ICU病房消化道出血的诊断和治疗

ICU病房消化道出血的诊断和治疗云南省第一人民医院ICU王静蓉上消化道出血病因常见消化性溃疡47%食管胃底静脉曲张10%急性胃粘膜损害23%Mallory-weiss综合征（食管贲门粘膜撕裂综合征）7%胃粘膜下恒经动脉破裂（Dieulatoy病等）1%肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤等）少见胆道出血胰腺病变全身 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现：血管性疾病、血液病、尿毒症、急性感染，应激性溃疡下消化道出血的病因 痔疮、肿瘤、息肉、憩室、血管畸形176例ICU内上消化道出血患者的病因和病死率中华消化杂志2004年，24卷第三期，176例综合性加强监护病房内上消化道出血的临床分析，179-180.上海长征医院ICU： 应激性溃疡59.6% 消化性溃疡47%ICU只占19.3% 食道胃底静脉曲张破裂、动脉血管畸形破裂、胃粘膜下恒经动脉破裂应激性溃疡(SU)定义早在1842年Curling就提出创伤可发生急性胃、十二指肠溃疡的观点，现对应激性溃疡有了更多的共识，颅脑疾病、颅脑手术、烧伤、呼衰、肾衰、肝衰、心衰、外科手术、败血症、重症胰腺炎等，均可发生应激性溃疡，其中伴大量出血的发生率的2%~5%，一旦发生大出血，死亡率高达80%。应激性溃疡(SU)的定义 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变 包括糜烂、溃疡、出血等SU的同义词 急性胃粘膜病变 急性糜烂性胃炎 急性出血性胃炎 急性胃十二指肠溃疡各部位的SU应激性溃疡机制SU的发病机制 胃粘膜防御机制削弱粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素、表皮生长因子 胃粘膜损伤因素作用增强幽门螺杆菌胃酸胃蛋白酶胆汁……应激源（生物、理化、心理、社会性刺激）大脑肾上腺髓质肾上腺素↑去甲肾上腺素↑垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率↑血压↑扩瞳、出汗代谢耗氧↑糖原分解皮肤肾脏周围血管苍白肾素分泌↑血管收缩发冷血管紧张素血压↑ACTH肾上腺皮质盐皮质激素钾排泄钠再吸收糖皮质激素抑制免疫反应血糖↑蛋白质分解抑制炎症血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘脑SU的发病机制胃粘膜保护功能削弱胃粘膜微循环障碍胃粘膜微循环障碍被认为是SU发生的最基本的病理生理过程。在应激状态下胃粘膜毛细血管密度降低，直径缩小、微血管收缩、胃粘膜血流量降低。胃粘液-HCO3-屏障及胃粘膜屏障受损应激状态下胃粘液-HCO3-屏障障碍表现为粘液分泌量降低。胃粘膜屏障所损表现为粘膜电位差下降、胃腔内H+反流增加，粘膜内微环境改变，促进了粘膜上皮的坏死。胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞H+中和H+pH1or2pH7.4HCO3胃粘液–粘膜屏障颗粒上皮细胞食管下段括约肌功能障碍胃粘膜上皮更新异常等胃粘膜损伤因素，作用相对增加 胃酸 不同应激状态下胃酸分泌可增强或减弱，颅脑病变时增加。 胃十二指肠动力障碍及胆汁反流。 炎性介质产生增加。胃肠平滑肌收缩的幅度增加、时间延长、频率加快,加重了粘膜缺血。应激性溃疡发病情况应激性溃疡的发病情况 ICU:-胃粘膜糜烂等病变:75~100%-有临床意义的出血:1.5~15% 死亡率:5倍(伴大出血vs不伴大出血)应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变；②病变形态多样：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔③病变胃体最多，十二指肠、食管、空肠④并不伴高胃酸分泌神经外科疾病与应激性溃疡(SU)本幻灯片为针对神经外科的预防应激性溃疡讲课内容，适用于代表进行医院推广。重点： 神经外科应激性溃疡的高发性 神经外科应激性溃疡是一种”酸相关性疾病“，必须用强的抑酸剂预防 洛赛克用于神经外科应激性溃疡预防的用法用量及可靠的疗效与应激性溃疡相关的神经外科疾病 严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病在神经外科与应激性溃疡相关，即易引起应激性溃疡的病变包括：严重颅脑损伤、颅内肿瘤、脊髓损伤和脑血管病。