相比除设备上的改进外患者处理流程的优化尤其是院内延误的控制方面在近期的临床研究中进行了大幅度改善。在MRmdashCLEAN、ESCAPE、SWIFTPRIME、EXTEND.IA、REVASCAT研究中血管内介入治疗组中位发病至穿刺时间分别为min、rain、min、rain、min。在一项纳入上述项研究数据的荟萃分析HERMES研究(HighlyEffectiveReperfusionEvaluatedinMultipleEndovascularStrokeTrials)LJ中进一步指出对于h内完成穿刺的患者相比标准治疗介入治疗的相对获益比为.倍对于h完成穿刺的患者相对获益比下降至.而穿刺时间如延长至h相对获益仅增加%。在完成再通治疗的例患者中每小时的治疗延误会降低.%的总获益患者获得功能独立(mRS评分mdash分)的比例降低.%。因此在临床实际操作中应完善流程优化减少各项不必要的院内延误对符合血管内治疗适应证的患者应尽早实施手术处理。对于大脑中动脉M段闭塞导致的急性脑卒中患者介入治疗是否有效目前存在一定争议。在HERMES分析中旧|对于大脑中动脉M段的取栓并未表现出明确的介人手术获益(OR=.%C/.~.)但由于接受M段取栓手术的患者较少统计模型尚欠稳定。在另外一项涵盖SWIFT、STAR、DEFUSE及IMS.I的荟萃分析中JM段血管闭塞再通与功能独立显著相关(调整后OR=.%C/.mdash.)。而对于大脑前动脉、椎动脉及基底动脉闭塞的急诊取栓治疗也有部分小样本前瞻性研究加以关注但结论不一。其中基底动脉闭塞导致的缺血性脑卒中致死、致残率极高再通风险也相对较大目前正在进行中的随机对照研究正在关注这一领域lsquoI有望在近期取得进展。由于机械取栓的巨大获益对于部分同时满足静脉溶栓及机械取栓的患者是否可以越过静脉溶栓而直接进行血管内处理也是近年来的争议热点。理论上直接取栓能够减少静脉溶栓的时间延误避免溶栓药物引起的相关过敏反应和颅内、系统性出血风险。但同样不能忽视约%的患者可单纯由静脉溶栓治疗而至血管再通且可能在血管内治疗不能到达栓子部位时提供更高的再通概率。近年来多项小样本回顾性研究关注单纯血管内治疗与静脉溶栓一血管内治疗的桥接模式比较结论各异。一项纳入项随机对照研究的荟萃分析结果显示直接取栓组d功能独立的比例与桥接治疗组相比无明显差别但死亡/重度残疾发生率更高】。在急诊取栓的时间窗拓展上近期的临床研究也进行了诸多尝试。REVASCAT研究rdquoo首次将发病至穿刺的普遍时间窗延长至脑卒中发病后hHERMES分析结果拉钊显示介人手术组的疗效优越性在hmin内仍存在统计学意义即便如此能够在时间窗内进行介入手术治疗的患者仍然有限尤其结合我国具体国情仍有相当一部分的患者没有接受介入手术的机会。这就亟须在患者选择上进一步探索以针对性地延长时间窗。年DAWNrsquo生堡翌经型苤查!!!!生!旦筮!!鲞筮!塑垦!也』盟!!翌!:!!P!!坐!竺!Q!!:sum!!:!!:盟!:!研究【o及DEFUSE.研究infin陆续发表。DAWN研究以CT灌注成像的具体参数结合患者年龄、NIHSS评分进行综合筛选具体标准:()年龄ge岁NIHSS评分ge分梗死体积ml()年龄mdash岁NIHSS评分ge分梗死体积Iml()年龄~岁NIHSS评分ge分梗死体积mdashm纳人例发病在~h的前循环大血管闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者且存在明显的临床功能缺损一梗死体积的不匹配将这些患者随机:分为标准治疗组及标准治疗血管内治疗组由于血管内介入治疗组获益明显在中期分析时已达到预设的有效性阈值该研究在个月时提前终止。作为主要终点事件dmRS评分在血管内治疗组明显优于标准治疗组(调整后差异.分%CI.~.)。其次要有效性终点事件功能独立(mRS评分~分)患者的比例在血管内治疗组也明显占优(%比%调整后差异%%#/%~%)。而在安全终点事件方面d症状性颅内出血(血管内治疗组%标准治疗组%P=.)及死亡风险(血管内治疗组%标准治疗组%P=.)在两组间无明显差异。DEFUSE.研究基于CT或MR灌注成像的具体参数进行患者筛选(具体标准:核心缺血区ml低灌注区与坏死区体积比值.且不匹配区域m)最终纳入例符合标准的前循环主干血管闭塞所致的急性缺血性脑卒中患者以:比例随机行标准治疗和标准治疗血管内介入治疗。结果显示其主要终点事件dmRS评分在血管内治疗组明显优于标准治疗组(调整后OR=.P.)