重症患者IFI优化管理策略ppt演示课件

重症患者IFI优化管理策略.重症患者IFI管理面临的挑战重症患者IFI的优化管理策略内容提要.ICU的IFI发病率呈增加趋势1997年～2000年发病率(%)P<0.05我国部分研究机构对ICU侵袭性真菌感染的流行病学调查显示：1997年～2000年IFI的发病率是是1991～1996年的7.19倍(P<0.05)。黄奕江.临床内科杂志.2008;25(4):221-3.Chart1 1.66 6.931991年～1996年列1Sheet1 列1 系列2 系列3 1.66 2.4 2 6.93 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。ICU存在多种侵袭性真菌感染高危因素 宿主因素 高龄 粒细胞缺乏 肾衰 高的APACHEⅡ评分 创伤、烧伤、肠穿孔 肿瘤 糖尿病 COPD 医疗干预 化疗；透析 中心静脉导管（CVC） 抗生素（每增加一种危险增加） 肠外营养 曾手术（尤其腹部） 入住ICU时间>7天 鼻饲管/抑制胃酸 念珠菌定植VincentJL,etal.JAMA.2009;302(21):2323-9.中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2007;46(11):960-6..发生率(%)NucciM,Queiroz-TellesF,Alvarado-MatuteT,TiraboschiIN,CortesJ,etal.(2013)EpidemiologyofCandidemiainLatinAmerica:ALaboratory-BasedSurvey.PLoSONE8(3):e59373..Chart1 22.5 23.4 17.6 24.9 11.3 22.3 8.6 11.3 10.1 43.8 71.9 45.7 28.6基础疾病和状况不同基础疾病和状况患者的IFI发生率Sheet1 基础疾病和状况 癌症 22.5 心脏病 23.4 神经系统疾病 17.6 肺病 24.9 糖尿病 11.3 肾衰 22.3 慢性肾衰 8.6 透析 11.3 肝病 10.1 手术 43.8 CVC 71.9 机械通气 45.7 肠外营养 28.6高龄、ICU住院时间长、动脉导管、机械通气等是IFI发生的重要危险因素EurJClinMicrobiolInfectDis.2009;28(3):233-42..念珠菌是ICU深部真菌感染的主要致病菌75株血培养菌株中，念珠菌占84%，其中非白念达34.67%宁夏医学杂志，2002年，24：727.Chart1 49.33 34.67 6.67 5.33 4销售额Sheet1 销售额 白念珠菌 49.33 非白念珠菌 34.67 曲霉菌 6.67 毛霉菌 5.33 青霉菌 4 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。非白念呈增加趋势%亚特兰大地区念珠菌血症病原菌调查研究：非白念（光滑念、热带念和近平滑念）较前增加ClinicalInfectiousDiseases2012;55(10):1352–61N=1554N=428.Chart1 52 48 40 60白念非白念Sheet1 白念 非白念 系列3 1992-1993 52 48 2 2008-2011 40 60 2 2008-2011 40 60 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。ICU的IFI病死率高HilmarWisplinghoff,etal.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:309–17. ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[1] 侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[2]，光滑念珠菌和克柔念珠菌感染的病死率高于其他念珠菌感染.ICU患者病情复杂，脏器功能不全常见VincentJL,etal.JAMA.2009;302(21):2323-9.%.Chart1 16.7 15.1 9.7 9.7 9.1 4.3 3.3 2 0.7基础疾病ICU患者独立存在的基础疾病Sheet1 基础疾病 系列2 系列3 COPD 16.7 2.4 2 癌症 15.1 4.4 2 心衰 9.7 1.8 3 糖尿病 9.7 2.8 5 慢性肾衰 9.1 免疫抑制 4.3 肝硬化 3.3 血液肿瘤 2 HIV 0.7对于重症患者而言，抗真菌治疗考虑可能更多，下面我们来看一项关于ICU患者基础状况的前瞻性研究。EPICⅡ研究调查了2007年8月5日1天内ICU患者的感染率和随访结局，对13796例18岁以上成年患者进行数据分析。结果显示，ICU中接近70%的患者均有严重的基础疾病，COPD患者约为16.7%，糖尿病为9.7%，肝硬化约为3.3%，肾功能不全患者约为9.1%，免疫抑制患者约为4.3%。危重患者选择抗真菌药物时要考虑药物安全性，包括对肝肾功能损害和复杂的药物间相互作用。*IFI难以早期诊断临床表现非特异性影像学表现非典型性化疗后的粒缺患者中15-28%可出现肺部浸润灶，原因除IFI外，还可能是多重耐药的细菌、肺囊虫、病毒、机化性肺炎、放射性肺炎等真菌培养阳性率低组织病理学标本获得困难G试验和GM试验假阳性率较高PCR（敏感性92.3%，特异性94.6%）技术可快速、早期诊断IFI，但尚未应用于临床.抗真菌治疗延误死亡率增加ClinicalInfectiousDiseases2006;43:25–31.Wecalculatedthedaystothestartoffluconazoletherapybysubtractingthestartdateoffluconazoletherapyfromtheculturedateofthefirstbloodsamplepositiveforyeast(Pp.0009fortrend,usingtheMantel-Haenszelx2test).