单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例

ChinJStroke・Volume2.Number3.2007236病例讨论・CaseDiscussion单侧大脑半球损伤导致吞咽困难一例秦海强，张婧【关键词】脑梗死，单侧；吞咽障碍1病例简介患者，男性，29岁，主因“突发左侧肢体无力10h”于2006年12月21日收入院。患者入院当天清晨起床时无诱因出现左侧肢体无力，左上肢不能持物，右下肢不能站立及行走，不伴言语不清及意识障碍。颅脑CT检查未见异常。既往史：体键。查体：BP：120/80mmHg（左），120/80mmHg（右）(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，轻度构音障碍。左侧鼻唇沟略浅，伸舌略左偏，右侧软腭抬举力弱，悬雍垂基本居中，双侧咽反射减退，其他颅神经检查未见异常。左侧肢体肌力上肢3级，下肢4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，腱反射对称适中，左侧巴氏征阳性。深浅感觉未见减退。颈部及锁骨下动脉听诊区未闻及血管杂音。辅助检查：血沉：2mm/h，血同型半胱氨酸正常；血、尿常规正常。血脂及免疫相关检查：正常。心电图：正常。超声心动图：二尖瓣轻度关闭不全。经颅多普勒血管超声：右侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞。颈部血管超声：未见明显异常。颅脑MRI：右侧大脑中动脉供血区脑梗死（图1）；MRA：右侧大脑中动作者单位100050北京市首都医科大学附属北京天坛医院神经内科通讯作者张婧zhangfengjing@163.com脉未显示。全脑血管造影：右侧大脑中动脉M1段闭塞，右侧大脑后、前动脉通过软脑膜动脉代偿右侧大脑中动脉供血区。诊断：脑梗死右侧大脑中动脉病因不明2吞咽困难的管理2.1吞咽困难筛选入院后语言治疗师对患者进行了吞咽困难的筛选。筛选报告见 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 1。患者存在卒中后吞咽困难，主要表现为饮水呛咳，咀嚼时自觉舌费力，为此患者主动采用小口喝水、减少咀嚼的次数。2.2吞咽困难的临床评估临床评估提示患者神志清楚，配合检查。没有呼吸状态异常，无营养不良。患者主诉咀嚼时舌运动费力，饮水时常有呛咳。小口喝水或者小心饮水可减少呛咳次数。进食无明显呛咳。吞咽查体发现患者口期吞咽功能减弱，主要是左侧唇肌、左侧舌肌无力，右侧软腭力弱，双侧咽反射减弱，喉上提幅度尚可，吞咽启动的潜伏期<2s。试验性吞咽发现吞咽5ml室温纯净水3次，2次发生呛咳。临床评定建议患者进一步完善电视透视检查。2.3吞咽困难的仪器评估——电视透视检查电视透视检查的结果（图2）：口期：唇闭合尚可，舌肌运动尚可，无明显无力。软腭活动好。舌腭连接功能好。咽部感觉减退。吞咽延迟0.15s。钡剂首先存留于会厌谷，随后流入梨状窝，继之启动吞咽。吞咽5ml稀钡时出现持续穿透（误吸），间断误吸。双侧咽肌对称，声门关闭好。喉上提幅度充分。电视透镜检查提示患者主要存在咽吞咽延迟，对稀液体出现持续穿透，并发生间断性误吸。3讨论此患者是单侧大脑皮层受累导致吞咽困难的一个典型病例。从吞咽困难的筛选、评估和电视透视检查的结果可以看出，患者存在卒E图11例伴有吞咽困难的右侧大脑半球卒中患者的颅脑磁共振T2加权成像像A-E可见右侧底节区及放射冠大片状长T2信号万方数据237中国卒中杂志・2007年第2卷第3期L图21例伴有吞咽困难的右侧大脑半球卒中患者吞咽5ml稀钡(40%w/v）的侧位透视像从左上至右下依次为1次吞咽过程中咽阶段的连续12帧图像，可见钡剂首先流入会厌谷内，然后再流入梨状窝内（F中箭头），随后咽吞咽启动，吞咽延迟明显，造成穿透（I中箭头）和误吸首都医科大学附属北京天坛医院住院号：吞咽困难筛选报告单门诊号：姓名史××病区神内二性别男床号34年龄29岁联系电话筛选项目：意识水平：清醒√嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸状况：正常□急促□喘息□下列有一种异常即认为有吞咽困难存在□嗜睡以上意识障碍□流涎/进食水时从口角流出√吞咽延迟√进食水呛咳/声音改变/呼吸困难/喘鸣√构音障碍√因舌肌无力咀嚼不能□咽下困难□口内残留√进食时间延长结果：患者√存在□不存在吞咽困难，√需要□不需要进一步评定。2006年1月21日医生：×××表1中后口咽吞咽困难。但是结合患者卒中的部位，发现该患者并没有双侧半球的损伤或脑干的病灶，而是一侧大脑半球的卒中。传统的观点认为，支配吞咽功能的后组颅神经核团受上运动神经元的双侧支配，脑干或双侧皮质延髓束受损可导致卒中后吞咽困难，单侧大脑半球病变不引起明显的吞咽困难[1]。但该病例经电视透视检查证实存在吞咽困难，该如何解释呢？人们目前已经认识到，单侧半球的损伤是可以造成吞咽功能的损伤的。越来越多的报道提示单侧半球、甚至单侧皮质下纤维的受损也可能出现吞咽困难[2-5]。目前有关单侧大脑半球损害引起吞咽困难的机制尚不完全清楚，可能的机制有2种：（1）吞咽中枢的单侧“优势”化[6－7]。万方数据ChinJStroke・Volume2.Number3.2007238研究显示，支配吞咽功能的大脑皮层在双侧半球并非完全对称，存在“优势”吞咽半球，如果累及了该优势侧吞咽中枢，正常吞咽就受到一定的损伤，出现吞咽困难。