而d功能独立(mRS评分~分)的患者比例同样更高(%与%P.)。这两项研究表明以功能影像作为患者筛选标准从而延长动脉取栓手术的时间窗是可行的但区别于这两项研究的其他灌注参数或侧支循环分级能否用于临床实践还需进一步研究具体的筛选标准还有待于进一步落实。近年来随着机械取栓手术操作的普及和医学工程学、材料学的进步以Navien导管、ACE导管等为代表的中间导管为取栓治疗提供了更顺畅的通过性和更有力的支撑球囊导管在临床的具体应用也经过了一些小样本临床研究的证实。ERIC(Microvention)、EMBOTRAP(Neuravi/CodmanNeurovascular)等新式的取栓系统也通过了部分单中心的临床验证Ⅲ驯其临床再通成功率等基础指标优于或不劣于Solitaire等经典取栓支架系统。但目前仍欠缺有说服力的随机对照研究对其安全性和有效性进行系统验证。各类串联病变对于静脉溶栓反应较差血管内治疗是更为有效的方法。但单纯使用支架样取栓装置的效果可能欠佳。对于前循环串联病变最近的一项荟萃研究报道了例患者实施机械取栓治疗的同时进行颈动脉支架治疗旧I发现总体再通率为%个月时良好功能预后比例达%。在个月的随访中患者病死率为%症状性颅内出血比例为%。而选择单纯颈动脉球囊成型同样具有可接受的安全性和有效性。对于后循环串联病变患者极少研究关注近端闭塞位置的球囊扩张及支架置人方式亟需进一步的系统研究来探索。对于约%在反复尝试动脉取栓手术后无法达到IIb或Ⅲ级再通的患者可采用各种补救措施包括动脉溶栓、动脉内给予糖蛋白Ⅱb/IIIa抑制剂、动脉血管成型及支架置人等方式方法。具体在以下相应章节中详细描述。推荐意见:()对于急性缺血性脑卒中患者如满足下述条件可采用血管内介入治疗:①发病前mRS评分为分或分②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M段闭塞③年龄ge岁④NIHSS评分ge分⑤ASPECTS评分分⑥动脉穿刺时间能够控制在发病h内(I级推荐A级证据)。()对于大脑中动脉M段及颈动脉闭塞而致急性缺血性脑卒中患者如发病前mRS评分分、ASPECTS分或NIHSS评分分在仔细分析获益风险后可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(Ⅱ级推荐B级证据)。()如患者同时满足静脉溶栓与动脉取栓的要求推荐进行静脉溶栓.动脉取栓桥接治疗模式不推荐越过静脉溶栓直接进行血管内处理(I级推荐A级证据)且不应等待观察静脉溶栓的具体疗效(I级推荐B级证据)。()对于大脑前动脉、椎动脉、基底动脉及大脑中动脉M段闭塞而致急性缺血性脑卒中患者在仔细分析获益风险后可考虑对筛选后的患者进行动脉取栓治疗(Ⅱ级推荐B级证据)。()对发病~h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN或DEFUSE一标准的患者推荐血管内介入治疗(I级推荐A级证据)。()对发病~h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中且符合DAWN标准的患者可采用血管内介入治疗(Ⅱ级推荐B级证据)。()生堡控经型盘查!!!!生!旦箜!!鲞筮!塑£b也』堕型翌!:!!P!!坐!竺!!!!:!!!:!!:塑!:!各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用但应严格控制适应证(Ⅱ级推荐B级证据)。()对于同时具备颅内血管闭塞和颅外血管闭塞的串联病变的患者进行取栓治疗可能是合理的其具体取栓模式可根据患者病变情况个体化选择(Ⅱ级推荐C级证据)。注:DAWN临床影像不匹配标准:()年龄ge岁NIHSS评分ge分梗死体积ml()年龄mdash岁NIHSS评分ge分梗死体积ml()年龄~岁NIHSS评分I分梗死体积~ml。DEFUSE灌注.梗死核心不匹配标准:核心缺血区ml低灌注区与坏死区体积比值.且不匹配区域ml。三、血管内血栓抽吸技术在经典的取栓手术中可配合指引导管内的回抽减少血栓逃逸增加取栓效率但受限于指引导管的管径和通过性通常无法达到闭塞段或抵近血栓位置。近年来随着中间导管的逐渐普及衍生出了一次通过直接抽吸(adirectaspirationfirstpasstechniqueADAPT)技术这项技术倾向于单用中间导管的抽吸完成血管再通。理论上能够降低支架样取栓器对血管床造成的直接切割和牵拉降低血管内治疗并发症。对血栓负荷较大的急性栓塞患者直接抽吸的取栓效果也理应更加出色。