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抗菌药物的合理应用2014.ppt

抗菌药物的合理应用2014

DNSJDS
2019-04-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《抗菌药物的合理应用2014ppt》,可适用于医药卫生领域

抗菌药物的合理应用西内教研室李晖是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了适当的标本并进行了细菌学检查最可能是什么微生物感染感染部位如果有几种抗生素选择何种最佳患者方面的因素:年龄、基础疾病等使用抗菌药物前思考的九个问题给药的途径给药的剂量细菌培养结果回报后是否需要调整治疗方案疗程及长期用药是否会导致耐药使用抗菌药物前思考的九个问题合理使用抗菌药物的基本原则诊断为细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、原虫等病原微生物感染者方有指征应用抗菌药物抗菌药物的作用机制作用于细胞壁:磷霉素、糖肽类、beta内酰胺类损伤细胞膜:多粘菌素、两性霉素B、制霉菌素、吡咯类、杆菌肽抑制细菌蛋白质合成:氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素、利奈唑胺抑制核酸合成:利福霉素类、喹诺酮类呋喃类、甲硝唑抑制叶酸合成:磺胺类合理使用抗菌药物的基本原则熟悉抗菌药物的作用药代动力学特点相关的病原学检测根据病人不同的生理病理及免疫状态用药合理使用抗菌药物的基本原则掌握联合用药的适应症预防和局部用药要控制或尽量避免选择适宜的剂量给药方案和疗程抗菌药物的分级管理抗菌药物的作用抗菌作用(抑菌或杀菌作用)副作用抗菌作用mdash抗菌谱beta内酰胺类青霉素类:头孢菌素类:碳青霉烯类:单环beta内酰胺类:beta内酰胺类beta内酰胺酶抑制剂其它:抗菌作用mdash抗菌谱氨基糖苷类:喹诺酮类:大环内酯类:四环素类:糖肽类:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁(不良反应较万古霉素低)抗菌作用mdash抗菌谱氯霉素:林可霉素类:林可霉素、克林霉素磺胺类:磷霉素:利福霉素:MRSA可用万古霉素利福霉素恶唑烷酮类:利奈唑胺青霉素:G+细菌:链球菌白喉炭疽厌氧杆菌G-细菌:脑膜炎淋菌百日咳、流感、肠杆菌其它:螺旋体(梅毒、钩体)耐青霉素酶窄谱青霉素(甲氧西林苯唑西林氯唑西林双氯西林)广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林):肠球菌G-杆菌抗假单胞菌青霉素(哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林)头孢菌素G+球G-杆铜绿假单胞菌一代:唑啉、拉定、噻吩二代:呋辛、替安、克洛三代:噻肟、曲松、唑肟、地秦三代:他啶、哌酮四代:头孢吡肟一代:头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄二代:头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯三代:头孢克肟口服头孢菌素对肠球菌、支原体、衣原体无效对青霉素高耐药的肺链无效三代对产ESBLs肠杆菌科细菌无效头孢菌素类药物像青霉素类药物那样可与一些beta内酰胺酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦)组成复方制剂使用肺克、肠杆菌等多见多为质粒介导对所有三代头孢菌素耐药可被棒酸抑制治疗:泰能喹诺酮类氨基糖苷类(不宜单用)酶抑制剂加三代头孢菌素(或哌拉西林)部分对四代头孢菌素敏感。超广谱beta内酰胺酶(ESBLs)常用碳青霉烯类mdash超广谱、高效能具有抗菌谱广抗菌活性强和对beta内酰胺酶高度稳定的特点。这类药物常与可减轻其肾毒性的药物如西司他汀、倍他米隆制成复方制剂应用。