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颅内静脉窦血栓指南解读2012(非常详细).pdf

颅内静脉窦血栓指南解读2012(非常详细)

wanglianggg18
2013-11-27 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《颅内静脉窦血栓指南解读2012(非常详细)pdf》,可适用于自然科学领域

AHAASA脑静脉血栓形成诊断和管理StrokepublishedonlineFeb,温州医学院附属第一医院朱振国脑静脉血栓形成诊断和处理年月《Stroke》杂志发布了美国心脏病协会(AHA)和卒中协会(ASA)关于脑静脉血栓形成(CVT)的声明这是首个关于脑静脉血栓的指南性的文件。指南分六大部分:‹流行病学和危险因素‹临床诊断‹影像诊断‹管理和治疗‹特殊人群中的CVT‹临床转归指南分六大部分:‹流行病学和危险因素‹临床诊断‹影像诊断‹管理和治疗‹特殊人群中的CVT‹临床转归CVT的流行病学和危险因素‹CVT占全部卒中的多见于孕妇、服用口服避孕药的女性以及岁以下的年轻人群。‹在西方国家妊娠期间和产后脑静脉血栓形成的发病率为::。‹风险最大的时期是妊娠晚期和产后前周。女性中的脑静脉血栓形成发生在刚刚分娩后。CVT的流行病学和危险因素CVT的潜在危险因素:CVT的潜在致病因素多种多样通常分为获得性因素(如手术创伤妊娠产褥期抗磷脂综合征癌症外源性激素)和先天性因素(遗传性高凝)CVT的危险因素CVT的流行病学和危险因素CVT的流行病学和危险因素CVT的流行病学和危险因素指南分六大部分:‹流行病学和危险因素‹临床诊断‹影像诊断‹管理和治疗‹特殊人群中的CVT‹临床转归CVT的临床诊断™主要的临床表现¾CVT的临床表现通常根据神经功能受损的机制分为两大类:()与静脉回流受阻导致的颅内压增高相关()与静脉缺血梗死或出血导致的局灶性脑损害相关。CVT的临床诊断™主要的临床表现¾头痛通常是颅内压升高的表现是CVT最常见的症状在ISCVT研究中近的患者存在头痛。左右的CVT患者仅仅出现头痛而无局灶神经功能受损表现或视乳头水肿诊断起来常有困难。¾对于有头痛和视乳头水肿或复视者即使无其他神经局灶体征而提示是特发性颅内压升高者也应考虑到CVT的可能。¾当静脉缺血或出血导致出现局灶性脑损害时与受损部位相关的神经系统症状和体征就表现出来最常见的是偏瘫和失语。ISCVT:国际脑静脉和静脉窦血栓形成研究™CVT的临床表现也取决于血栓形成的部位¾上矢状窦是最常受累的可能出现头痛颅内压增高和视乳头水肿也可能出现运动障碍和痫性发作。¾横窦的血栓形成可能存在潜在致病因素(中耳炎)典型表现为耳或乳突区疼痛或头痛。有时可能由于皮层受累而出现偏盲对侧力弱和失语。CVT的临床诊断¾CVT患者大约有存在脑深部静脉静脉系统血栓形成(大脑内静脉Galen静脉和直窦)继而可能导致丘脑或基底节梗死。大部分患者会出现神经功能迅速恶化。¾皮层静脉梗死不常见与较大的皮层静脉血栓相关的特殊的临床综合征较罕见(如与Labbe静脉血栓形成相关的颞叶出血)CVT的临床诊断CVT的临床诊断CVT的血栓易发部位:CVT的临床诊断™几个鉴别CVT和其他脑血管病的重要临床特征。¾CVT患者常见局限性或全面性痫性发作发生在约患者中。¾双侧大脑同时受累并不罕见。当双侧丘脑受累时会出现意识水平改变而无局灶性神经功能受损表现。¾CVT患者常表现为症状缓慢进展。CVT的诊断延误很常见。在ISCVT研究中的CVT患者处于急性期处于亚急性期处于慢性期。从出现症状到入院平均延误时间是天从出现症状到诊断平均延误天。CVT的临床诊断™实验室检查¾一旦患者被怀疑有脑静脉血栓形成应进行血液检查以明确是否存在促血栓形成因素如蛋白C或蛋白S、抗凝血酶缺乏、抗磷脂综合征、凝血酶原GA突变和凝血因子VLeiden。