哪怕ADAPT技术不能完成直接再通中间导管内再行支架取栓操作也更加简洁方便。近期项纳入项研究共例ADAPT取栓患者的系统评价指出单用ADAPT技术完成的血管再通手术成功率为%%C/%~%而需要合并支架取栓的比例为%%CI%一%总再通率可达%|。但目前直接对比血管内经典取栓技术与血栓抽吸技术的研究多为回顾性病例系列研究既往的荟萃分析显示ADAPT技术联合支架取栓的补救模式治疗在再通效果上显著高于经典的支架取栓(.%比.%P.)操作时问上ADAPT组也体现出了数值上的优势(.min比.rainP=.)但两组患者的临床预后未体现出显著差异旧I。ASTER研究旧uml是近期完成的一项多中心随机对照研究共纳入血管内介入治疗患者例:随机分为接触式血栓抽吸组(例)及传统支架样取栓器组(例)。该研究的预设终点为ldquoADAPT技术优于支架取栓rdquo但该研究未能证实这一终点。结果显示血栓抽吸技术组的成功再通率为.%与传统支架取栓器组再通率(.%)相比差异无统计学意义(调整后OR=.%C/.~.)患者hNIHSS评分的改善程度及dmRS评分以及相关安全终点差异均无统计学意义。鉴于ADAPT技术的学习曲线较支架取栓更长且更加复杂。我们期待今后的临床研究能够进一步对ADAPT技术进行评估。推荐意见:对部分经过选择的患者单独采用血管内血栓抽吸技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的(Ⅱ级推荐c级依据)。四、动脉溶栓PROACT研究旧副和MELT研究lsquoo这两项随机对照试验为动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中提供了证据。之后尚无新的动脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中的研究结果对于支架取栓手术未能达到完善再通而患者仍处于发病h动脉溶栓时间窗内动脉予重组组织型纤溶酶原激活剂(rtmdashPA)行补救治疗的做法目前仅限于临床经验尚无明确循证依据。推荐意见:()动脉溶栓有益于经严格选择的患者适用于发病h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐B级证据)。()在适宜使用机械取栓的情况下不应优先使用动脉溶栓治疗(Ⅱ级推荐C级证据)。()对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者经严格选择可考虑在发病h内使用动脉溶栓治疗但获益性尚不明确(Ⅱ级推荐B级证据)。()对于取栓手术未达到完善再通而患者仍处于h动脉溶栓时间窗内的患者动脉给予补救性rtmdashPA治疗可能是合理的但获益尚不明确(Ⅱ级推荐B级证据)。五、急性期血管成形术及支架置入术(一)急性期颅内血管成形术及支架置入术血管成形及支架置人术常用于大血管闭塞卒中取栓失败的补救治疗。近期的一项研究显示对例急性前循环大血管闭塞卒中患者采取支架取栓联合血栓抽吸(Penumbra装置)例血管再通良好改良脑梗死溶栓(mTICI)分级b级和级例再通失败。其中例使用尿激酶或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂后血管再通剩下血管未通的例患者中例进行支架补救治疗例没有采用支架。结果显示个月时预后良好率(mRS评分~分)支架组高于非支架组(.%比.%P=.)发生脑疝需要去骨瓣减压手术或者导致死亡的患者比例支架组为.%非支史堡塑经型盘查!!!!生!旦筮!!鲞筮!翅鱼!也』盟!!婴!:!!£!!坐!竺!Q!!:y!!:!!:盟!:!架组为.%(P=.)。对于取栓失败的缺血性脑卒中患者支架置人可能是可行的补救措施旧。SARIS研究旧刮纳入例缺血性脑卒中患者进行分析结果提示对颅内血管闭塞采取支架置人术可能是有效的额外治疗。(二)急性期颅外血管成形术及支架置人术目前有一些小样本研究报道了颅外血管成形及支架置人术在急性期的应用情况。Jovin等旧刊报道了在例颈内动脉闭塞行急诊颈动脉支架置入术的患者中例(%)血管再通例术后h神经功能明显改善(NIHSS评分减少分)。Nikas等一副报道了例动脉粥样硬化和例动脉夹层所导致的颈动脉颅外段闭塞患者的急诊介入手术血管再通率达%.%的患者出院时神经功能明显改善。颅外动脉血管成形术和支架置入术在急性缺血性脑卒中的应用尚需更多研究明确目前认为以下情况可考虑紧急实施血管成形术及支架置人术:颈动脉或椎动脉颅外段重度动脉粥样硬化性狭窄或夹层导致血管完全或不完全闭塞而引发的急性脑卒中。