亚胺培南:亚胺培南西司他丁钠(泰能)美罗培南:作用与亚胺培南相似帕尼培南:帕尼培南倍他米隆(克倍宁)多利培南:抗G菌超过美罗培南抗G菌超过亚胺培南抗铜绿假单胞菌作用最强应用碳青霉烯类的注意事项不宜用于MRSA耐万古霉素的肠球菌多数社区获得性肺炎术前预防不单独用于严重的肠球菌感染嗜麦芽窄食假单胞、黄杆菌属、衣原体及真菌对其天然耐药应用碳青霉烯类的注意事项剂量不宜太大、使用时间不宜过长根据病情可同时加用抗真菌药保护肠道注意菌群失调胆汁中浓度低不是胆道感染败血症的最佳用药可诱发癫痫不用于CNS感染(美罗培南可)单酰胺菌素类mdash氨曲南(抗菌谱窄)主要针对需氧G杆菌(肠杆菌科细菌)如尿路感染、下呼吸道感染、败血症、腹腔内感染、妇科感染等对G菌及厌氧菌无效对铜绿假单胞菌有效不易导致二重感染主要通过肾脏排泄肾衰者慎用体液穿透性很好但脑脊液穿透性有限头霉素类:头孢西丁(美福仙)、头孢美唑、头孢替坦厌氧菌效果好(脆弱类杆菌)口腔和肠道厌氧菌最有效的抗菌药物对大多数超广谱beta内酰胺酶稳定且对拟杆菌属等厌氧菌具有抗菌活性氧头孢烯类:拉氧头孢、氟氧头孢抗菌谱与三代头孢菌素相似对厌氧菌效果好出血等副作用限制其应用阿莫西林克拉维酸替卡西林克拉维酸氨苄西林舒巴坦头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦哌拉西林三唑巴坦这类复方制剂对格兰阳性菌、格兰阴性菌以及脆弱拟杆菌等均有良好抗菌活性beta内酰胺类beta内酰胺酶抑制剂青霉素类与beta内酰胺酶抑制剂复方制剂对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有抗菌作用对铜绿假单胞菌无作用mdashmdash链霉素、卡那霉素对肠杆菌科、葡萄球菌属细菌和铜绿假单胞菌均有抗菌作用mdashmdash庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、小诺米星、奈替米星、依替米星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌有抗菌作用mdashmdash链霉素、阿米卡星因毒性较大仅供口服者mdashmdash新霉素、巴龙霉素(对阿米巴原虫和隐孢子虫有较好作用)单纯性淋病治疗mdashmdash大观霉素氨基糖苷类抗菌谱广:对G球菌(金葡)、需氧G-杆菌、分枝杆菌均有抗菌作用脑膜炎球菌、淋球菌、链球菌、厌氧菌、流感杆菌、支原体效果不好对MRSA感染治疗无效肠球菌:与青霉素或万古霉素联用效果好肾功正常者吸收排泄好血浆蛋白结合率低PAE明显与beta内酰胺类有协同作用不可用于眼内或结膜下给药可能引起黄斑坏死氨基糖苷类mdash杀菌剂用法:一天一次给药新生儿、婴幼儿、孕妇、哺乳期患者、老年患者尽量避免使用氨基糖苷类在儿科领域的应用不作为一线用药严重的阴性菌感染权衡利弊后应用TDM定期小便常规或更敏感的方法询问耳聋家族史疗程天以内避免与肾损害药物同用不宜同用氨基糖苷类或先后应用小儿、妊娠期及哺乳期患者禁用既往有神经系统疾病尤其是癫痫病史患者慎用可抑制茶碱代谢而致茶碱类药物血药浓度增加而出现不良反应避免与制酸剂同时服用(影响喹诺酮类药物吸收使在肾小管内的溶解度减小易析出结晶损伤肾脏)伤寒沙门氏菌感染和志贺菌属肠道感染可为首选对MRSA无效氟喹诺酮类药物的特点及应用注意事项喹诺酮类药物分类及作用GG铜绿假单胞菌支衣原体肠球菌厌氧军团其它二代:诺氟、依诺二代:环丙、氧氟、左氧分枝三代:司帕、加替部分有效分枝四代:莫西分枝红霉素麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、吉他霉素新大环内酯类mdashmdash阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素新品种对流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等抗微生物活性增强。红霉素、克拉霉素禁止与特非那丁合用避免引起心脏不良反应肝病患者和妊娠期患者避免使用红霉素酯化物大环内酯类G+G-球菌厌氧菌首选用药:军团菌、支原体、衣原体、百日咳阿奇霉素、克拉霉素半衰期长疗效好副作用少。克拉霉素可用于幽门螺杆菌感染可减慢或抑菌鸟分枝杆菌的复制而用于鸟分枝杆菌感染剂量增大大环内酯类四环素、金霉素、土霉素多西环素(强力霉素)、美他环素(甲烯土霉素)、米诺环素(二甲胺四环素)mdashmdash半合成四环素适应证:立克次体病支原体感染衣原体感染回归热布鲁菌病(联合氨基糖苷类)霍乱兔热病(土拉热杆菌)鼠疫妊娠期、哺乳期患者和岁以下患者不可使用肝、肾功能损害者不宜使用四环素类应用MRSA对青霉素过敏的肠球菌感染青霉素高耐的链球菌艰难梭菌副作用耳毒性肾毒性变态反应糖肽类适应证:细菌性脑膜炎、脑脓肿(非首选)、伤寒(非首选)、严重厌氧菌感染(脆弱拟杆菌)、立克次体感染有血液系统毒性使用时应定期复查外周血象避免长程用药妊娠期、哺乳期患者避免使用婴幼儿患者避免使用mdashmdash灰婴综合征肝功能损害者避免使用酰胺醇类mdash氯霉素全合成抗菌药物窄谱杀菌剂可透过血脑屏障适应证:耐万古霉素肠球菌(VRE)、MRSA蛋白质合成抑制剂作用于翻译的起始阶段与核糖体S亚基结合抑制mRNA与核糖体连接阻止S起始复合物的形成从而抑制细菌蛋白质合成与其他抑制蛋白质合成的抗菌药物交叉耐药很少见体外不易诱导细菌耐药性的产生利奈唑胺mdashmdash恶唑烷酮类林可霉素类林可霉素克林霉素对需氧革兰阳性菌(敏感葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌)及厌氧菌有抗菌作用克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素。