颅脑损伤与SUSU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关GCS<9分的患者SUB发生率超过17％严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50％从颅脑损伤来看，SU的发生率与损脑损伤的严重程度相关，GCS(GlasgowComaScore)评分小于9分的患者SU出血发生率超过17％，而出血的患者死亡率可高达50％。脊髓损伤与SU 脊髓损伤的SU发生率2~20％不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4~10天为高峰脊髓损伤时SU的发生率在2-20％不等。脑手术患者围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s) 平均pH 术前 2.1±0.7** 术中 3.3±0.4** 术后 0.8±0.2*P＜0.05，**P＜0.01，和术后pH比较李兆申等，解放军医学，1999脑手术前后胃内pH值的变化情况，显示术后处于高酸状态。颅脑手术前后胃内pH的变化（↑为手术中，与术前比P<0.05，P<0.01，n=10）长海医院，李兆申等，1999普通外科疾病与应激性溃疡本幻灯片适用于代表进行医院推广。重点： 普外科应激性溃疡的易发疾病和手术 抑酸是预防的关键 洛赛克用于普外科应激性溃疡预防的用法用量及可靠的疗效常见原因 大手术创伤：肿瘤手术、门静脉高压症 肝功能衰竭：肝炎后肝硬化ChildB级以上6.94% 严重的梗阻性黄疸7.44% 腹水、电解质紊乱 胰脾手术 重症胰腺炎总发病率：5.56%梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害,粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克总发病率：5.56%（12/216）伴有梗阻性黄疸病人的发病率：7.44%（9/121）严重肝功能不良（B级以上）的发病率：6.94%（5/72）普外科SU发生的特点发生率高腹部疾病的病变基础、手术并发症以及长期禁食或用药与术后SU的发生密切相关诊断相对困难腹部手术后的并发症可能与SU的表现相似后果严重止血困难且难以借助外科手术处理由于普外科病人通常存在有腹部疾病的病变基础，或手术后需禁食，发生应激性溃疡的机率较高，且症状表现与腹部手术后的并发症相似，更易被忽视，所以应加强预防。内科系统疾病心血管系统：急性心肌梗塞心功能衰竭严重心律紊乱呼吸系统：呼吸衰竭肺部感染肺功能不全肾脏系统：急慢性肾功能衰竭血液系统：各种原因所致的贫血内分泌系统：糖尿病消化系统：肝硬化失代偿期重症胰腺炎易发生SU的高危人群 高龄（≥65岁） 严重创伤 休克 脓毒血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气50mg氢化可的松=2mg地米=10mg强的松SU临床特点 病情愈重，发病率越高 一旦发病，死亡率高 发病时间集中 无明显前驱症状 主要临床表现：出血、休克应激性溃疡诊断与防治应激性溃疡的诊断 有应激史 原发病后2周内发生上消化道出血 内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭（如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭）病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。SU的预防措施 处理原发疾病 胃肠道的监护 询问溃疡病史 重点高危人群预防重点应激性溃疡重在预防，对高危病人应作为预防的重点:1.积极处理原发病，消除应激源；2.胃肠道监护，检测胃液pH或作24h胃pH检测，粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH<3.5～4.0或粘膜内pH<7.35,则需采取预防措施。检测胃液pH或作24h胃pH检测，并定期检测粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH<3.5～4.0或粘膜内pH<7.35,则需采取预防措施。目前临床上所采取的连续胃腔内pH及粘膜内pH监测对预测胃肠粘膜病变危险性有一定意义。这两项监测指标不仅对判断患者预后有一定意义,还可判断所用预防措施的效果。前者在国内已较广泛地开展3.对原有溃疡史者，在重大手术的围手术期前可作胃镜检查，以明确有否合并溃疡。4.