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经验性抗感染nullnull 陈 佰 义 中国医科大学附属第一医院感染病科 辽宁省医院感染管理质控中心 Chenbaiyi63@163.com经验性抗感染治疗 -药物选择的基本原则与临床实践null抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素,用于动物试验。 青霉素首次用于救治战伤患者,...

经验性抗感染
nullnull 陈 佰 义 中国医科大学附属第一医院感染病科 辽宁省医院感染管理质控中心 Chenbaiyi63@163.com经验性抗感染治疗 -药物选择的基本原则与临床实践null抗感染药物发展简史1929 Alexander Fleming 发现青霉素 Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素,用于动物试验。 青霉素首次用于救治战伤患者,拯救了 许多人的生命1950’s 大量抗生素用于临床。A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war. nullDiscovery of Antibacterial AgentsCycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin VirginiamycinImipenem19301940 195019601970198019902000Penicillin Prontosil Cephalosporin C Ethambutol Fusidic acid Mupirocin Nalidixic acidOxazolidinones CecropinFluoroquinolonesNewer aminoglycosides Semi-synthetic penicillins & cephalosporinsNewer carbapenemsTrinemsSynthetic approachesEmpiric screeningNewer macrolides & ketolidesRifampicinRifapentineSemi-synthetic glycopeptides Semi-synthetic streptograminsNeomycin Polymixin Streptomycin ThiacetazoneChlortetracyclineGlycylcyclinesMinocyclineChloramphenicolnull“Close the book on infectious disease”“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”US Surgeon General William Stewart, 1969Harvard Medical School Mary Wilson, 1998 nullnull抗生素时代感染仍是 人类健康的重要威胁IIIIIIII新出现或“再出现”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases新出现或“再出现”的感染性疾病 emerging and re-emerging infectious diseases新病原体不断出现-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝炎、新型克-雅病(疯牛病)肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis… 老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热… 免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎… 细菌耐药愈演愈烈-PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA… -ESBL、ampC、SSBL、金属酶…. -MDR结核菌… 美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!! 临床关注的耐药问题 Resistances of Clinical Concerns临床关注的耐药问题 Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌 金匍菌– MRSA, VISA, VRSA VRE (地理上差别) 肺炎链球菌 –青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科-ESBLs 喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌) 喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类Antibiotic resistance: genetic events Antibiotic resistance: genetic events Susceptible bacteriaSelection for Antimicrobial-Resistant StrainsSelection for Antimicrobial-Resistant Strains抗生素选择压力耐药菌的播散null -寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 -限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 -加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线 -合理使用抗感染药物 -加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播 细菌耐药的临床对策 -Measures to Resistance-减少抗生素选择性压力null抗感染药物的临床应用治疗性应用-经验治疗 : 因无法确定感染的微生物,推断可能的病原体,参考本地区药敏监测结果,故抗生素必须覆盖所有可能的微生物,常选用联合治疗或单一广谱抗生素治疗性应用-目标治疗: 确定了病原体,选用窄谱、低毒性的抗生素预防性应用:nullFighting infection in the first hoursRapid tests When available. Gram stain!!! Start adequate antibiotic coverage (within 1 hour?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4Drain purulent collection经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗Factors Selected by Multivariate Analysis Independently Related to MortalityFactors Selected by Multivariate Analysis Independently Related to MortalityLeroy O Intensive Care Med 1995; 21:24-31Importance of Adequate and Appropriate Antimicrobial TreatmentImportance of Adequate and Appropriate Antimicrobial TreatmentAdequate antimicrobial treatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequate antimicrobial treatmentOngoing bacterial proliferation and inflammation selection of drug-resistant microorganismsEwig et al, Thorax 2002; 57:366 Effect of Early Administration of Antibiotics on OutcomesEffect of Early Administration of Antibiotics on OutcomesHouck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44Early Administration of Abx significantly decrease mortality and LOSStart empirical antibiotic therapy as soon as possiblenull慢性咳嗽和黄痰-原因哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症急性发热 -WBC不高/淋巴增高(无感染灶)-病毒! -WBC增高/中性粒增高/核左移 -可能细菌! -部位/病原体? -原发性菌血症? 慢性发热 -IE、布病、慢性感染灶?结核病? -非感染性发热 药物热、风湿病、恶性肿瘤正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断Cryptogenic Organizing PneumoniaCryptogenic Organizing PneumoniaInfectious Diseases Expert ResourcesInfectious Diseases Expert ResourcesInfectious Diseases SpecialistsOptimal Patient CareInfection Control ProfessionalsHealthcare EpidemiologistsClinical PharmacistsClinical PharmacologistsSurgical Infection ExpertsClinical Microbiologists经验性抗感染治疗-合理选择药物 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 选择能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 (cidal vs static/ mono vs combination/ IV vs PO/ duration)经验性抗感染治疗-合理选择药物 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy null培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 choosing Abx before culture result 感染部位和可能病原体的关系 association of pathogen with site of infection Gram染色结果-与上述病原体是否符合? Gram stain-in accordance with suspected pathogen? 