推荐意见:()急性期颅内动脉血管成形术/支架置人术可能是介入取栓失败的补救治疗(Ⅲ级推荐c级证据)。()颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和(或)支架置人术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建如治疗颈动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(级推荐C级证据)。六、早期介入治疗的围手术期管理(一)血压管理急性缺血性脑卒中患者的血管内治疗围手术期血压管理目标值仍不明确。近年来多项多中心随机对照临床试验均按照既往指南要求将术后血压控制在/mmHg(mmHg=.kPa)以下。ESCAPE研究L对于大血管术后仍然闭塞的患者将其血压目标值定为收缩压gemmHg以有利于侧支循环血流的维持对于成功实现血管再通的患者则控制血压至正常水平。DAWN研究Ⅲ建议对于实现成功再通(研究中定义为/的大脑中动脉供血区实现再通)的患者术后h控制收缩压mmHg。推荐意见:()为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化要求术前至术后h血压控制在/mmHg以下(Ⅱ级推荐B级证据)。()血管再通成功的患者(mTICl分级为b级和级)可以控制血压在/mmHg以下或较基础血压降低mmHg左右但不应低于/mmHg(Ⅱ级推荐C级证据)。()血管再通情况不佳(mTICl分级lea级)或有血管再闭塞风险的患者不建议控制血压至较低水平(I级推荐C级证据)。(二)抗栓药物应用目前缺乏急性缺血性脑卒中血管内介入治疗围手术期抗栓药物使用的直接证据。韩国学者近期完成的一项前瞻性非随机对照临床注册研究纳入了例接受静脉溶栓或血管内再通治疗的急性缺血性脑卒中患者其中再通治疗后h启动抗栓治疗的患者为例。研究证实再通治疗后h内早期应用抗血小板聚集药物并不增加再通治疗后出血及症状性颅内出血的风险infin|。但其为单中心研究并非随机设计采用的是回顾性分析的方法未来仍需要质量更高的临床试验进一步证实对于桥接治疗合并急诊支架置入术的患者是否需要早期加用抗血小板药物也存在争议目前缺乏大样本研究证实其安全性。近年来多项临床试验对替罗非班和依替巴肽等血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂在急性脑血管病中的应用价值进行探讨H。。替罗非班治疗急性脑卒中安全性试验SaTISⅢo纳入例急性缺血性脑卒中患者NIHSS评分为~分在症状出现后~h内采用静脉注射替罗非班或安慰剂治疗。主要终点事件是~d的出血转化发生。结果显示替罗非班用于急性中度缺血性脑卒中是安全的。而替罗非班是否适宜应用于急性缺血性脑卒中血管内治疗目前仍有较大争议H。。虽然部分研究支持其临床应用但对于药物用量、给药方式等问题仍有待进一步解答。总体而言此类药物的安全性及有效性尚未明确。推荐意见:()非桥接治疗患者机械取栓后应常规给予抗血小板药物治疗如果行急诊支架置人术术前应予服用负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林mg及氯吡格雷mg)术后每天联合服用阿司匹林mg及氯吡格雷mg至少个月(I级推荐C级证据)。()桥接治疗患者静脉溶栓后h内的抗栓治疗是否存在风险尚不明确对于桥接治疗合并急诊支架置人术的患者为防止支架内急性血栓形成静脉溶栓后h内抗栓治疗安全性尚不明确(Ⅲ级推荐C级证据)。(三)麻醉镇定方式围手术期中普通药物镇定和全身麻醉之间的取舍也是近年的主要关注热点之一。相对而言普通主堡翌经整垒查!!!!生!旦箜i!鲞箜!塑鱼!垫』盟!!型:璺!P!!地竺垫!!:!尘:!!:盟!:!麻醉具有能及时观察患者神经功能变化、减少肺部感染发病率等优势。HERMES分析显示:全身麻醉相比普通药物镇定患者的d预后更差(OR=.%C/.mdash.)LJ。而近期包括AnStroke、SIESTA在内的若干项单中心随机对照研究则提示无论在整体预后、并发症的发生率等诸多发面普通药物镇定与全身麻醉之间无明显优劣lsquo|。推荐意见:普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣可根据患者本身及导管室具体条件合理选择麻醉方式(I级推荐B级证据)。