肿瘤内科与综合治疗

肿瘤内科与综合治疗肿瘤定义 由于先天性因素或/及环境因素的作用，导致控制细胞生长、分化、调亡的多种基因发生变异，使正常细胞历经多阶段演化而成为癌细胞。 肿瘤细胞由正常细胞突变而来 全身除头发、指甲外，其他各组织器官都会发生癌变 从世界范围看，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈上升趋势。除宫颈癌和食管癌外，几乎所有的恶性肿瘤均呈上升趋势。肺癌成为主要的恶性肿瘤，年发病人数达120万，死亡110万。全球发病顺位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌、胃癌；死亡顺位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌。世界恶性肿瘤新病例（万）肿瘤病因学 吸烟占1/3 吸烟指数：20支/日X20年 据WH0估计，发达国家中的男性：90～95％的肺癌，45-60％的各类癌， 吸烟分为主动与被动两种不合理膳食结构 在肿瘤发生中占1/3 所谓“西方化饮食”，高脂肪、高动物蛋白、少纤维、精碳水化合物 黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素 亚硝胺类，与食管癌，胃癌和肝癌发生有关感染因素 肿瘤发病中占15%主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，HBV、HCV----肝癌HPV--------宫颈癌HP--------胃癌职业暴露 在肿瘤发病中占5%遗传因素 在肿瘤发病中占1-5%(1)视网膜母细胞瘤、常染色体显性遗传，40%为遗传性，50%可遗传给下一代。(2)神经母细胞瘤，常染色体遗传，80%在5岁以前发病。 患者XXX，男性，78岁，吸烟20支/日X30年，因“咳嗽、咯血7天入院”。 入院查体：左锁骨上扪及2X3cm大小淋巴结，右肺呼吸音低，闻及少许干湿鸣。余未见明显异常。入院CT检查：CT检查提示右肺下叶占位，约4.5X5cm大小，与胸壁分界欠清。B超检查提示肝内多发占位 问题:1）诊断 2）进一步治疗。分期治疗的原则 UICC的TNM分类法 T:原发肿瘤 N：局部淋巴结 M:远处转移 肺癌：T1N0M0,T2N0M0=Ⅰ期T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=Ⅱ期 随着科学和信息技术飞速发展，进入一个人人共享信息的时代。我们更应该发奋努力，不要以“一把刀”，“包治好”，“没问题”，“见多了”搪塞病人。 防范医疗隐患及纠纷。尽可能专科专治。综合治疗定义 根据病人身体状况，肿瘤病理分类侵犯范围（病期）和发展趋势有计划、合理应用现有治疗手段以期较大幅度提高治愈率，改善病人生活质量肿瘤主要治疗方法 手术治疗放射治疗化学治疗 以上手段为肿瘤治疗三大基石1、中西医结合2、生物治疗3、免疫治疗4、基因治疗其他 患者诊断：右肺腺癌伴肝脏转移 T3N3M1IV期 无手术指征，行姑息治疗（放、化、中西医结合治疗等）综合治疗原则1、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律2、安排要合理综合治疗原则1、目的要明确，安排顺序要符合肿瘤细胞生物学规律肿瘤治疗失败的主要原因可有三方面： 局部治疗不彻底或不成功治疗后局部复发 远处播散 机体免疫功能低下，为复发创造条件处理病人应首先明确以下三点(1)病人的机体状况特别是免疫、骨髓功能并将治疗过程归纳为：第一阶段尽可能除去肿瘤；第二阶段使病人体力各方面得到恢复，尤其是免疫和骨髓功能，以后视情况再进行强化治疗,治疗后还需不断提高病人免疫力不同治疗方法在肿瘤学中的地位 外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。 药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量的用药方法。