不宜用青霉素的患者用作替代药物利福霉素类利福平()与其他抗结核药联合()与其他药物联合用于麻风、非结核分枝杆菌感染()与万古霉素可联合用于甲氧西林耐药葡萄球菌所致的严重感染利福霉素用于结核杆菌感染的疾病和重症耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及难治性军团菌感染的联合治疗利福喷汀副作用毒性反应变态反应二重感染副作用毒性作用肝脏毒性:四环素、红霉素酯化物、磺胺、抗结核药物、两性霉素B肾毒性:氨基糖苷类、磺胺类、两性霉素B、多粘菌素、万古霉素神经系统:氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物副作用毒性作用心脏:大环内酯类、氟喹诺酮类药物、二性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类血液系统:氯霉素胃肠道:化学刺激及菌群失调赫氏反应及类赫氏反应:其他:牙齿毒性作用的防治熟悉抗菌药物的毒性反应及处理方法慎用毒性较强的抗菌药物尤其是特殊人群发生轻微毒性反应停药严重者应用激素治疗尽量避免腔内或鞘内用药避免有类似副作用的药物联用副作用mdash变态反应过敏性休克药物热皮疹:青霉素类磺胺常见血清病样反应:Ⅲ型变态反应青霉素多见血管神经性水肿潜伏期~天多伴皮疹嗜酸性粒细胞增多应用抗菌药物后体温下降后又上升应用抗菌药物后体温较未用前高发热不能用原有感染解释停药后~天退热副作用mdash二重感染多发生在长期应用广谱抗菌药物的基础上病原菌多较耐药部分临床表现隐匿预后较差二重感染的治疗停用广谱抗菌药物:视具体情况定针对新病原菌治疗:尽量用窄谱抗菌药物纠正菌群失调抗菌药物的药代动力学特点治疗药物监测(therapeuticdrugmonitoringTDM)半衰期抗生素后效应(PAE)药物的组织分布抗生素后效应(postantibioticeffect)指细菌与抗生素短暂接触后当药物浓度下降低于MIC或消除后细菌生长仍然受到抑制的效应决定给药的间隔抗菌药物的药代动力学特点时间依赖性抗生素(短PAE):beta内酰胺类抗生素、大部分大环内酯类、克林霉素时间依赖性抗生素(长PAE):四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、阿奇霉素、利奈唑胺浓度依赖性抗生素:氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑抗菌药物的药代动力学特点药物的组织分布骨组织:林可霉素类、氟喹诺酮类前列腺:氟喹诺酮类、红霉素类胆汁:氧哌嗪青霉素、头孢哌酮、头孢三嗪、强力霉素、红霉素、利福平、环丙沙星、四环素抗菌药物的药代动力学特点药物的组织分布胎儿循环:氯霉素、四环素、磺胺、氟喹诺酮类胎血母血为氨基糖苷类、青霉素类、红霉素胎血母血为头孢类及克林霉素小于抗菌药物的药代动力学特点药物的组织分布脑脊液:氯霉素、磺胺类、甲硝唑、氟康唑、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、氧氟沙星*脑脊液:青霉素、哌拉西林、三代头孢(除头孢哌酮)、万古霉素、阿米卡星、环丙沙星确立病原菌意识应用抗菌药物前送培养多次发热待诊的病人慎用抗菌药物临床常用药敏测定方法最低抑菌浓度(MIC)纸片法自动化学药敏测定仪E测定法结果:高敏(S)、中敏(I)、耐药(R)相关的实验室检测肝功能不全者抗生素的应用肝脏自身的代谢和清除能力降低侧支循环减少了药物经肝脏代谢和解毒作用白蛋白低游离药物增加胃肠道粘膜淤血明显影响口服药物的吸收肝功能不全者抗生素的应用正常剂量全使用严重肝病时需减量使用可减量使用避免应用氨基糖苷类、糖肽类、青霉素及部分头孢菌素(头孢唑林、他啶)氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星哌拉西林、头孢哌酮、噻肟、噻吩、曲松氟罗沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑大环内酯类、林可霉素类异烟肼、利福平、两性霉素B四环素磺胺吡咯类肾功能不全者抗生素的应用正常剂量全使用减量使用避免应用大环内酯类、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、噻肟、曲松氯霉素、利福平、异烟肼、克林霉素、多西环素、两性霉素B甲硝唑青霉素、头孢唑林、噻吩、他啶、唑肟、吡肟、呋辛、拉定