高血压病的诊断及治疗

高血压病的防治　　我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压治疗主要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 （一）高血压病流行和防治现况四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长患病率%时间Chart1 5.11 7.73 13.58 17.65患病率Sheet1 患病率 1959 5.11 1979 7.73 1991 13.58 2002 17.65 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。数据来源：《中国高血压防治指南》2010年修订版：P2*我国人群高血压流行的一般规律 通常：高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高 我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等较高，而壮族、苗族和彝族等较低。北方患病率高，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；民族差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。我国高血压病流行特点：地域、城乡等差异 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区较高 年龄：30-34岁4.46%；35-44岁8.22%；45-54岁18.0%；55-64岁29.4%；65-74岁41.9%；≥75岁51.2% 性别：44岁以前男＞女，45-59岁男≈女，≥60岁男＜女不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄膳食高盐、低钾性别超重、肥胖遗传因素长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动我国人群高血压发病的重要危险因素*强调：干预的目的主要是降低可改变危险因素的水平。盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg中国人食盐摄入量：北方12～18g/d，南方7～8g/d低钾：我国膳食普遍低钾生活方式：高钠、低钾膳食 钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国K/Na=0.15日本K/Na=0.23美国K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较*血压与体重指数(BMI)呈显著的正相关；BMI≥24kg/m2者，患高血压的危险是正常者3～4倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50％，女性增加57％ 体重指数（BodyMassIndex,BMI）：体重(kg)/身高(m)2 中国成人正常BMI：19～24kg/m2 超重：体重>理想体重10％；WHO：BMI≥25，中国标准：BMI≥24 肥胖：体重>理想体重20％；WHO：BMI≥30，中国标准：BMI≥28生活方式：超重和肥胖 服用避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。 腰围男性≥90cm或女性≥85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上JournalofHypertension2011,29:000–000生活方式：超重和肥胖饮酒精神紧张其他：缺乏体育锻炼、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等生活方式：饮酒、精神紧张、其他饮酒：在我国，饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。除了高血压外，心血管危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。据统计，我国男性吸烟率在60%～70%以上我国高血压知晓率/治疗率/控制率低 每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿数据来源：《中国高血压防治指南》2010年修订版：P1、P3*缺血性卒中/TIA 冠心病 心绞痛 心肌梗死 下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽 眼底 肾高血压的危害待定？*我国人群高血压流行情况小结高血压防治现状： 中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10% 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一； 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素《2010年指南》P1（二）高血压测量与诊断评估 在未用降压药的情况下，非同日三次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。高血压定义 收缩压 舒张压 高血压类型 ≥140mmHg ≥90mmHg 收缩压和舒张压（双期）高血压 ≥140mmHg <90mmHg 单纯性收缩期高血压（ISH）高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是全球人类最常见的慢性病，是心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。《2009年基层指南》P3血压测量目前主要有三种方式。中国高血压防治指南2010修订版血压测量*测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的80%。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 不重视血压测量的质量 使用不合格的血压计（多年不校准；不检修） 市场有大量未经临床验证的电子血压计 血压测量操作不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 （休息时间不足；袖带大小不合适；测压时讲话；放气过快） 血压记录不确实（血压为数0偏好；有研究提示血压0尾数占70%）*被测量者测量前至少安静休息5分钟，30分钟内避免吸烟、饮咖啡、排空膀胱。被测量者应坐于有靠背的座椅上，上臂与心脏处同一水平。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。血压测量标准方法放气速度2~4mmHg/秒*如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。血压测量标准方法是目前评估血压水平，临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据。优点：OBPM简便实用，但不能反映24h血压情况。血压计：水银血压计常用；医用自动血压计逐步取代之。诊室血压测量（OBPM）HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外测量血压，也称为自测血压。HBPM推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早和晚各1次，每次2~3遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。家庭血压测量（HBPM）——自测血压（SBPM） 中老年正常高值血压者，全体高血压患者 尤其适合： 鉴别白大衣高血压 检出隐蔽性高血压 评估难治性高血压 评估妊娠高血压 评估老年高血压 评估糖尿病患者血压 不适合：心律不齐（Af），精神焦虑者。