*非白念对唑类的耐药率增加治疗困难念株菌属耐药性监测协作组.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18非白念对伏立康唑和氟康唑的耐药率均有所上升.Chart1 0.061 0.061 0 0.023 0.142 0.15 0.01 0.01 0.11 0.145 0.037 0.043 0.078 0.099 0.044 0.048 0.116 0.175 0.053 0.056光滑念珠菌伏立康唑耐药率光滑念珠菌氟康唑耐药率热带念珠菌伏立康唑耐药率热带念珠菌氟康唑耐药率Sheet1 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 光滑念珠菌伏立康唑耐药率 0.061 0.142 0.11 0.078 0.116 光滑念珠菌氟康唑耐药率 0.061 0.15 0.145 0.099 0.175 热带念珠菌伏立康唑耐药率 0 0.01 0.037 0.044 0.053 热带念珠菌氟康唑耐药率 0.023 0.01 0.043 0.048 0.056* 本研究主要报道中国5所综合性医院2001~2005年临床分离8000株念珠菌属和其他酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测结果。8000株念珠菌和酵母菌分别来自北京、杭州、广州和上海5所三级甲等医院临床微生物实验室和真菌室临床分离株。 按CISI/NCCLSM44-A推荐的纸片扩散法对2001年至2005年8000株念珠菌属和其他酵母临床分离株进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验；并通过BIOMIC软件换算出相应的MIC（mg/L）。 中国5所医院2001~2005年中共监测念珠菌和酵母8000株。念珠菌属占96.0%（7683/8000），其中白念珠菌占总株数的59.5%（4760/8000）；其次是光滑念珠菌，占15.8%（1264/8000），热带念珠菌为13.8%（1107/8000），近平滑念珠菌和克柔念珠菌分别占1.5%和1.8%。 上述菌株在标本中的分布以下呼吸道中分布最多，为48.4%，其次是尿液标本，占19.2%；此外血液、生殖道、上呼吸道和下消化道分别占3.5%，4.7%，5.7%和8.5%；脑脊液、胆汁、皮肤软组织和其他体液等其他标本为0.7%~2.1%。 念珠菌属和其他酵母菌对伏立康唑的敏感率（S）、剂量依赖敏感率（SDD）和耐药率（R）分别为93.5%、2.7%和3.7%；上述菌株对氟康唑的S、SDD和R分别为89.2%、4.9%和5.9%；伏立康唑和氟康唑对上述菌株的抑菌圈直径呈现良好的正态分布。 白念珠菌在2001~2005年中耐药率总体趋势稳定，保持在2.2%以下；但非白念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率有所上升，如光滑念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率分别从2001年6.1%和6.1%上升到2005年11.6%和17.5%；热带念珠菌分别从0%和2.3%上升到5.3%和5.6%。其他非白念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率也有所上升。（念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18） 难治性念珠菌血症：抗真菌治疗≥5天无效的念珠菌血症 54例难治性念珠菌血症患者分离出的病原菌中非白念共占77.8%。难治性念珠菌各菌株所占比例非白念是难治性念珠菌血症的主要病原菌Ostrosky-ZeichnerLetal,EurJClinMicrobiolInfectDis.2005;24:654-661..Chart1 22.2 29.6 27.8 14.8 7.4列1白念,22.2%光滑念,29.6%近平滑念,27.8%克柔念,14.8%热带念,7.4%Sheet1 列1 系列2 系列3 白色念珠菌 22.2 2.4 2 光滑念珠菌 29.6 4.4 2 近平滑念珠菌 27.8 1.8 3 克柔念珠菌 14.8 2.8 5 热带念珠菌 7.4 グラフのデータ範囲の大きさを変更するには、範囲の右下隅をドラッグしてください。根据一项包含有念珠菌血症的成人、小儿、新生儿的患者的非对比性、开放性国际研究表明：难治性念珠菌感染的病原菌株主要包括白念、近平滑、光滑、克柔、热带念珠菌，难治性念珠菌感染的病原菌菌株种类多。其中，难治性光滑念珠菌比例高达29.6%。*重症患者IFI管理面临严峻挑战.重症患者IFI管理面临的挑战重症患者IFI的优化管理策略内容提要.IFI治疗策略Drugs2008;68:1941. Fever-drivenapproach(empiric)依据发热启动治疗的方式( 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 性治疗)定义经验性治疗为：重症患者存在侵袭性念珠菌病风险、持续发热而无感染的微生物学证据 Diagnosis-drivenapproach(pre-emptive)依据诊断启动治疗的方式(抢先治疗)我们定义抢先治疗为：存在念珠菌病微生物学证据而无侵袭性真菌感染证据时启动的治疗抗真菌治疗ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗.ICU患者的抗真菌预防建议 人群 目的 治疗 SoR