对在烧伤等合并有细菌感染者，为防止菌群移位，应加强粘膜保护剂和抗生素的应用。5.对合并有凝血机制障碍的病人，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以及其他促进凝血的药物。　6早期进食　中和腔内胃酸,促进粘液分泌、促进粘膜上皮更新,增强胃肠粘膜屏障功能。在对273例中、重度烧伤患者早期肠饲的临床研究显示可使胃内容物隐血试验阳性发生率降至3.3%,重度上消化道出血发生率降至0.73%,由此认为其预防效果甚至优于西咪替丁。7大手术或严重创伤患者适量的镇静剂或镇痛药物可抑制应激反应早期进食可中和腔内胃酸,促进粘液分泌、增加粘膜表面疏水性、促进粘膜上皮更新,不能进食的患者可行管饲。进食成分可以为牛奶、要素饮食、谷氨酰胺等。只要病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整8微循环改善剂　硝酸甘油、莨菪碱类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、前列腺素等均可改善胃粘膜微循环,升高粘膜内pH,降低SU发生率。静滴前列腺素10ng／(kg·min)后，胃黏膜血液明显改善，黏膜内pH升高前列腺素能使胃粘膜血管充血扩张增加出血，故有人主张在已出血的病例中不用。9制酸剂或抗酸剂　此类药物为临床使用最广泛的预防SU药物。10粘膜保护剂住ICU患者,分别给西咪替丁和硫糖铝预防,SU发生率和病死率没有显著区别。11抗自由基类药物 还原性谷胱苷肽、大黄但有学者认为,因其可改变胃液pH,促进G-在胃液内生长,易合并医源性肺炎。大黄可广泛应用于SU所致的上消化道出血的防治12　激素　国外报道，小剂量糖皮质激素可改善胃黏膜微循环，促进胃黏液分泌，稳定细胞膜，可预防SU的发生。动物实验发现,阻断垂体—肾上腺轴造成肾上腺功能不全时,血浆皮质醇低下,此时施以应激,SU程度加重,若以皮质醇替代治疗,则SU程度减轻。2003年陕西省科技攻关项目小结SU的预防主张对高危患者进行胃肠监护并常规采取综合措施进行预防,预防用药以制酸剂及粘膜保护剂为主。药物预防 抗酸与抑酸 保护胃粘膜 改善微循环 营养支持-增强胃肠粘膜防御作用抑酸剂在防治SU中的应用 抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂 应用原则早期、维持保持胃内pH>4.0抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上 恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效抑制胃酸治疗上消化道出血当控制胃内pH持续达到6以上时，会部分恢复血小板聚集功能，促使凝血反应的进行。同时由于使胃蛋白酶失活，进一步稳定了已形成的纤维蛋白血栓。持续抑制酸的分泌，可巩固内镜治疗的效果。粘膜保护剂 硫糖铝 前列腺素E（喜克溃） 其它　L-谷氨酰胺（麦滋林）、铝镁佳混悬液(安达).前列腺素（喜克溃）： （１）抑制胃酸分泌 （２）增加粘膜血流 （３）增加胃的重碳酸盐分泌 （４）增加胶质状粘液层厚度 （５）增加碱性液环境 （６）增加主动脉氯化物运输 （７）减少胃泌素对食物的反应 ［不良反应］：腹泻（５％－１０％以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕支持疗法 鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整SU并发消化道出血的治疗 维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药，疗程4-6周出血的治疗一旦发生应激性溃疡，应注意是否发生上消化道大出血，如发生出血应积极治疗。一、补充有效循环血量 推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，SBP维持在80~98mmHg，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏（D级） 推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级） 2007年低血容量休克复苏指南 二、药物治疗 洛赛克针，80mg首剂，之后40mgq12h静脉推注。 生长抑素：善宁、施他宁。 一般止血药：止血敏、云南白药、立止血、凝血酶粉、0.9%NS100ml+去甲肾上腺素8mgq8h。 