*自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量动态血压测量（ABPM）24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（×100%）杓型：10%~20%；非杓型<10%；超杓型：＞20%；反杓型<0动脉血压的正常值：24小时平均值<130/80mmHg,白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值|<120/70mmHg动态血压测量24H 参数 转速和进给参数表a氧化沟运行参数高温蒸汽处理医疗废物pid参数自整定算法口腔医院集中消毒供应 *3种血压测量方式的特点 诊室血压 家庭血压 动态血压 病情诊断 是 是 是 预测后果 是 是 是 正常高限 140/90 135/85 135/85（白天） 评估长期疗效 是 是 受限 血压节律 否 否 是 血压变异 是（长时） 是（长时） 是（短时） 价格 便宜 便宜 较贵 操作方便 是 是 否 诊断白大衣或隐蔽性高血压 不能 能 能注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版血压水平的分类与分层 分类 收缩压 舒张压 正常血压 <120 和 <80 正常高值 120～139 和/或 80～89 高血压 ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻） 140～159 和/或 90～99 2级高血压（中） 160～179 和/或 100～109 3级高血压（重） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90《2009年基层指南》P3表1*确定血压水平及其它心血管危险因素寻找靶器官损害以及相关临床情况可分为低危、中危、高危、很高危高血压患者心血管风险水平分层 包括： 心血管的危险因素 靶器官损害 并存临床情况影响高血压患者预后的因素《2009年基层指南》P3*中国高血压防治指南2010修订版高血压患者心血管风险水平分层 其他危险因素和病史 血压(mmHg) 1级高血压SBP140-159或DBP90-99 2级高血压SBP160-179或DBP100-109 3级高血压SBP≥180或DBP≥110 无 低危 中危 高危 1-2个其他危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个其他危险因素，或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危《2010年指南》P10基层版指南：将“高危”和“很高危”合并为“高危”。*中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素 心血管危险因素 高血压（1-3级）男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）高同型半胱氨酸>10mol/L《2010年指南》P11*中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素 靶器官损害（TOD） 左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons>38mv（RV5＋SV1）或Cornell>2440mm·mms（RAVL＋SV3）超声心动图LVMI男125，女120g/m2颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数<0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)《2010年指南》P11TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质指数。*影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南2010修订版 伴随临床疾患 脑血管病 脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建史、充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）>6.5%《2010年指南》P11*（三）高血压治疗高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。2010年指南P12（基层指南中无此内容）*高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群，细化降压目标值高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。 2005年 2010年指南 一般高血压患者 <140/90 <140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 高血压伴慢性肾病 <130/80 <130/80 高血压伴糖尿病 <130/80 <130/80 高血压伴稳定冠心病 - <130/80 高血压伴稳定脑血管病 <130/80 心脑血管病急性期或严重肾病及糖尿病 - 按相关指南 老年高血压 SBP<150 SBP<1502010指南P12*非药物治疗(生活方式干预)措施及效果 内容 目标 手段措施 减少钠盐摄入 每人每日食盐量逐步降至6g 日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。 规律运动 每次持续30分钟，每天。每周一次以上有氧运动。 运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。 减轻精神压力，保持心理平衡 必要时寻求专业心理辅导或治疗2010指南P15健康的生活方式，在热很时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用，所有患者都应采用。在本指南中，非药物指南主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。此外，还有减轻精神压力，保持心理平衡*非药物治疗(生活方式干预)措施及效果 内容 目标 手段措施 控制体重 BMI（kg/m2）<24;腰围：男性<90cm；女性<85cm 减少总的食物摄入量。增加足够的活动肥胖者若非药物不理想，使用减肥药 不吸烟 彻底戒烟；避免被动吸。 宣传吸烟危害与戒烟的益处。戒烟咨询与戒烟药物结合公共场所禁烟；避免被动吸烟 限制饮酒 每天白酒<1两；葡萄酒<2两；啤酒<6两 宣传过量饮酒的危害高血压患者不提倡饮酒酗酒者逐渐减量2010指南P15（2009基层P7，略有差异）健康的生活方式，在热很时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用，所有患者都应采用。在本指南中，非药物指南主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。此外，还有减轻精神压力，保持心理平衡*降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压2010指南P18*常用降压药5类：（1）钙通道阻滞剂（2）血管紧张素转换酶抑制剂（3）血管紧张素受体阻滞剂（4）利尿剂（5）β受体阻滞剂其他：复方制剂　　　α受体阻滞剂　　　肾素抑制剂常用降压药种类的临床选择 分类 适应症 禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 CCB（二氢吡啶类) 老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化 无 快速型心律失常,心力衰竭 CCB（非二氢吡啶类) 心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速 Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、 心力衰竭 ACEI 心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代谢综合征 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄 ARB 糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征 妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄2010年指南P25（2009年基层版P8）*常用降压药种类的临床选择 分类 适应症 禁忌症 绝对禁忌症 相对禁忌症 噻嗪类利尿剂 心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 袢利尿剂 肾功能不全、心力衰竭 利尿剂(醛固酮拮抗剂) 心力衰竭、心肌梗死后 肾功能衰竭高血钾 β受体阻滞剂 心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭 Ⅱ—Ⅲ度房室阻滞哮喘 慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员 α-受体阻滞剂 前列腺增生、高血脂 体位性低血压 心力衰竭2010年指南P26（2009年基层版P8）*（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）①CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；②我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件③适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。④可单用或与其它4种药合用，⑤慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。⑥少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）①降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响②适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。③可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。④对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用⑤可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）①降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。②适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）③可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用④禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠⑤注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）①降压作用明确②小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。③尤对老年高血压，心衰者有益④与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与β阻滞剂合用注意糖脂代谢⑤噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者⑥大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平Β受体阻滞剂①降压作用明确②小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1~2级高血压；慢性心衰③对心血管高危患者的猝死有预防作用④可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用⑤禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者⑥可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+αCADB确诊高血压血压<160/100mmHg低危患者血压≥160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步可加其他降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；α:α受体阻滞剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程2010年指南P25,2009年基层版P10*高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。OsamuIimura.CurrentHypertensionReports,2000;2:421-422交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治疗**联合治疗也符合高血压的发病机制： 高血压的发病与交感神经系统和RAAS系统激活、体液总量的增加有关，而且主要发病机制存在个体差异。 单药治疗的缺陷之一就是只能作用于高血压发病机制的某一方面，不能全面控制血压。2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂： 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。常用固定配比复方制剂中国高血压防治指南2010修订版2010年指南P27-28，2009年基层版P10*特殊人群降压治疗 特殊人群 降压目标 理想降压药物 老年高血压 <150/90mmHg 平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。 高血压伴稳定卒中 <140/90mmHg 常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些 高血压伴房颤 <140/90mmHg 主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。 高血压伴冠心病 ＜130/80mmHg β受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据 高血压合并心衰 ＜130/80mmHg RAAS抑制剂及β受体阻滞剂，或二者联合 高血压伴肾脏疾病 <130/80mHg ACEI或ARB为首选，可加用CCB和利尿剂 高血压合并糖尿病 一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg 首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。 代谢综合征 <130/80mHg 主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂 外周血管病的降压治疗 <140/90mmHg β受体阻滞剂，ACEI2010指南P36-40*原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高（一般超过180/120mmHg)，同时伴心脑肾等重要靶器官等功能不全的表现。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等高血压急症2010指南P42（基层2009P20）*高血压亚急症 高血压亚急症：无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。 高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症均应立即降压阻止靶器官进一步损害。应注意降压的速度和程度，最初数分钟到1小时内可使血压在原血压水平的基础上降20%～25%；2-6h降至160/100mmHg左右；24－48h将血压缓慢降至正常水平左右。夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。结合年龄、病史个体化。高血压急症的处理原则*24－48h将血压降至160/100mmHg左右；缓慢降至正常水平左右。