值得注意的是，该“优势”半球在人类并不像语言中枢那样局限于某一个特异半球，因此临床上吞咽困难并不象失语的判断那样有预测性，正因为如此，才使得临床医生经常感到迷惑，为什么有的单侧半球损伤的患者没有吞咽问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，但有的单侧半球损伤的患者就存在吞咽问题，遇到后一种情况，往往会寻找另外的病灶来解释吞咽困难产生的原因。因此半球损伤侧别对吞咽困难的预测价值不大。（2）吞咽功能的维持需要双侧通路[8]。来自外周的传入投射将信息传递至孤束核，然后再继续上传到双侧半球的吞咽中枢区域，吞咽中枢进行信号综合 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 和处理后，最后将传出命令经双侧皮质延髓束传出。双侧的吞咽中枢必须同时保持完好，方能保证吞咽功能正常行使。当一侧中枢损伤后，单侧皮质不足以调节和控制吞咽功能正常完成，因此出现吞咽困难。吞咽皮质中枢的主要功能是启动自主吞咽。因此损伤后容易发生自主吞咽启动困难，可能与咽吞咽的启动延迟有关[1]。本患者的主要咽阶段异常就是咽吞咽延迟。目前认为，参与吞咽功能的大脑中枢部位有额叶的感觉运动区、辅助运动区皮质、岛叶、小脑、基底节等。关于双侧半球是否在控制吞咽功能上也有分工的问题，曾有研究认为，左侧半球损伤容易导致口阶段的吞咽困难，以吞咽的启动障碍为特征。而右侧半球损伤更易于导致咽阶段吞咽困难[9-11]，以咽部滞留、穿透、误吸为特征。但是大 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 回顾性研究报道左半球和右半球卒中均可导致吞咽困难[12]，半球损伤侧别对吞咽困难、误吸的预测价值不大，且半球损伤与吞咽障碍的模式之间也未发现相关关系。参考文献1GordonC,HewerRL,WadeDT.Dysphagiainacutestoke[J].BrMedJ,1987,295:411-414.2HamdyS,RothwellJC,AzizQ,etal.Organizationandreorganizationofhumanswallowingmotorcortex:implicationsforrecoveryafterstroke[J].Clinicalscience,2000,98:151-157.3HornerJ,MasseyEW.Silentaspirationfollowingstroke[J].Neurology,1988,38:317-319.4VeisSL,LogemannJA.Swallowingdisordersinpersonswithcerebrovascularaccident[J].ArchPhysMedRehabil,1985,66:372-375.5WilloughbyEW,AndersonNE.Lowercranialnervemotorfunctioninunilateralvascularlesionsofthecerebralhemisphere[J].BrMedJ,1984,289:791-794.6PerkinGD,Murray-LyonI.Neurologyandthegastrointestinalsystem[J].JNeurolNeurosurgPsychiatry,1998,65:291-300.7HamdyS,AzizQ,RothwellJC,etal.Explainingoropharyngealdysphagiaafterunilateralhemisphericstroke[J].Lancet,1997,350:686-692.8MeadowsJC.Dysphagiainunilateralcerbrallesions.Journalofneurology[J].JNeurolNeurosurqPsychiatry,1973,36:853-860.9RobbinsJ,LevineRL,MaserA,etal.Swallowingafterunilateralstrokeofthecerebralcortex[J].ArchPhysMedRehabil,1993,74:1295-1300.10ChenMYM.,OttDJ,PeeleVN,etal.Oropharynxinpatientswithcerebrovasculardisease:evaluationwithvideofluoroscopy[J].Radiology,1990,176:641-643.11SmithDS,DoddBA.Swallowingdiscordersinstroke[J].MedJAustr,1990,153:372-373.12MartinJH,AvivJE,SaccoPL,etal.Supraglotticandpharyngealsensoryabnormalitiesinstrokepatientswithdysphagia[J].AnnOtolRhinolLaryngol,1996,105:92-97.目前已经证实单侧半球损伤可以引起吞咽困难。在卒中患者中，可以见到单侧半球损伤引起的吞咽困难病例。虽然目前对单侧大脑半球引起吞咽困难的机制尚不明确，但根据相关研究的结果，其可能的原因与吞咽中枢的半球优势化有关。认识到这一点，将有助于对吞咽困难患者的识别，不会因为患者仅仅为单侧皮质脑干束的损伤，而在患者有吞咽障碍症状时忽略进一步的检查和评估。另外也有助于进行定位定性诊断。临床医生不能仅凭“饮水呛咳”等吞咽困难的症状，而将这组症状定位于脑干损伤，从而干扰对半球损伤的正常定位。专家张婧博士单位100050北京市首都医科大学附属北京天坛医院神经内科E-mailzhangfengjing@163.com专家点评(收稿日期:2007-02-06)万方数据