综合治疗的模式放疗与化疗联合理由：相互补充，放疗用于局部处理，化疗用于全身某些药物可增加放疗敏感性，如5FU、DDP、HU放疗可减少肿瘤细胞数量，降低耐药性化疗敏感肿瘤，如恶性淋巴瘤，常在原巨大肿块部位复发，放疗可增加细胞毒作用肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗发展情况●1946年Gilman和Philips发表氮芥治疗淋巴瘤为开端●1948年MTX（抗叶酸药）治疗白血病有效●1950年MTX成为治疗绒癌有效药物●1956年放线菌素D（ACTD）治疗肾母细胞瘤、绒癌有效●1957年合成CTX、5-Fu肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗发展情况●1967年分离出ADM●1971年DDP临床应用，第2、3代铂类已上市●20世纪80年代后期NVB、PTX（紫杉醇）用于临床●20世纪80年代后期开发出5-HT3和G-CSF，使化疗的最大障碍—骨髓抑制及严重呕吐取得突破性进展，对推动肿瘤内科治疗起到重要的作用肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤治疗的发展治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗1894乳腺根治术发现X线20%1920抗生素250KV移植性动物肿瘤1946支持治疗氮芥治疗淋巴瘤1955根治手术治愈绒癌33%1957微小转移灶60Co机1961直线加速器治愈白血病及晚期霍奇金病36%1970切除转移瘤放射增敏辅助化疗免疫治疗细胞杂交技术粒子治疗多药耐药 肿瘤内科治疗的发展和现状 肿瘤治疗的发展 治愈率时间外科治疗放射治疗内科治疗   41%1980保守手术快中子治疗生物治疗 整形手术应用CT设计单克隆抗体 剂量强度 AMBT 49%1985与其他治疗热疗初次化疗 方法结合解决耐药 三维放疗生化治疗 针对靶系统 反义核苷酸制剂 1990检测转移监测治疗反应 测定残存肿瘤肿瘤内科治疗的发展和现状美国儿童肿瘤36年间5年生存率的提高1960年1996年所有部位28%70%骨关节20%64%神经母细胞瘤25%61%脑和其他神经系统35%60%肾母细胞瘤33%92%Hodgkin病52%92%急性淋巴细胞白血病4%78%急性粒细胞白血病3%28%非Hodgkin淋巴瘤18%69%肿瘤内科治疗的发展和现状内科治疗的水平●内科治疗取得根治性疗效的肿瘤（治愈率>30%）淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、某些儿童肿瘤、急性白血病●术后应用一定程度提高治愈率的肿瘤：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌、软组织肉瘤●可以明显延长生存期（治愈率<30%）的晚期肿瘤：SCLC、NSCLC、大肠癌、胃癌、卵巢癌、头颈部癌●有一定疗效但未 证明 住所证明下载场所使用证明下载诊断证明下载住所证明下载爱问住所证明下载爱问 能延长生存期的肿瘤：肾癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的水平1.     可以根治的肿瘤（治愈率＞30%）滋养叶细胞肿瘤睾丸肿瘤Burkitt淋巴瘤大细胞淋巴瘤霍奇金病儿童急性白血病横纹肌肉瘤神经母细胞瘤肾母细胞瘤2.      可延长生存时间（治愈率＜30%)急性粒细胞白血病成人急性淋巴细胞白血病小细胞肺癌胃癌骨肉瘤3.姑息疗效乳腺癌膀胱癌前列腺癌子宫内膜癌肾癌黑色素瘤头颈部癌多发性骨髓瘤慢性粒细胞白血病慢性淋巴细胞白血病肿瘤内科治疗的发展和现状肿瘤内科治疗的水平4.    