CVT的临床诊断™实验室检查¾常规血液化验对于疑为CVT的患者需行全血细胞计数生化血沉凝血时间(PT)活化部分凝血活酶时间(APTT)这些检查可能对潜在的高凝状态感染过程或炎症状态有所提示。推荐意见:在可疑CVT患者中应进行常规血液检查包括全血细胞计数生化PTAPTT(I类推荐C级证据)推荐在初始临床评价时对可能导致CVT的潜在的血栓前状态(如使用避孕药潜在的炎症性疾病感染过程)进行筛查(I类推荐C级证据)CVT的临床诊断™实验室检查¾D二聚体D二聚体检测的特异性较差很多原因都能导致D二聚体升高。一项设计良好的前瞻性、多中心研究纳入了例急诊室疑为CVT的患者在例证实为CVT的患者中D二聚体阳性者例非CVT的例中D二聚体阳性者例。由此获得了敏感性特异性,这些结果支持D二聚体在排除CVT中的临床应用。推荐意见:敏感免疫分析或快速酶联免疫分析(ELISA)检测为正常D二聚体水平有助于鉴别出患者CVT可能性小。(IIb类推荐B级证据)。CVT的临床诊断™实验室检查¾腰穿脑脊液检查颅内压升高很常见存在于以上的CVT患者中颅内压升高对于急诊室的头痛患者诊断CVT可能有帮助。CSF细胞计数升高(约)和蛋白水平升高很常见但不高也不能排除CVT的诊断。CVT患者没有特征性的CSF表现。CVT的临床诊断™有几种情况下常出现CVT的误诊或诊断延迟:¾颅内出血大约有的CVT患者会表现为ICH。CVT导致的ICH的特征包括前驱头痛(这在其他原因导致的ICH中很不常见)双侧脑实质异常有临床高凝状态的证据。孤立的SAH也可能出现在CVT患者中但较少见(ISCVT中占),出血部位也是评价CVT的诊断时要考的重要问题。推荐意见:对于原因不明的脑叶出血或超出了动脉分布区边界的脑梗死患者应进行脑静脉系统影像检查(I类推荐C级证据)CVT的临床诊断¾孤立的头痛原发性颅内压升高在一项研究中的CVT患者仅表现为头痛。在一项研究中例表现为视乳头水肿、临床疑诊为原发性高颅压的患者经MRIMRV检查后发现为CVT。推荐意见对于有原发性颅高压临床特征的患者推荐进行脑静脉系统影像来除外CVT(I类推荐C级证据)对于有不典型特征的头痛患者进行脑静脉系统成像检查以除外CVT是合理的(IIa类推荐C级证据)CVT的临床诊断¾孤立的精神状态改变CVT患者偶尔会表现为嗜睡或精神错乱而无明显的局灶性神经功能障碍。这些临床表现在老年人及深部静脉血栓形成者更多见。一个重要的原因是由于深部静脉系统受累导致双侧丘脑病变。这些病例早期CT扫描多无异常MRI通常有异常发现。john高亮指南分六大部分:‹流行病学和危险因素‹临床诊断‹影像诊断‹管理和治疗‹特殊人群中的CVT‹临床转归CVT的影像诊断影像学检查:CVT诊断的重要手段。分为三个阶段:首先是CT或MRI平扫其次是CTV或MRV最后选用DSA。而对于病情稳定的患者应在~个月后复查CTV或MRV。™CT™最常见()直接征象是三角征或delta征。™最常见间接征象包括局部或者全脑水肿()镰和幕的致密性强化(),脑回增强(),局灶低密度(水肿或者静脉性梗死)和高密度区域提示出血性梗死()。™增强CT主要用于除外卒中、肿瘤或者脑脓肿等其他情况CVT的影像诊断CVT的影像诊断CVT的影像诊断Noncontrastcomputedtomographyheadscanshowedspontaneoushyperdensityofrighttransversesinus™MRI™MRI像上的继发表现与CT相似包括脑肿胀、脑水肿、和或出血。™CVT的脑实质内病灶在MRI上比CT上更易显影CT上能显现约的不伴出血的局灶水肿而MRI能显现左右。MRI能显现局灶实质水肿和出血达。瘀点或融合出血也可能提示为出血性静脉梗死。CVT的影像诊断CVT的影像诊断Flair:leftsigmoidsinusSusceptibilityWeightedMR™CT静脉成像(CTV)™CTV能快速、可靠的识别CVT。