QoE 近期腹部手术及反复胃肠穿孔或吻合口瘘 预防腹腔内念珠菌感染 氟康唑400mg/d B I 卡泊芬净70/50mg/d C IIu 重症手术患者预期ICU留住≥3天 延迟真菌感染发生时间 氟康唑400mg/d C I 机械性通气48h并预期可能继续通气≥72h 预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症 氟康唑100mg/d C I 机械通气、住院≥3d、抗生素应用,CVC、并有以下≥1项:PN,透析,大手术,胰腺炎,全身性应用激素,免疫抑制 预防确诊或疑似侵袭性念珠菌病 卡泊芬净50mg/d C IIa 手术的ICU患者 预防侵袭性念珠菌病/念珠菌血症 酮康唑200mg/d D I 有侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危因素的重症患者 伊曲康唑400mg/d D I 有分解代谢的手术患者 制霉菌素4MioIU/d D I SoR,推荐强度;QoE,证据等级;ICU,重症监护病房;CVC,中央静脉插管;IU,国际单位;.发热驱动的抗真菌治疗策略 ESCMID指南1：不建议对广谱抗生素治疗无效发热的非粒缺成人危重患者（APACHEII>16)进行氟康唑经验性治疗。但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的患者，经验性抗真菌治疗似乎是合理的一项随机，氟康唑安慰剂对照，双盲临床试验（1995-2000）21.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–372.AnnInternMed2008;149;83–90 Fluconazole Placebo 95%CI/P-value n(ITT) 133 137 治疗有效率 44(36%) 48(38%) 0.69–1.32;P=0.78 真菌感染率 6(5%) 11(9%) RR0.57;0.22–1.49 30天死亡率 29(24%) 22(17%) RR1.36;0.82–2.24.Feverdriven:ESCMIDpanelvotedagainsttheuseoffluconazoleinnon-neutropenicadultpatientswithAPACHEIIscore>16andfeverdespitebroadspectrumantibioticsstillarguesappearsparticularlyappropriateifsuchapatientdevelopsseveresepsisorsepticshock*在日常临床工作中启动抗真菌治疗时机的几点建议 对于危重患者在等待血培养结果的同时，基于高危因素启动抗真菌治疗。 对于感染性休克的患者，在低血压发生的2-6h内启动抗真菌治疗2。拯救生命（livesaving）;争取明确诊断的时间（buytime)1.Mycoses,2013,56,11–202.ICAAC2007;abstractK-2174平均检出时间(h)各病原菌株血检使用PlusAerobic/F法检测所需平均时间病原菌.Chart1 39.9 61.5 24.4 18.5白念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌Sheet1 白念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 39.9 61.5 24.4 18.5 类别2 2.5 4.4 2 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。So,howtodoinroutineclinicalpractice?Forthetimebeing,initiationofarisk-basedantifungaltherapywhileawaitingabloodcultureresultshouldbeconsideredfornon-haematologicalpatientgroupsInitiatingantifungaltherapywithin2-6hafteronsetofhypotensioninpatientdevelopssepsischock15belifesavingbeusedto‘‘buytime’’whileadditionalexplorationofthecausesofexacerbatingsepsisisundertaken*血培养阳性 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 12小时内开始治疗死亡率最低ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,2005,p.3640–364511.1%平均33.1%.诊断驱动的抗真菌治疗策略 临床预测 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 1,2,3ABx:广谱抗菌素 生物标记物：G实验：ESCMID指南推荐（C-II）假阳性问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，混杂因素控制困难（抗生素治疗，血透，外科手术等）PCR：高敏感性，缺乏临床使用的标准，目前仅用于实验室1.AnnSurg1994;220;751-7582.CritCareMed2006;34(3):730-7373.Mycoses2009;54,46–51.Diagnosticdriven:RiskscoressurrogatefungalmarkersGtest:C-IIrecommendationinESCMID,mostlyfalsepositivityduetodifficult-to-controlconfoundingfactorsPCR:highsensitivity,butlacksthedegreeofstandardizationandvalidationrequiredforitsclinicaluse*在日常临床工作中评估病情严重程度的几点建议 所有入住ICU的患者应该被认为是危重患者，从而选择棘白菌素作为抗真菌的一线治疗 ESCMID指南2：对于念珠菌血症的一线治疗 棘白菌素：A-I 氟康唑：C-I 询证医学证据：阿尼芬净vs氟康唑3,41.Mycoses,2013,56,11–202.