上尿路结石外科治疗现状

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( Department of Surgery , OrthopaedicsHospital of Combination of TCM with Western Medicine in Guigang , Guigang 537100 , China) Abstract:Lithiasisofupperurinarytractisthecommonandfrequently 2occurringdiseasewithin 2 creasingcasefatality,ofwhichthetherapyisalsochangedalotwiththedevelopmentofscienceand technologyaswellaskindsofneotypeendoscopeandinstrumentsoflithotripsy.Themajoritypatients havesuccesscurebyminimallyinvasivesurgeryinsteadoftraditionalopensurgery.Thisarticlereviews itssurgicaltherapeuticstatus. Keywords : Upperurinarylithiasis ΠTreatment;Extracorporealshock2wavelithotripsy;Uretero 2 scope;Nephroscope;Laparoscope 　　尿石症是泌尿外科的常见病、多发病。上尿路结石发病 率远远高于下尿路 ,高达 86% [1] 。上尿路结石的外科治疗已 由开放手术转为以微创手术为主。现综合文献就上尿路结石 外科治疗现状综述如下。 1 　体外冲击波碎石术(Extracorporealshockwavelithotripsy, ESWL) 体外冲击波碎石是 20 世纪 80 年代的高科技技术。德国 Chaussy教授等 [2] 首次报道用体外冲击波碎石机治疗肾结石 获得成功 ,被誉为“肾结石治疗上的革命”。而中国众多老前 辈学者在临床应用中不断探索和创新发展 ,使体外冲击波碎 石术治疗扩大到整个尿路。体外冲击波碎 石术适用于直径 <2cm 的肾结石和 <1cm 的输尿管上、中段结石 [3,4] 。随着临床经验 的不断积累 ,目前采用体外冲击波碎石术 治疗鹿角形肾结石也取得一定的效果 ,但 单用体外冲击波碎石术治疗鹿角形肾结石 的结石残留率约为 50% [5] ,而且此类结石 治疗的难度大 ,并发症多 ,结石碎块在输尿 管内大量堆积可造成梗阻及感染 ,使肾功 能损害 ,甚至发生败血症 ,故部分鹿角形肾 结石患者宜开放手术治疗。体外冲击波碎 石术因其高效性、非侵入性、不需麻醉、可 门诊进行等优点 ,成为绝大多数输尿管结 石及较小肾结石的首选治疗方法。其禁忌证为全身出血性疾 患、带有心脏起搏器者、病理性肥胖、妊娠妇女、全身性疾病不 能耐受治疗等 ,输尿管下段结石、肾下盏结石 (尤其是 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面积 >2cm 2 、鹿角形) 、肾盏憩室结石、较硬结石为相对禁忌证。 2 　尿路内腔镜碎石术 自然体腔碎石取石器械由输尿管镜及输尿管肾镜结合碎 石装置组成 ,包括液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石、钬激光 碎石等 ,各有优缺点。液电碎石对周围组织损伤大 ,目前应用 较少。超声碎石可用于半硬镜及软性输尿镜 ,但碎石效率不 高 ,缺乏空心探针同时抽吸的优点 ,临床上未被广泛使用。气 ·2521· 医学综述 2007年 8 月第 13 卷第 16 期　MedicalRecapitulate,August2007,Vol.13,No.16 压弹道碎石为机械能 ,对黏膜损伤小、疗效明显、价格相对经 济 ,是目前治疗上尿路结石最广泛的一种碎石方法 ,但碎石过 程中可能发生结石移位 ,需要直的工作通道 ,不适用于软镜。 钬激光对输尿管损伤小 ,各种成分结石均能粉碎 ,且碎片小易 排出 ,可同时清除并存的肉芽组织或炎性息肉 ,组织穿透深度 <0.5cm, 安全、高效 ,应用日益广泛。 