、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、氟康唑、吡嗪酰胺氨基糖苷类、糖肽类确需应用应在TDM下显著减量使用抗菌药物的药代动力学特点妊娠期抗菌药物的应用妊娠早期避免使用妊娠后期避免使用全程避免使用谨慎使用全程安全甲硝唑乙胺嘧啶利福平金刚烷胺氯霉素四环素红霉素酯化物氨基糖苷类氟喹诺酮类万古霉素磺胺氨基糖苷类异烟肼氟康唑万古霉素beta内酰胺类磷霉素大环内酯类抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类老年人感染时抗菌药物的应用避免使用毒性大的药物减量应用毒性较低的beta内酰胺类抗生素宜用杀菌剂免疫缺陷患者中治疗应用尽早开始经验性治疗:粒细胞缺乏者强杀菌剂:不易耐药同时纠正免疫缺陷◆作用机制相同但作用环节不同◆作用机制不同联合后发生协同作用:◆联合酶抑制剂◆抑制不同的耐药菌群联合用药mdash机制联合用药mdash适应症单一抗菌药物不能控制的严重感染病因未明的严重感染、混合感染长期用药有产生耐药可能者:结核减少毒性较大药物的剂量:二性霉素B氟胞嘧啶其他:脑膜炎、骨髓炎等目前比较肯定的联合用药结核草绿色链球菌及肠球菌心内膜炎耐药铜绿假单胞菌部分MRSA布氏杆菌真菌外科感染:复合外伤毒性叠加药物的直接理化作用联合用药mdash注意事项预防用药mdashmdash内科性(有争议)风湿热预防复发流脑的预防疟疾的预防结核的预防预防用药mdashmdash外科性适应症手术野有显著污染手术范围大时间长污染机会大异物植入手术如人工瓣膜移植手术涉及重要器官:眼科手术(局部用药)脑外科手术高龄或免疫缺陷患者预防用药mdashmdash外科性常规用法术前分钟或麻醉开始时静脉滴入以保证手术时切口周围血管和组织内有较高的药物浓度对于时间较短的清洁(h以内)或含菌较少部位的手术(上消化道)术前用药一次即可大于小时者术中可加用一次。常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素有反复感染史者可选头孢曲松头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟甲硝唑疗程mdash预防用药严格意义上的外科预防用药一般不超过 天内科预防用药视具体情况而定疗程mdash治疗应用体温正常或症状消失天感染性心内膜炎周链球菌感染:天布鲁菌病:周或以上败血症:症状消失两周脑膜炎:两周流脑天葡萄球菌和G-杆菌周真菌性骨髓炎:四周综合治疗的重要性积极处理原发病和病灶纠正水电解质紊乱及酸碱失调输血、白蛋白、血浆应用有助于增进人体免疫功能的药物(包括抗菌药物)不合理应用选用对病原体无效或疗效不强的药物剂量不足或过大用于无细菌并发症的病毒感染病原体产生耐药后继续用药过早停药或不及时停药不合理应用给药途径或间隔不正确:tid或qh严重毒性反应或过敏反应后继续用药不适当的联合过分依赖抗菌药物的预防作用而忽略必要的外科处理和综合措施无指征或指征不强的预防用药抗菌药物的分级原则非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药物限制使用:在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药物价格等方面存在局限性抗菌药物的分级原则特殊使用:不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物新上市的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少或并不优于现有药物者药品价格昂贵特殊使用第四代头孢菌素:头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉烯类抗菌药物:亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、帕尼培南倍他米隆、比阿培南等多肽类与其他抗菌药物:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等抗真菌药物:不卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑(口服剂、注射剂)伏利康唑(口服剂、注射剂)两性霉素B含脂制剂。是否具有应用抗菌药物的指征用药前是否采集了适当的标本并进行了细菌学检查最可能是什么微生物感染如果有几种抗生素选择何种最佳患者方面的因素给药的途径给药的剂量细菌培养结果回报后是否需要调整治疗方案疗程及长期用药是否会导致耐药用抗菌药物前思考的九个问题

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