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–373.NEJM2007;356:2472-824.CritCare2011;15:R253.So,howtodoinroutineclinicalpractice?allpatientstreatedonintensivecareunitsshouldbeincludedintothiscategoryandthusreceiveanEchinocandinastheprimarytreatment.ESCMIDforprimarytargetedtherapyofcandidaemia:Echinocandins:A-IFluconazole:C-IEvidencebase:AnidulafunginvsFluconazoleRCT19,20*病情的严重程度是选择一线药物首要需要考虑的因素 IDSA指南：中重症患者，血流动力学不稳定的患者首选棘白菌素 如何定义“中重症患者”？ 血流动力学不稳定 简单的说是指需要升压药治疗 局限性：仅仅集中在严重感染的某一个特征，而不是考虑患者的整体状况和器官功能衰竭一个或多个器官功能急性衰竭的念珠菌血症患者都应该被认为是危重患者1.CID,2009;48:503–352.Mycoses,2013,56,11–20药物选择.IDSAguidelinesfavortheuseofechinocandinsinmoderatelytoseverelyillpatientsWithoutgivingacloserdefinitionofthesetermsbesides‘‘hemodynamicinstability’’hemodynamicinstability:i.e.thoserequiringvasopressorToonarrow:itfocusesononesinglesystemichallmarkofsevereinfection,ratherthefullclinicalpictureandorgandysfunctionpatternshouldbeconsideredCandidaemiapatientswithacutefailureofoneormoreorgansshouldgenerallybeconsideredasbeingseverelyill.*依据发热和诊断启动的治疗(经验性和抢先治疗) 人群 目的 治疗 SoR QoE 成人ICU患者广谱抗生素应用仍发热和APACHEII>16 减少发热 氟康唑800mg/d D IIu 重患持续发热而无微生物血证据 降低总体病死率 氟康唑或棘白菌素 C I ICU患者有来自呼吸道分泌物念珠菌分离株 早期治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症 任一抗真菌药物 D IIu ICU患者(1,3)-ß-D-葡聚糖检阳性 早期治疗侵袭性念珠菌病/念珠菌血症 任一抗真菌药物 C IIu 任何患者血培养分离出念珠菌 治疗侵袭性念珠菌病 抗真菌治疗 A II.侵袭性念珠菌病和念珠菌血症的初始靶向治疗 单个外周血培养或单个中心静脉导管培养分离出念珠菌，即定义为念珠菌血症 所有念珠菌血症，即使无症状患者的调查性血培养，均需靶向治疗.使用棘白菌素治疗和拔除导管可显著降低死亡率ClinicalinfectiousDiseases.2012;54(8):1110-22.死亡率(%).Chart1 27 36 抗真菌治疗 抗真菌治疗 插管情况 插管情况 28 41P值均<0.0001棘白菌素其他治疗拔除导管留置导管Sheet1 棘白菌素 其他治疗 拔除导管 留置导管 抗真菌治疗 27 36 插管情况 28 41 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗强烈推荐:棘白菌素(AI)中度推荐:L-AMB或伏立康唑(BI)边缘推荐:氟康唑/ABLC(CI)不推荐(D):传统两性霉B/伊曲康唑/泊沙康唑/联合治疗念珠血症起始抗真菌治疗(AII).*IlTrattamentoconCaspofungindelleCandidemieneiPazientiAdultiNeutropeniciQuestelineeguidasiriferisconoaipazientiadultineutropeniciconcandidemia.Neipazientiadultineutropenici,lacandidemiaèunainfezionecherappresentaunaminacciaallavitadelpaziente,cheèassociataallacandidosidisseminataacuta,unasindromesimileasepsi,insufficienzamultiorganoedecesso.Pertanto,questipazientipossonoessereconsideraticritici.1Siconsigliaditrattarelamaggioranzadeipazientiadultineutropeniciconcandidemia,conunaechinocandina,comecaspofungin,micafungin,oppureanidulafungin,oconunaformulazionelipidicadianfotericinaB(LAmB).NelleinfezionicausatedaCandidaglabrata,laSocietàAmericanadiMalattieInfettivepreferisceiltrattamentoconun’echinocandinacomecaspofungin,mentreLamBèvistacomeunaalternativaefficace,mamenoattraenteacausadelcostoedellapossibiletossicità.Sevienedocumentatochel’infezioneècausatadallaCkrusei,lelineeguidaraccomandanounaechinocandina(comeilcaspofungin),LAmB,oilvoriconazolo.1Peripazienticonunapatologiamenocriticachenonsianostatirecentementeespostiadunaterapiaconazoli,lelineeguidaconsideranoilfluconazolocomeunaalternativaragionevole.Sediventanecessariodareunaulteriorecoperturacontrolemuffe,sipuòsomministrareilvoriconazolo.11.PappasPGetal.ClinInfectDis.2009;48(5):503–535.ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗棘白菌素治疗(AI)是口服降级氟康唑治疗(BII)否疗程： 念珠菌血症消除后至少14天(BII)检测： 每日血培养一次直到阴性(BIII) 眼底检查(BII) 食管超声心动图(BII)治疗10天后: 病情稳定 分离株对氟康唑敏感 适合口服给药继续持棘白菌素治疗.*IlTrattamentoconCaspofungindelleCandidemieneiPazientiAdultiNeutropeniciQuestelineeguidasiriferisconoaipazientiadultineutropeniciconcandidemia.Neipazientiadultineutropenici,lacandidemiaèunainfezionecherappresentaunaminacciaallavitadelpaziente,cheèassociataallacandidosidisseminataacuta,unasindromesimileasepsi,insufficienzamultiorganoedecesso.Pertanto,questipazientipossonoessereconsideraticritici.1Siconsigliaditrattarelamaggioranzadeipazientiadultineutropeniciconcandidemia,conunaechinocandina,comecaspofungin,micafungin,oppureanidulafungin,oconunaformulazionelipidicadianfotericinaB(LAmB).NelleinfezionicausatedaCandidaglabrata,laSocietàAmericanadiMalattieInfettivepreferisceiltrattamentoconun’echinocandinacomecaspofungin,mentreLamBèvistacomeunaalternativaefficace,mamenoattraenteacausadelcostoedellapossibiletossicità.Sevienedocumentatochel’infezioneècausatadallaCkrusei,lelineeguidaraccomandanounaechinocandina(comeilcaspofungin),LAmB,oilvoriconazolo.1Peripazienticonunapatologiamenocriticachenonsianostatirecentementeespostiadunaterapiaconazoli,lelineeguidaconsideranoilfluconazolocomeunaalternativaragionevole.Sediventanecessariodareunaulteriorecoperturacontrolemuffe,sipuòsomministrareilvoriconazolo.11.PappasPGetal.ClinInfectDis.2009;48(5):503–535.唑类药物暴露史是选择一线药物需要考虑的因素 IDSA指南：对于近期有过唑类药物暴露的患者首选棘白菌素 如何定义“近期唑类药物暴露”？ ESCMID指南2：完全不推荐唑类药物的一线治疗 曾经接受过唑类预防的念珠菌血症患者避免首选唑类进行抗真菌治疗3。至少对于在最近一个月有过唑类暴露史的患者避免首选氟康唑1.CID,2009;48:503–352.