执笔刘新峰、孙文、朱武生、叶瑞东、韩云飞专家委员会成员(按姓氏拼音排列):蔡晓杰(北京医院)、蔡艺灵(战略支援部队总医院)、曹文锋(江西省人民医院)、陈国华(武汉市第一医院)、陈红兵(中山大学附属第一医院)、陈康宁(陆军军医大学西南医院)、崔丽英(中国医学科学院北京协和医院)、董强(复旦大学附属华山医院)、樊小兵(南京军区南京总医院)、方玲(福建医科大学附属第一医院)、高连波(中国医科大学附属第四医院)、高小平(湖南省人民医院)、郭富强(四川省人民医院)、韩云飞(南京军区南京总医院)、胡伟(安徽省立医院)、黄一宁(北京大学第一医院)、柯开富(南通大学附属医院)、李宝民(深圳市南山区人民医院)、李冰(山东省毓璜顶人民医院)、李敏(南京军区南京总医院)、李天晓(河南省人民医院)、林航(南京军区福州总医院)、刘德志(上海市第一人民医院)、刘建林(西安交通大学第一附属医院)、刘鸣(四川大学华西医院)、刘文华(武汉市第一医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、刘新通(广东省第二人民医院)、刘亚杰(南方医科大学深圳医院)、刘煜敏(武汉大学中南医院)、刘运海(中南大学湘雅医院)、陆正齐(中山大学附属第三医院)、骆翔(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、马敏敏(南京军区南京总医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、牛国忠(杭州市第一人民医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、蒲传强(解放军总医院)、秦超(广西医科大学附属第一医院)、石进(空军总医院)、石向群(兰卅l军区兰州总医院)、帅杰(陆军军医大学新桥医院)、宋永斌(解放军新疆军区总医院)、孙钦建(山东省立医院)、孙文(南京军区南京总医院)、汪谋岳(中华神经科杂志编辑部)、汪银洲(福建省立医院)、王君(解放军总医院)、王守春(吉林大学第一医院)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴波(四川大学华西医院)、吴江(吉林大学第一医院)、吴伟(山东大学齐鲁医院)、徐格林(南京军区南京总医院)、徐浩文(郑州大学第一附属医院)、徐运(南京大学医学院附属鼓楼医院)、杨清武(陆军军医大学新桥医院)、叶瑞东(南京军区南京总医院)、殷勤(南京军区南京总医院)、尹琳(大连医科大学附属第二医院)、岳炫烨(天津医科大学总医院)、张光运(空军军医大学西京医院)、张猛(陆军军医大学大坪医院)、张苏明(华中middotmiddot科技大学同济医学院附属同济医院)、张晓龙(复旦大学附属华山医院)、张勇(青岛大学附属医院)、张卓伯(哈尔滨医科大学第四附属医院)、郑洪波(四川大学华西医院)、钟士江(武警后勤学院附属医院)、周华东(陆军军医大学大坪医院)、周志明(皖南医学院附属弋矶山医院)、朱良付(河南省人民医院)、朱其义(山东省临沂市人民医院)、朱双根(深圳市龙华区人民医院)、朱武生(南京军区南京总医院)利益冲突无参考文献lBerkhemerOAFransenPSBeumerDeta.ArandomizedtrialofintraarterialtreatmentforacuteisehemiestrokeJf.NEnglJMed():.DOI:./NEJMoal.SaverJLGoyalMBonafeAeta.StentmdashretrieverthrombectomyafterintravenoustPAinfin.tPAaloneinstroke『J.NEnglJMed():.DOI:./NEJMoal.CampbellBCMitchellPJKleinigTJeta.Endovasculartherapyforischemicstrokewithpeffusionmdashim西ngselectionJ.NEnglJMed():mdash.DOI:./NEJ『Meal.fGoyalMDemchukAMMenonBKeta.Randomizedassessmentofrapidendovasculartreatmentofisehemicstroke『J.NEngtJMed():mdash.DOI:./NEJMoal.JovinTGChamorroACoboEeta.ThrombeetomywithinhoursaftersymptomonsetinischemicstrokeJ.NEnglJMed():.DOI:./NEJMoal.fPowersWJDerdeynCPBillerJeta.AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment:AGuidelineforHealtheareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationJ.Stroke():mdash.DOI:./STR.lDOcOD.