视情考虑口服降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下。可应用长效制剂达最终靶目标血压。高血压亚急症的处理原则*降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。高血压治疗技巧急性脑出血：当收缩压＞200或平均动脉压＞150mmHg考虑严密血压监测下进行降压治疗；收缩压＞180或平均动脉压＞130mmHg，疑颅内压升高时，严密血压颅内压监测降压；监测目标值不能低于160/100mmHg或平均动脉压110mmHg。几种常见高血压急症的处理原则急性脑卒中：缺乏临床试验足够依据，24小时内一般不做降压处理。参考建议:溶栓前控制于185/110mmHg以内；若血压＞180/110或伴严重心衰、高血压脑病等情况，可24小时内血压降低约15%。高血压病史，服药治疗神经功能平稳者，可在卒中后24小时开始服用降压药。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油静滴也可口服β受体阻滞剂和ACEI，急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂围术期高血压的处理围术期高血压：术前、术中、术后（一般3－4天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上）。围术期高血压危象：围术期血压超过180/110mmHg。在30－60分钟使舒张压降至110mmHg左右，或降低10－15%，但不超过25%。在随后2－6小时将血压降至160/100mmHg。可静脉选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠等。围术期高血压防治：术前数日换用长效降压药物，手术当天早晨继续服药。术前β受体阻滞剂可减少血压波动、心肌缺血及术后房颤的发生，降低非心脏手术的死亡率。术中血压高寻找及处理可能原因：疼痛、容量过多等。继发性高血压继发性高血压：病因明确的高血压，约占5－10%继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象 中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者病因：急、慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别 原发性高血压伴肾脏损害 肾实质性高血压 长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常 肾功能不良后出现高血压 肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿） 肾小球滤过功能障碍（蛋白尿） 面色红润 面色苍白（合并贫血） 血压较容易控制 血压高且难以控制治疗：严格控制钠盐摄入,＜3g/d通常需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 应包括ACEI或ARB肾实质性高血压　是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症血压轻、中度升高实验室检查低血钾、高血钠、代碱血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素）超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：首选手术治疗；不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：血管手术疗法主动脉缩窄高血压中医治疗 辨证诊治: 结合现代药理研究：扩张血管：钩藤、益母草、罗布麻等；利尿作用：杜仲、龙胆草等，B阻滞剂：葛根、仙灵脾等；ARB牛膝、泽泻等。 针灸 沐足等小结：2010年中国高血压防治指南要点1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mmHg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。*数据来源：《中国高血压防治指南》2010年修订版：P2*北方患病率高，可能与北方年平均气温较低以及北方人群盐摄入量较高有关；民族差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。我国高血压病流行特点：地域、城乡等差异 北方高于南方 沿海高于内地 城市高于农村 高原少数民族地区较高 年龄：30-34岁4.46%；35-44岁8.22%；45-54岁18.0%；55-64岁29.4%；65-74岁41.9%；≥75岁51.2% 性别：44岁以前男＞女，45-59岁男≈女，≥60岁男＜女*强调：干预的目的主要是降低可改变危险因素的水平。* 服用避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症饮酒：在我国，饮酒的人数众多，部分男性高血压患者有长期饮酒嗜好和饮烈度酒的习惯，应重视长期过量饮酒对血压和高血压发生的影响。饮酒还会降低降压治疗的效果，而过量饮酒可诱发急性脑出血或心肌梗死。除了高血压外，心血管危险因素还包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等。据统计，我国男性吸烟率在60%～70%以上数据来源：《中国高血压防治指南》2010年修订版：P1、P3*待定？*《2010年指南》P1高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病，是全球人类最常见的慢性病，是心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素。《2009年基层指南》P3* 不重视血压测量的质量 使用不合格的血压计（多年不校准；不检修） 市场有大量未经临床验证的电子血压计 血压测量操作不规范（休息时间不足；袖带大小不合适；测压时讲话；放气过快） 血压记录不确实（血压为数0偏好；有研究提示血压0尾数占70%）*放气速度2~4mmHg/秒* 中老年正常高值血压者，全体高血压患者 尤其适合： 鉴别白大衣高血压 检出隐蔽性高血压 评估难治性高血压 评估妊娠高血压 评估老年高血压 评估糖尿病患者血压 不适合：心律不齐（Af），精神焦虑者。**《2009年基层指南》P3表1*《2009年基层指南》P3*《2010年指南》P10基层版指南：将“高危”和“很高危”合并为“高危”。*《2010年指南》P11*《2010年指南》P11TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质指数。*《2010年指南》P11*2010年指南P12（基层指南中无此内容）*2010指南P12*2010指南P15健康的生活方式，在热很时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用，所有患者都应采用。在本指南中，非药物指南主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。此外，还有减轻精神压力，保持心理平衡*2010指南P15（2009基层P7，略有差异）健康的生活方式，在热很时候，对任何高血压患者（包括正常高值血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用，所有患者都应采用。在本指南中，非药物指南主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管风险。此外，还有减轻精神压力，保持心理平衡*2010指南P18*2010年指南P25（2009年基层版P8）*2010年指南P26（2009年基层版P8）*2010年指南P25,2009年基层版P10***联合治疗也符合高血压的发病机制： 高血压的发病与交感神经系统和RAAS系统激活、体液总量的增加有关，而且主要发病机制存在个体差异。 单药治疗的缺陷之一就是只能作用于高血压发病机制的某一方面，不能全面控制血压。2010年指南P27-28，2009年基层版P10*2010指南P36-40*2010指南P42（基层2009P20）****