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–373.Mycoses,2013,56,11–204.AAC,Feb.2011,p.532–538.IDSAguidelinesrecommendechinocandinsforprimarytreatmentinpatientswith‘‘recenthistoryofexposure’’,withoutgivingaprecisedefinitionoftheseterms.Evidently,candidaemiaafterimmediatelyprecedingprophylaxis,i.e.abreakthroughinfection,requirestheuseofanon-azoleantifungal.Butwhataboutpatientswhoreceivedazolessometimeago?nodataavailableontheevolutionofthespeciesdistributionofcolonizingCandidaafterpreviousexposuretoazolesinindividualpatientsnoinferencescanbemaderegardinga‘‘safeinterval’’betweenthepreviousazoleuseandthecurrentcandidaemiaepisodeESCMIDdoesnotsupportprimaryuseofazolesatall.*致病菌对氟康唑的敏感性光滑或克柔念珠菌：IDSA和ESCMID指南都推荐首选棘白菌素光滑念珠菌高危患者群： 老年1 恶性肿瘤1 糖尿病1 近期住院史31.CID,2009;48:503–35；2.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–373.ICAAC2002;PosterM-874；4.IntJAntimicrobAgents2011;38:65–9近平滑念珠菌：IDSA1指南推荐首选氟康唑 ESCMID2指南推荐： 在缺乏致病菌属信息时，危重患者首选棘白菌素；在明确近平滑念珠菌血症时，可以考虑氟康唑治疗。 临床研究3：棘白菌素治疗近平滑引起的IC和其他念珠菌属引起的IC的有效率无差异。 流行病学监测4：未发现对棘白菌素耐药的近平滑念珠菌属（SENTRY08-09）.C.glabrataorC.krusei:usingechinocandinsinbloodstreaminfectionswiththesespeciesappearstobeageneralconsensus(ESCMIDandIDSA).HighriskpatientpopulationforinfectionwithC.glabrata:elderlypatients9Thosewithmalignantdisease9patientswithdiabetesmellitus9patientswithprevioushospitalization23*氟康唑耐药的菌株中，白念、热带和近平滑念珠菌占到接近一半（48%）在波士顿地区2家教学医院对于2001-2007年期间发生的243次念珠菌血症的回顾性研究JAC,2010;65:1460–1465.AAC.2010;54(5):1864-71卡泊芬净治疗近平滑念珠菌引起的血流感染具有与其他念珠菌相似的有效率荟萃分析5个使用卡泊芬净单药治疗确诊侵袭性念珠菌病的临床试验数据.Chart1 0.74 0.77 0.71 0.85 0.7列1卡泊芬净治疗结束时的总有效率Sheet1 列1 近平滑 74% 白念 77% 热带 71% 光滑 85% 克柔 70% 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。*需要“理性”的控制感染源IDSA指南：尽可能拔除中央静脉插管ESCMID指南：接受唑类或两性霉素B治疗时建议移除导管接受棘白菌素治疗时不是至关重要的一项关于2个RCT研究的多变量分析显示早期移除导管没有改善患者的预后如果导管必须保留在原位的情况下，选择棘白菌素或脂质体两性霉素B1.CID,2009;48:503–352.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–373.CID,2010;51(3):295–303.IDSAguidelines:acentralvenouscatheter(CVC)shouldberemovedinpatientswithcandidaemiawheneverpossibleEFISGaswellrecommends:theremovalofindwellingvascularaccesslinesatleastforpatientsreceivingazolesoramphotericinBdeoxycholateForpatientsreceivingechinocandinsthismaynotbeascrucialas‘‘removalofindwellinglineswithin48haftertreatmentinitiationwasnotassociatedwithahighersurvivalrate’’.arecentmultivariateanalysisofdatafromtwophaseIIItrialsperformedbyNuccietal.45didnotfindanybenefitofearlycatheterremoval.bothtrialsunderlyingtheanalysisbyNucciandcolleaguesinvolveddrugswithknownactivityagainstbiofilm-associatedsessileCandidacells(echinocandinsorL-AMB)potentiallymakingcatheterremovalalesscriticalfactorAsprospectivestudiesonthebenefitsofcatheterremovalarelacking–andprobablymaynotbefeasibleatall–itappearsprudenttoremoveCVCsincandidaemiapatients‘‘wheneverpossible’’.