中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南J.中华神经科杂志():..DOI:./cma.j.issn.....ChineseSocietyofNeurologyNeurovaseularInterventionGroupofChineseSocietyofNeurologyWritingGroupofGuidelinesforInterventionalTherapyinAcuteIschemicStroke.GuidelinesforearlyendovasculardiagnosisandtreatmentofacuteischemicstrokeinChinaJ.ChinJNeurol():.DOI:./cma.j.issn.....中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会神经血管介人协作组.急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识j.中华神经科杂志():mdash.DO/:./cma.j.issn.....ChineseSocietyofNeurologyNeurovascularInterventionGroupofChineseSocietyofNeurology.Consensusonprocessandstandardofearlyendovaseulartherapyinacuteischemiestroke{JI.ChinJNeurol():mdash.DOI:./cnm.i.issn....中国卒中学会重症脑血管病分会专家撰写组.急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识J.中华医学杂志():mdash.DOI:./ema.j.issn.....ChineseStrokeAssociationExpertGrouponSevereCerebrovascularDiseasesconsensosonpostoperativemonitoring史堡塑丝登苤查!!!!生!旦笠!!鲞箜!塑垦!堕!堕!!翌!!!!P!!些竺!Q!!!sum!!:i!:№:!andmanaPrementofacuteischemicstmkeafterendovasculaotreatmentJ.NatMedJChina叭():mdash.DOI:./cma.j.issn.....『PowerswJ。RabinsteinAAAckersonTeta.GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStmke:AGuidelineforHeal山careProfessionalsFromtheAmericaIlHeartAssociation/AmericanStmkeAssociation『J.stmke():e.ellO.DOI:.l/STR..smithwssungGstarkmanseta.safelsquoyandemca。yofmechanicalembolectomvinacuteischemicstroke:resultsoftheMERCI伍al『J.Stroke():一.DOI:.I/.STR.O..d.smifhwssungGsaverJeta.Mechanicalthrombectordquoyforacuteischemicstroke:finalresultsoftheMultiMERCItrialJI.Stmke.():一.DOI:./STROKEAHA..l.