™CTV在亚急性期和慢性期尤其有帮助因为血栓形成的窦内发生密度改变。™CTV在CVT的诊断中至少等同于MRV。™CTV的缺点包括射线照射碘造影剂的潜在过敏反应肾功不良情况下应用对比剂的相关问题等。CVT的影像诊断CVT的影像诊断CTVshowingmixeddensitywithinvenoussinuses(highdensitycontrastinpatentsegments(whitearrow)andlowdensity(blackarrow)innonperfusingthrombosedsegments)™MRV™最常应用的MRV技术是timeofflight(TOF)MRV和增强MR。CVT的影像诊断™DSA™如果能做MRV和CTV不常用有创脑血管造影来诊断CVT™脑血管造影术常用于MRV或CTV不能确定诊断或考虑血管内治疗时。CVT的影像诊断CVT的影像诊断Venousphaseofdirectcarotidangiogramandcathetervenogramshowedextensivethrombosedsuperiorsagittalsinus(whitearrows)andcorticalveinsThedirectvenogramalsoshowedcollateralcorticalveins™推荐意见™尽快完善平扫CT或MRI在疑似CVT患者的初步评价中是有用的CT或MRI阴性发现也不能除外CVT。对疑似CVT的患者,如果平扫CT或MRI阴性或CT或MRI提示为CVT为进一步明确CVT的程度应进行静脉影像检查(CTVMRV)(I类推荐C级证据)™推荐对药物治疗过程中症状持续或进展的患者或症状提示血栓进展的患者早期复查CTV或MRV。(I类推荐C级证据)™对于以往诊断CVT、出现CVT复发症状的患者推荐复查CTV或MRV(I类推荐C级证据)CVT的影像诊断™推荐意见™磁共振梯度回波、敏感加权像有助于提高CVT诊断的准确性(IIa类B级证据)™对于临床高度怀疑CVTCTV或MRV不能确定的患者进行脑血管造影术是有帮助的(IIa类C级证据)™对于稳定的CVT患者推荐个月复查CTV或MRV来评价阻塞的皮层静脉或静脉窦再通情况(IIa类C级证据)CVT的影像诊断指南分六大部分:‹流行病学和危险因素‹临床诊断‹影像诊断‹管理和治疗‹特殊人群中的CVT‹临床转归CVT的急性期管理和治疗™初期抗凝治疗™抗凝是常用的一线治疗对于没有禁忌证的患者可以选用静脉输注肝素或皮下注射低分子量肝素。™最佳的抗凝方案以及静脉抗凝治疗的持续时间尚不清楚。™推荐意见™对于CVT患者无论是否存在ICH启动有效抗凝剂量的UFH或LMWH之后应用维生素K拮抗剂是合理的(IIa类推荐B级证据)™纤维蛋白溶解治疗™研究显示应用抗凝治疗的CVT患者中仍有结局不良。单用抗凝治疗可能溶解不掉大的、广泛的血栓单用抗凝治疗CVT的部分或完全再通率是。™总的来说如果抗凝治疗下仍持续临床恶化或颅内压持续升高应用溶栓治疗可能有效。™大部分研究均是小样本量的。CVT的急性期管理和治疗™直接导管溶栓™机械取栓溶栓球囊辅助取栓和溶栓导管血栓清除术推荐意见:™如果应用了强力抗凝治疗情况下患者症状仍恶化可以考虑血管内干预治疗(IIb类推荐C级证据)CVT的急性期管理和治疗™阿司匹林™目前没有对照试验或观察性研究直接评价阿司匹林在CVT治疗中的作用™类固醇激素™类固醇激素可能有助于减轻血管源性水肿但激素也能增加高凝性。