综合治疗可提高疗效（1）术后放化疗乳腺癌睾丸肿瘤大肠癌软组织肿瘤（2）先化疗后手术骨肉瘤（各期）乳腺癌（Ⅲ期）肺癌（ⅢA期）卵巢癌（3）不能手术的病人先化疗后手术小细胞肺癌睾丸肿瘤卵巢癌（4）放化疗同时进行（尤文瘤模式）尤文瘤肺癌（5）化疗与BRM结合NHL胃癌子宫颈癌肺癌大肠癌肿瘤内科治疗的发展和现状多种肿瘤化疗疗效进展状况●绒癌（轻中度）：单用MTX或联合ACTD治愈率90%；严重病例：>60%●儿童急淋；CR95%，治愈率50%●播散性HD：MOPP 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 CR60-80%，治愈率40-50%；MOPP/ABVD交替使用无病生存率75%●NHL：CHOP方案无病生存率30-40%；M-BACOP等方案，无病生存率50-60%●Burkitt淋巴瘤：Ⅰ、Ⅱ期单用CTX即可治愈●急粒；DNR+Ara-C方案CR50%肿瘤内科治疗的发展和现状多种肿瘤化疗疗效进展状况●睾丸癌：VBP方案CR50-70%●肾母细胞瘤：局部手术和/或放疗+ACTD治愈率80%●卵巢癌：ADM+DDP方案CR40%●成骨肉瘤：术后HD-MTX+ADM+DDP无病生存率50-70%●小细胞肺癌（局限期）：CR40-60%●乳腺癌（绝经前、根治术后）：CMF辅助化疗20年总生存率47%，单纯手术24%；Ⅱ、Ⅲ期术后辅助化疗（FAC方案）10年总生存率54%，单纯手术33%(2)、局限与播散 要抓住主要威胁或首先需解决的问题 局限而播散趋向较小的肿瘤： 如NSCLC—手术、放疗 播散趋向较大的肿瘤： 小细胞肺癌—化疗、手术、放疗(3)、治疗的益处和负担 手术、放射、化疗、生物治疗均有一定副作用 衡量增加一种治疗给病人带来的得失 根治性治疗—应尽可能保留器官 2、安排要合理 要根据肿瘤类型、期别、生物学行为制定合理、有计划的综合治疗方案 NSCLC局部控制相对是主要问题，SCLC多数诊断时即为播散性，化疗为首选个体化治疗原则 具体病人的预期寿命 病人对治疗的耐受性 期望的生存质量 病人的愿望 各种肿瘤的异质性 根据以上内容科学设计综合治疗方案生存率与生存质量并重原则 病人预期寿命是否因治疗而延长 病人生存质量是否因治疗而改善 病人生活依赖性是否因治疗而改变 综合治疗实施应使病人生命得到延长、生存质量提高方式 先放疗后化疗：部分乳腺癌 先化疗后放疗：恶性淋巴瘤、小细胞肺癌 放化疗同时：尤文肉瘤、非小细胞肺癌、头颈肿瘤 交替进行：头颈部肿瘤手术、放疗、化疗联合理由：减少局部复发机会—术后放疗缩小手术范围，增加手术切除机会—术前放疗，如头颈肿瘤降低远处转移—术后化疗提高晚期肿瘤的切除机会—术前化疗方式：①术后放、化疗：乳腺癌、睾丸肿瘤、软组织肉瘤②术前化疗：骨肉瘤（各期）、乳腺癌（Ⅲ期）、肺癌（ⅢA期）、小细胞肺癌③术前放疗：肺鳞癌伴肺不张、肺门纵隔淋巴结肿大压迫支气管，放疗使支气管通畅再手术,直肠癌等④术中放疗：胰腺癌等消化道肿瘤癌症多学科综合治疗研究趋向 加强细胞分子生物学预测和预后因素研究 采用循证医学研究，临床随机对照研究方法为基本有效证据方法 疗效统计学 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 强调多中心合作、样本量、中位生存期分析等指标，并引入了病理学缓解的概念 各学科自身研究的深化为综合治疗增加了更多选择，手术、化疗、放疗展望—提高内科治疗效果的策略1.      寻找新作用 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 的新药：紫杉类、拓扑异构酶Ⅰ抑制剂2.      发展已知药物高效低毒的衍生物3.      克服耐药基因（使mdr逆转）4.      增高剂量强度（Doseintensity，DI）5.      针对新的靶点：癌基因、抑癌基因、细胞增殖周期中的蛋白质等6.      改进给药途径提高局部药物浓度7.      通过生物反应调节剂重建病人的免疫功能8.      通过造血干细胞移植重建正常的骨髓功能9.      基因治疗10.  化疗增敏剂甲胎蛋白（alpha-etoprotein,AFP)1.生物学特性：MW:67~72Kd，590氨基酸，单链多肽，编码基因定位于4q11~22，20Kb。