垂体后叶素：0.2~0.4u/min三、内镜治疗：局部喷酒药物硬化剂局部注射四、介入治疗：动脉栓塞五、外科治疗手术的指征为：①开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；②持续少量出血或间断出血，24～48小时输血量达2～3L。由于糜烂出血病变常遍布全胃,以胃体为多,胃窦和十二指肠较少,在保守治疗无效的情况下,应作全胃切除术。仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。手术治疗。预后 原发疾病的性质及严重程度 有无合并重要脏器功能衰竭 有无合并大出血或穿孔 有无合并休克和败血症小结 在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU,使用抑酸药，显得尤为重要 胃内pH>4,可预防SU的发生，胃内pH>6,可治疗SU 一旦发生SUB应积极治疗，用有效的药物，如生长抑素、洛赛克等谢谢！中华消化杂志2004年，24卷第三期，176例综合性加强监护病房内上消化道出血的临床分析，179-180.上海长征医院早在1842年Curling就提出创伤可发生急性胃、十二指肠溃疡的观点，现对应激性溃疡有了更多的共识，颅脑疾病、颅脑手术、烧伤、呼衰、肾衰、肝衰、心衰、外科手术、败血症、重症胰腺炎等，均可发生应激性溃疡，其中伴大量出血的发生率的2%~5%，一旦发生大出血，死亡率高达80%。颗粒上皮细胞胃肠平滑肌收缩的幅度增加、时间延长、频率加快,加重了粘膜缺血。本幻灯片为针对神经外科的预防应激性溃疡讲课内容，适用于代表进行医院推广。重点： 神经外科应激性溃疡的高发性 神经外科应激性溃疡是一种”酸相关性疾病“，必须用强的抑酸剂预防 洛赛克用于神经外科应激性溃疡预防的用法用量及可靠的疗效在神经外科与应激性溃疡相关，即易引起应激性溃疡的病变包括：严重颅脑损伤、颅内肿瘤、脊髓损伤和脑血管病。从颅脑损伤来看，SU的发生率与损脑损伤的严重程度相关，GCS(GlasgowComaScore)评分小于9分的患者SU出血发生率超过17％，而出血的患者死亡率可高达50％。脊髓损伤时SU的发生率在2-20％不等。脑手术前后胃内pH值的变化情况，显示术后处于高酸状态。本幻灯片适用于代表进行医院推广。重点： 普外科应激性溃疡的易发疾病和手术 抑酸是预防的关键 洛赛克用于普外科应激性溃疡预防的用法用量及可靠的疗效梗阻性黄疸使胃粘膜受到损害,粘膜屏障的破坏、胃粘膜血流减少、能量代谢障碍胆道感染：内毒素血症可直接损害胃粘膜手术创伤：低血压，电解质紊乱，休克总发病率：5.56%（12/216）伴有梗阻性黄疸病人的发病率：7.44%（9/121）严重肝功能不良（B级以上）的发病率：6.94%（5/72）由于普外科病人通常存在有腹部疾病的病变基础，或手术后需禁食，发生应激性溃疡的机率较高，且症状表现与腹部手术后的并发症相似，更易被忽视，所以应加强预防。50mg氢化可的松=2mg地米=10mg强的松重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭（如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭）病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。检测胃液pH或作24h胃pH检测，并定期检测粪便隐血。一般认为胃腔内胃腔内pH<3.5～4.0或粘膜内pH<7.35,则需采取预防措施。目前临床上所采取的连续胃腔内pH及粘膜内pH监测对预测胃肠粘膜病变危险性有一定意义。这两项监测指标不仅对判断患者预后有一定意义,还可判断所用预防措施的效果。前者在国内已较广泛地开展早期进食可中和腔内胃酸,促进粘液分泌、增加粘膜表面疏水性、促进粘膜上皮更新,不能进食的患者可行管饲。进食成分可以为牛奶、要素饮食、谷氨酰胺等。只要病情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃肠粘膜屏障功能。若有低蛋白血症、电解质和酸硷平衡紊乱时，应及时补充与调整但有学者认为,因其可改变胃液pH,促进G-在胃液内生长,易合并医源性肺炎。大黄可广泛应用于SU所致的上消化道出血的防治抑制胃酸治疗上消化道出血当控制胃内pH持续达到6以上时，会部分恢复血小板聚集功能，促使凝血反应的进行。同时由于使胃蛋白酶失活，进一步稳定了已形成的纤维蛋白血栓。持续抑制酸的分泌，可巩固内镜治疗的效果。经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，为抢救病人的生命，在情况许可下，也可考虑外科手术治疗。手术治疗。