推荐意见:™CVT即使CTMRI提示脑实质损害也不推荐使用类固醇药物除非存在其他潜在疾病需要类固醇药物治疗(Ⅲ级推荐B级证据)CVT的急性期管理和治疗™早期并发症的治疗和预防(痫性发作颅内高压感染)CVT的急性期管理和治疗™癫痫的治疗™对于有一次痫性发作、有实质内病灶的CVT患者推荐早期应用抗癫痫药物预防再次发作并维持一定时间(I类推荐B级证据)™对于有一次痫性发作、无实质内病灶的CVT患者建议早期应用抗癫痫药物预防再次发作(IIa类推荐C级证据)™对于无痫性发作的CVT患者不推荐常规应用抗癫痫药物(III类推荐C级证据)CVT的急性期管理和治疗™颅内压增高的处理™对于颅内压升高的CVT患者建议对进行性视力缺损进行监测当观察到时应紧急治疗高颅压(I类推荐C级证据)™对于颅内压升高的CVT患者应用乙酰唑胺是合理的如果有进行性加重的视力缺损其他治疗如腰穿、视神经减压术或分流术可能是有效的(IIa类推荐C级证据)™对于大量颅内出血造成顽固性颅内高压导致神经功能恶化的患者可以考虑偏侧去骨瓣减压术(IIb类推荐C级证据)CVT的急性期管理和治疗™感染的治疗™感染性CVT患者应积极进行抗感染治疗而非感染性CVT的抗生素预防治疗是无益的™CVT患者存在与CVT相关的可疑细菌感染时应接受合理的抗生素和手术清除感染源化脓灶(I类推荐C级证据)CVT的急性期管理和治疗™血栓前状态检验有助于CVT患者的治疗。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶检测一般在抗凝治疗结束~周后才有意义在急性期或使用华法林的患者这种检验价值有限(Ⅱa类推荐B级证据)™继发性CVT患者(与短暂性危险因素有关)维生素K拮抗剂可持续应用~个月INR目标值为~(Ⅱb类推荐C级证据)™非继发性CVT患者维生素K拮抗剂可持续应用~个月INR目标值为~(Ⅱb类推荐C级证据)CVT的长期管理和复发™复发性CVT及CVT后静脉血栓栓塞者或初发CVT患者但伴有严重血栓形成倾向者(如凝血因子VLeiden纯合子、联合血栓形成倾向及抗磷脂综合征等)可以考虑无限期抗凝INR目标值~(Ⅱb类推荐C级证据)™在高凝状态检验及CVT患者治疗方面可请血栓方面的专业人士会诊(Ⅱb类推荐C级证据)™既往有CVT病史者若出现新发持续严重性头痛应考虑评价CVT是否复发及是否存在颅内高压(Ⅰ类推荐C级证据)CVT的长期管理和复发指南分六大部分:‹流行病学和危险因素‹临床诊断‹影像诊断‹管理和治疗‹特殊人群中的CVT‹临床转归™妊娠期CVT™儿童CVT特殊人群中的CVT™妊娠期CVT:低分子肝素扮演重要角色™妊娠期间CVT是一种特殊情况指南强调了足量足疗程的低分子肝素治疗的重要性。但是既往有CVT病史不是妊娠禁忌证但应在妊娠前与产后预防性使用低分子肝素。™妊娠期间患有CVT的孕妇整个妊娠期间应持续应用足量低分子肝素产后低分子肝素或维生素K拮抗剂应继续应用至少周INR目标值为(总疗程至少个月)(Ⅰ类推荐C级证据)特殊人群中的CVT™既往有CVT病史不是妊娠的禁忌证。但是由于存在潜在的病因怀孕时应行进一步检查并咨询血液学专家和或孕产妇胎儿医学专家(Ⅱa类推荐B级证据)™孕妇患有急性CVT时应用全量的低分子肝素而不应选用普通肝素(Ⅱa类推荐C级证据)™既往有CVT病史的女性患者可推荐在怀孕前和产后预防性应用低分子肝素(Ⅱa类推荐C级证据)。妊娠期CVT指南分六大部分:‹流行病学和危险因素‹临床诊断‹影像诊断‹管理和治疗‹特殊人群中的CVT‹临床转归临床转归‹预后™绝大多数预后良好™患者症状可于诊断后几天内出现加重表现意识加深、精神状态紊乱、新出现癫痫、局灶症状加重、头痛频度增加等临床转归‹死亡原因™患者可于急性期(一月内)死亡多见于年轻人主要死因为大量脑出血导致小脑幕切迹疝™晚期死亡多和潜在的状态尤其是恶性肿瘤相关故常见于老年人临床转归‹远期预后差的主要因素:™中枢神经系统感染、任何恶性肿瘤、深静脉血栓、CTMRI提示脑出血、Glasgow评分<分、意识状态混乱、年龄大于岁及男性

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