电泳时在α1球蛋白区分为游离型和结合型生理条件下：在胚胎时期表达，出生后AFP基因表达降低直至关闭。正常人除妊妊娠为阴性。病理条件下：正常肝破坏后再生，先天性胆管闭塞，畸形胎儿、原发性肝癌、畸胎瘤、部分胃肠道肿瘤。正常值:0~5.8ng/mlD2.临床意义诊断肝癌：原发性肝癌特异，80~90%AFP阳性AFP>300ng/ml，持续4~8周——不排除；AFP在50~200ng/ml，持续>2月——高危；AFP>400ng/ml——确诊早期诊断：可在症状出现前6~12个月作出诊断肝癌疗效观察、预后评估:手术、化疗肝癌高危人群的筛查其他肿瘤：胃、肠、胆管、肺（<20%)生殖腺肿瘤诊断：卵巢内胚窦瘤、睾丸非精原细胞瘤（45%~85%）良性疾病：暂时、散在肝炎:10%的阳性率,但<20%,<50ng/ml肝硬化:30%持续升高,<500ng/ml癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA)1.生物学特性MW:180Kd，糖蛋白，高度糖化，含糖量60%CEA家族：29种相关蛋白基因，18个表达免疫球蛋白超家族（sIg)的一员抗体的复杂性：CEA与sIg同源及各种CEA糖链结构和组成差异——非特异性正常：存在于胚胎性粘膜细胞胚胎性肿瘤，结肠、胃、肺、乳腺癌中表达正常值：0-10ng/ml2.临床意义广谱性肿瘤标志物：来自内胚分化来的恶性肿瘤，尤其是消化道肿瘤阳性率高结肠癌：特异性95%时，敏感性40~50%其他肿瘤：肺、胃、乳腺的第二标志物特异性不高：良性疾病、吸烟者中也可升高监测肿瘤复发及转移的预后指标，可作为结直肠癌临床分期和病情动态检测——临床认可CEA显像和靶向治疗3.CEA临床应用特点CEA的浓度与临床分期有关CEA的浓度与肿瘤转移有关CEA的浓度与肿瘤体积有关缺乏特异性不能用于早期诊断和鉴别诊断CA125卵巢癌相关抗原，是卵巢上皮癌敏感标志物（80~90%）(特别是浆液性）用于卵巢肿瘤的诊断（早诊及复发早诊）、疗效观察、预后判断绝经期后妇女卵巢癌筛选参数，特异性97%其他肿瘤：宫颈腺癌（43~57）、宫内膜癌（20~33%）、输卵管癌（38%）胰腺、肝、肺、胃、子宫、乳腺等（73%、70%、53%、27%、22%、20%）正常值:0.01-35u/mlCA19-9神经节苷脂，5000Kd唾液Lewis抗原胃肠道癌性抗原：胰腺癌、胆囊癌、结肠癌、胃癌、卵巢浆液性癌胰腺癌：在特异性为95%时，敏感性80~90%其他：胃癌阳性率20~40%、肠癌：40~50%、胆管癌55~90%假阳性：急性胰腺炎（5~9%）、胆囊炎、肝炎和肝硬化诊断、疗效观察、监测复发和转移，预后判断正常值：0-27u/mlCA15-3乳腺癌主要标志物I~II期阳性率仅10~20%，对早诊无价值转移时80%乳腺癌辅助诊断、术后随访、检测复发转移、生存预示复发早于B超、X线、CT其他肿瘤：肺癌、结直肠癌、卵巢癌、宫颈癌、肝癌假阳性：良性疾病，5%的正常人特异性差正常值：0-25u/ml前列腺特异性抗原(prostatespecialantigen,PSA)1.生物学特性MW:34Kd,含糖量7%的糖蛋白，240个氨基酸，由前列腺细胞合成和分泌具有丝氨酸蛋白酶活性精液中浓度高，防止精液凝固只存在于前列腺组织，极强的器官特异性TPSA：0-3ng/mlFPSA:0-0.75ng/ml2.临床意义前列腺癌首选标志物前列腺癌高度特异性，阳性率82~97%前列腺癌的诊断、病情跟综、普查（浓度/前列腺体积）转移性腺癌的鉴别诊断不能用于鉴别良恶性前列腺疾病前列腺肥大、前列腺炎患者血清中也明显升高神经原特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase,NSE)1.生物学特性烯醇酶的异构体，由两个γ亚单位组成属糖酵解酶仅存在于正常神经细胞、神经内分泌细胞、APUD肿瘤正常值：0-15ng/ml2.临床意义神经原和神经内分泌细胞来源肿瘤的标志物SCLC：首选标志物诊断（70~80%）、鉴别诊断疗效观察（放化疗）预报复发（复发前3~12周）预后判断神经母细胞瘤精原细胞瘤D