*导管相关性念珠菌血症的处理建议Recommendations.Incandidaemia,removalofindwellingintra-vascularcathetersisstronglyrecommended.Whencatheterremovalisnotpossible,lipid-basedamphotericinBformulationoranechinocandinispreferable. 念珠菌血症是强烈推荐拔除留置的血管内导管 若不可能拔除导管，优先使用脂质两性霉素B制剂和棘百菌素药 人群 治疗 SoR QoE 可拔除CVC者 拔除留置的血管导管(不得经导丝更换导) A Iir 不可拔除CVC者 棘白菌素，L-AmB或两性霉素B脂质复合物 B Iir 唑类或AmB-脱氧胆酸盐 D IIr 治疗的目的为清除念珠菌血症并提高存活率.早期移除导管没有改善患者的预后2个RCT研究中接受抗真菌治疗（卡泊芬净、米卡芬净和脂质体两性霉素B）的842名念珠菌血症患者关于早期移除中央静脉导管（CVC）与临床预后关系的多变量分析CID,2010;51(3):295–303NT,nottestedbecausethisvariablewasnotsignificantbyunivariateanalysis.开始抗真菌治疗后需要进行严密的血培养监测IDSA指南：建议每天或隔天一次ESCMID指南：倾向于每天一次一般在治疗开始5天后，采血的频率会降低 在RCT研究中，80%的患者在5天后血培养转阴血培养转阴的时间是确定抗真菌治疗疗程和启动降阶梯治疗的关键IDSA和ESCMID指南关于抗真菌治疗疗程的推荐一致：临床症状缓解并且第一次血培养转阴后继续治疗14天1.CID,2009;48:503–352.ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–37.IDSA:recommendsdrawingbloodsamplesforfollow-upbloodculturesdailyoreveryotherdayEFISG:prefersdailysamplingthefrequencyofsamplingmaybereducedafter5days,as80%ofpatientshadnegativeculturesafterthistreatmentperiodintherandomisedtrials.asbloodculturenegativityisarequirementfortreatmentdiscontinuationand⁄orstepdowntooraltherapy,itmaystillbecost-effectivetohavehigh-frequencysamplinginthewholetimeperioduptothefirstnegativebloodculture*静脉抗真菌治疗氟康唑口服血培养报阳+起始抗真菌治疗D0D+10D+19药敏结果+血培养转阴D+510div棘白菌素5div棘白菌素5div氟康唑1)2)血培养转阴后14天ESCMID指南：念珠菌血症治疗疗程，降阶梯治疗示意图如果药敏结果对氟康唑耐药如果药敏结果对氟康唑敏感严密的血培养监测和及时的药敏结果是降阶梯治疗策略的关键ClinMicrobiolInfect2012;18(Suppl.7):19–37.ICU-IFI的高危因素多，发生率高，严重影响患者预后重症患者IFI管理面临多重挑战治疗时机延误导致死亡率增加非白念、耐唑类菌株增加，治疗难度增加患者病情复杂，合并脏器功能不全常见，用药复杂优化管理重症患者IFI，改善患者预后把握治疗时机，尽早治疗 目标治疗：血培养报告阳性后立即启动抗真菌治疗 经验/抢先治疗：IFI高危的患者在等待血培养阳性结果的同时启动抗真菌治疗选择广谱强效、安全性高、药物间相互作用少的抗真菌药物治疗 抗真菌药物：首选棘白菌素，特别是危重患者 抗真菌疗程：血培养转阴+临床改善后继续治疗14天 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ..对于重症患者而言，抗真菌治疗考虑可能更多，下面我们来看一项关于ICU患者基础状况的前瞻性研究。EPICⅡ研究调查了2007年8月5日1天内ICU患者的感染率和随访结局，对13796例18岁以上成年患者进行数据分析。结果显示，ICU中接近70%的患者均有严重的基础疾病，COPD患者约为16.7%，糖尿病为9.7%，肝硬化约为3.3%，肾功能不全患者约为9.1%，免疫抑制患者约为4.3%。危重患者选择抗真菌药物时要考虑药物安全性，包括对肝肾功能损害和复杂的药物间相互作用。*Wecalculatedthedaystothestartoffluconazoletherapybysubtractingthestartdateoffluconazoletherapyfromtheculturedateofthefirstbloodsamplepositiveforyeast(Pp.0009fortrend,usingtheMantel-Haenszelx2test).** 本研究主要报道中国5所综合性医院2001~2005年临床分离8000株念珠菌属和其他酵母对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测结果。8000株念珠菌和酵母菌分别来自北京、杭州、广州和上海5所三级甲等医院临床微生物实验室和真菌室临床分离株。 按CISI/NCCLSM44-A推荐的纸片扩散法对2001年至2005年8000株念珠菌属和其他酵母临床分离株进行氟康唑和伏立康唑的药敏试验；并通过BIOMIC软件换算出相应的MIC（mg/L）。 