应用输尿管肾镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的有效率 为 95%, 包括双侧输尿管结石 ,结石最长 2.5cm, 以中、下段输 尿管结石效果好 ,同时可以处理输尿管石街 [6] 。软输尿管镜 加钬激光使输尿管镜治疗扩展至肾结石。因为软输尿管镜的 出现 ,钬激光可以到达尿路的任何一个部位 ,明显提高了泌尿 系统结石的治疗效果 ,降低了手术并发症的发生率 ,缩短了住 院时间。对于某些特殊的结石患者 ,如肥胖、结石较硬、移植 肾、肾下盏结石而解剖形态不利于结石排出者而言 ,输尿管镜 加钬激光碎石更是一种安全有效的方法 [7] 。但复杂性肾结 石、输尿管狭窄梗阻无法逆行输尿管镜技术者或逆行输尿管 镜技术治疗失败的输尿管上段结石 ,应采用多种方法处理。 3 　经皮肾穿刺取石术及微创经皮肾穿刺取石术 经皮肾穿刺取石术及微创经皮肾穿刺取石术是一种有效 的微创治疗方法 ,通过该通道可以完成气压弹道碎石及其他 方式的碎石治疗 [8] 。针对传统经皮肾穿刺取石术大通道、并 发症重等不足 ,经过多年的临床实践 ,李逊等 [9] 提出了微创经 皮肾穿刺取石术方法 ,即经皮肾穿刺造瘘工作通道为 F14或 F16 ,用 F8/9.8 输尿管镜替代肾镜 ,通过工作通道进入肾集合系 统或输尿管上段取石 ;或以气压弹道碎石机或钬激光击碎大 结石后取石。采用此方法治疗 858 例上尿路结石 ,结石清除 率达 90%且无严重并发症。尹杰等 [10] 通过输尿管镜以及经 肾微穿刺通道进行气压弹道碎石结合体外冲击波碎石治疗复 杂性上尿路结石 ,输尿管结石排净率为 100%, 肾结石排净率 85.7%, 包括多发性铸形肾结石。李建兴等 [11] 使用在经皮肾 镜下气压弹道碎石联合超声碎石术治疗复杂性肾结石 ,结石 清除率可达 88.1% 。而宋飞等 [12] 采用经皮肾镜、输尿管镜、 输尿管电切镜 ,两镜或三镜联合气压弹道碎石机 ,治疗复杂性 上尿路结石的一期取净率为 90.5%,3 个月结石排净率 100%, 可以治疗肾结石伴输尿管结石、多发性肾结石、铸型肾 结石。他们认为 ,腔内镜联合配合气压弹道碎石治疗复杂性 上尿路结石具有安全、高效、损伤小、周期短等优点。彩超引 导经皮肾镜钬激光碎石具有安全有效、创伤小、结石排净率 高、肾功能影响小、恢复快等优点 ,也是临床治疗复杂性肾结 石较为理想的方法。葛金山等 [13] 采用超声引导经皮肾镜钬 激光治疗复杂肾结石 38 例 ,均一次碎石成功 ,结石总取净率 为 86.8% 。 4 　腹腔镜切开取石术 随着腹腔镜技术日益成熟 ,有众多学者尝试运用腹腔镜 切开取石术治疗上尿路结石 ,并获得成功。蔡志明等 [14] 采用 腹腔镜经腹腔路径手术治疗输尿管上、中、下段结石均获成 功 ,成功率 94% 。邹晓峰等 [15] 采用后腹腔镜肾盂输尿管切开 取石术治疗 81 例 88 侧结石 ,结石直径 0.8 ～3.0cm, 结果结石 均一次取净。文献表明 ,无论是经腹腔路径或经腹膜后路径 的腹腔镜切开取石术治疗上尿路结石均有良好效果 ,获得类 似开放手术的疗效 [16] ,但与开放手术相比 ,具有创伤小、恢复 快、痛苦小、并发症少等优点 ,是治疗上尿路结石的又一可选 择的方法 ,可取代大部分开放手术。 5 　开放性取石术 在医疗条件相对落后的地区 ,微创设备缺乏 ,开放手术仍 与其他方法结合作为最终的治疗手段。但在微创设备齐全、 技术熟练的医疗单位 ,开放手术在上尿路结石治疗中处于有 限的从属地位。开放手术指征已局限为复杂性肾结石、体外 冲击波碎石术及内腔镜治疗失败、合并解剖结构异常如肾盂 输尿管连接部梗阻、漏斗部狭窄和 (或) 肾盂憩室结石等。根 据一组 5178 例上尿路结石治疗文献报道 ,开放手术仅占 1% [17] 。 6 　综合治疗 近 20 年来 ,虽然有众多的新型腔镜、新的碎石器械不断 出现 ,以及结合这些器械产生的治疗方法 ,上尿路结石的治疗 已经达到较高水平。但对复杂性上尿路结石的治疗 ,要达到 完全排净结石常需要不止一种治疗方法 ,应根据结石大小、部 位、数量、有无输尿管狭窄梗阻、有无肾积水以及复杂性的不 同 ,采用多种方法处理。选择具体治疗方法时 ,应综合考虑结 石特点、患者自身条件、医院设备及技术水平等 ,这样才能合 理选择达到最佳费效比、最小痛苦及最短治疗时间的综合方 法。 参考文献 : [1] 　吴阶平. 泌尿外科[M]. 山东 :山东科学技术出版社 ,2001.547. 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