『PenumbmPivotalStmkelsquoMdInvestigators.Thepenumbmpivotalstmkemal:s出tvandeHbctivenessfanewgenerationofmechanicaldevicesforclotrernovalinintracmiallargevesselocclusivediseaseJ.Stmke():.DOI:./STROKEAHA...『BmderickJPPaleschYYDemchukAMeta.EndovasculartherapvafterintravenoustmdashPAversustmdashPAalonefbrstrokeJ.NEndJMed():.DOI:lO./NEJMoal.KidweucsJahanRGombeinJeta.AtrialofimagildquogselectionandendovasculartIeaⅡnentfbrischemicstrokeJ『.NEn对JMed():.DOI:./NEJMoal.『CicconeA.ValvassoriLNiehelatfiMeta.EndovasculartreatmentforacuteischemicstmkeJ.NEngJMed():.DOI:./NEJMoal.saverJLJahanRLevyEIeta.solitairenowrestorationdeviceversusthe】ⅥerciRetrieverinDatientswithacuteischaemicstmke(swIFTr):amndomisedparallelmdashgroupnonmdashi血rioritytrialJ.Lancet():..DOI:lO./SOlf)mdash.NoglleimRGLutsepHLGuptaReta.rrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascul撕sationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREV):arandomisedtrialJ.Lancet():mdash.DOI:./S().BracardsDucrocqxMasJLeta.Mechanicalthrombectomy出erintravenousalteplaseversusalteplasealoneafterstmk(THRAcE):arandomisedcontrouedtrialJ.LancetNeuml():一.DOI:.叭/s().『GovalM.MenonBKvanzwamWHeta.Endovascularthrombectomvafterla瑁emdashvesselischaemicstmke:ametamdashanalysisofindividualpatientdataf而mfivemndomisedtrialsJI.Lancet():..DOI:lO./sol柳()一X.fLemmensRHamiltonSALiebeskindDSeta.EffectofendovascularIeDerfusioninrelationtositeofarterialocclusionJ.Neumlogy():.DOI:./wNIldquoO.『LiuxxuGLiuYeta.Acutebasilararteryocclusion:EndovascularInterventionsversusStaIIdard】ⅥedicalTreaⅡnent(BEST)Trial.Desi#mandpIutocolforarandomizedcontmUedmulticenterstudyJ.IntJstroke():.DOI:lO./叭.『MistryEAMistryAMNakawahMeta.Mechanicalthmmbectomvoutcomeswithandwithoutintravenousthmmbolvsisinstrokepatients:ametamdashanalysisJ.stmke叭():..DOI..l/STROKEAHA...NogueiraRGJadhavAPHaussenDceta.nrombectomytoHoursafferStrokewithaMismatchbetweenDeficitandInfhrctJ.NEnglJMed

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