中国5所医院2001~2005年中共监测念珠菌和酵母8000株。念珠菌属占96.0%（7683/8000），其中白念珠菌占总株数的59.5%（4760/8000）；其次是光滑念珠菌，占15.8%（1264/8000），热带念珠菌为13.8%（1107/8000），近平滑念珠菌和克柔念珠菌分别占1.5%和1.8%。 上述菌株在标本中的分布以下呼吸道中分布最多，为48.4%，其次是尿液标本，占19.2%；此外血液、生殖道、上呼吸道和下消化道分别占3.5%，4.7%，5.7%和8.5%；脑脊液、胆汁、皮肤软组织和其他体液等其他标本为0.7%~2.1%。 念珠菌属和其他酵母菌对伏立康唑的敏感率（S）、剂量依赖敏感率（SDD）和耐药率（R）分别为93.5%、2.7%和3.7%；上述菌株对氟康唑的S、SDD和R分别为89.2%、4.9%和5.9%；伏立康唑和氟康唑对上述菌株的抑菌圈直径呈现良好的正态分布。 白念珠菌在2001~2005年中耐药率总体趋势稳定，保持在2.2%以下；但非白念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率有所上升，如光滑念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率分别从2001年6.1%和6.1%上升到2005年11.6%和17.5%；热带念珠菌分别从0%和2.3%上升到5.3%和5.6%。其他非白念珠菌对伏立康唑和氟康唑的耐药率也有所上升。（念株菌属耐药性监测协作组。中国5所医院念珠菌属对氟康唑和伏立康唑的耐药性监测。中国感染与化疗杂志，2007，7（1）：14-18）根据一项包含有念珠菌血症的成人、小儿、新生儿的患者的非对比性、开放性国际研究表明：难治性念珠菌感染的病原菌株主要包括白念、近平滑、光滑、克柔、热带念珠菌，难治性念珠菌感染的病原菌菌株种类多。其中，难治性光滑念珠菌比例高达29.6%。*Feverdriven:ESCMIDpanelvotedagainsttheuseoffluconazoleinnon-neutropenicadultpatientswithAPACHEIIscore>16andfeverdespitebroadspectrumantibioticsstillarguesappearsparticularlyappropriateifsuchapatientdevelopsseveresepsisorsepticshock*So,howtodoinroutineclinicalpractice?Forthetimebeing,initiationofarisk-basedantifungaltherapywhileawaitingabloodcultureresultshouldbeconsideredfornon-haematologicalpatientgroupsInitiatingantifungaltherapywithin2-6hafteronsetofhypotensioninpatientdevelopssepsischock15belifesavingbeusedto‘‘buytime’’whileadditionalexplorationofthecausesofexacerbatingsepsisisundertaken*Diagnosticdriven:RiskscoressurrogatefungalmarkersGtest:C-IIrecommendationinESCMID,mostlyfalsepositivityduetodifficult-to-controlconfoundingfactorsPCR:highsensitivity,butlacksthedegreeofstandardizationandvalidationrequiredforitsclinicaluse*So,howtodoinroutineclinicalpractice?allpatientstreatedonintensivecareunitsshouldbeincludedintothiscategoryandthusreceiveanEchinocandinastheprimarytreatment.ESCMIDforprimarytargetedtherapyofcandidaemia:Echinocandins:A-IFluconazole:C-IEvidencebase:AnidulafunginvsFluconazoleRCT19,20*IDSAguidelinesfavortheuseofechinocandinsinmoderatelytoseverelyillpatientsWithoutgivingacloserdefinitionofthesetermsbesides‘‘hemodynamicinstability’’hemodynamicinstability:i.e.thoserequiringvasopressorToonarrow:itfocusesononesinglesystemichallmarkofsevereinfection,ratherthefullclinicalpictureandorgandysfunctionpatternshouldbeconsideredCandidaemiapatientswithacutefailureofoneormoreorgansshouldgenerallybeconsideredasbeingseverelyill.**IlTrattamentoconCaspofungindelleCandidemieneiPazientiAdultiNeutropeniciQuestelineeguidasiriferisconoaipazientiadultineutropeniciconcan