某些病原体易于造成某些部位的感染 Some pathogen easily cause some site of infection 经验性抗感染治疗-药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy 不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infectionnull注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 不同感染部位的常见感染性病原体Possible pathogens on site of infection关注特殊病原体关注特殊病原体肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查重症军团菌肺炎 发热、少痰 多肺叶、多肺段受累 肺外表现null抗菌谱(coverage)-通读药物 说明书 房屋状态说明书下载罗氏说明书下载焊机说明书下载罗氏说明书下载GGD说明书下载 和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) -抗菌药物的特性(antibiotic itself) -脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) -组织特性(血运/炎症)(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) -细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) -参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) -失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗-药物选 -能够覆盖可能病原体的抗菌药物(Abx requirements) 血脑屏障: 多数抗菌药物脑脊液浓度很低 脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低者易通过血脑屏障 炎症时血脑屏障通透性可增加体内特殊生理屏障胎盘屏障: 几乎所有抗菌药物都能穿透胎盘屏障进入胚胎循环 在妊娠期应避免使用对胎儿发育有影响的抗菌药物 -氯霉素、氨基糖苷类、四环素类、磺胺类、氟喹诺酮类、利福平等null 抗菌药物在脑脊液中分布 骨组织分布: 氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等少数药物可在骨组织中达到有效浓度 前列腺分布: 氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或 组织中可达有效浓度 浆膜腔和关节腔: 抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中,但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者,有时需腔内局部注入药物体内特殊生理屏障null抗菌谱(coverage)-通读药物说明 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) -抗菌药物的特性(antibiotic itself) -脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) -组织特性(血运/炎症)(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) -细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) -参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) -失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗-药物选 -能够覆盖可能病原体的抗菌药物(Abx requirements)评价评价耐药病原体评价评价耐药病原体重症感染≠耐药菌感染! 重症感染≠革兰阴性杆菌感染! -军团菌、肺炎链球菌都可致重症感染 是否耐药菌?-依据宿主相关因素 -高龄、基础疾病、近期使用抗菌药物、住院 -病人来源:社区、养老院、医院 -耐药病原体流行状况 是否重症?-依据临床表现 -氧和、血液动力学、肾功能 肠功能 Risk factors for infection with ESBL producers outside hospitalRisk factors for infection with ESBL producers outside hospitalColodner et al EJCMID 2004 23, 163.Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum β-lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum β-lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang 横断面研究/整群抽样-276名社区老人、直肠拭子/大肠杆菌ESBL检测、分子分型和PEGF 结果:-直肠拭子ESBL+大肠杆菌携带率7.0%(19/270). -19株ESBL+菌株ESBL基因型均为CTX-M 型 -12株为CTX-M-14 型(63.2%), 3株 CTX-M-22型, 1株 CTX-M-24型, 2株 CTX-M-57-like型,1株同时产CTX-M-24和CTX-M-57-like型. -序列分析表明CTX-M-57-like基因序列中第865位点发生G→A替换,导致 氨基酸序列中第289位点发生D→N替换,该基因序列不同于 GenBank数 据库已发表序列,提示新型ESBLs基因型(GenBank 序列号 EF426798) Tian SF, Chen BY.Prevalence of rectal carriage of Extended-Spectrum β-lactamase -producing Escherichia Coli among elderly people in a community setting in Shenyang, China. Canadian Journal of microbiology 2008;54:1~5null19株产ESBLs的大肠埃希菌的PFGE图谱 左起依次为:Marker,菌株编号T2-S28.产ESBLs菌株PFGE图谱呈多样性, 提示社区产ESBLs的大肠埃希菌为多克隆起源 nullUnivariate analysis of risk factors for carriage of ESBL-producing Escherichia coli in the community (n=270)Potential Risk factors No(%) ESBLs Total No Odds ratio(95% CI) P value Age (years)    ≤74 16(7.4) 216   ≥75 3(5.6) 54 0.74(0.21-2.62) 0.77  Gender   Female 12(7.8) 153   Male 7(6.0) 117 0.81 (0.31-2.13) 0.81  Diabetes   No 11(6.3) 174    Yes 8(8.3) 96 1.35(0.52-3.47) 0.62  Hospitalization in past one year   No 18(6.8) 264   Yes 1(16.7) 6 2.73(0.30-24.66) 0.34  Surgery in past one year   No 19(7.1) 268   Yes 0(0) 2 0.0 0.8  Use of antibiotic in past three months   No 12(5.3) 227   Yes 7(16.3) 43 3.48(1.29-9.44) .018 产ESBL细菌感染的危险因素产ESBL细菌感染的危险因素Prospective study of 455 episodes of K. pneumoniae bacteremia (253 nosocomial) in 12 hospitals 30.8% 为医院获得, ICU中43.5%产ESBL’s ESBLs危险因素 -先期使用氧亚氨基β-内酰胺类抗菌药物 -过去14天内使用>2 d (OR= 3.9). 其它危险因素 -TPN, 肾功衰竭,烧伤 非ESBL危险:碳青霉烯、头孢吡肟、喹诺酮、氨基糖苷类 Paterson et al: Ann Intern Med 2004; 140:26-32.VAP-耐药菌感染的危险因素VAP-耐药菌感染的危险因素 135 次VAP -ICU 变量 OR P MV>7 days 6.0 .009 先期ABs 13.5 <.001 广谱ABs 4.1 .025MV >7 days / prior ABsTrouillet, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:531nullTrouillet JL et al. Clin Infect Dis. 2002;34:1047-1054.铜绿VAP: 34株派拉西林耐药; 101株派拉西林敏感 发生VAP15天内使用抗菌药(亚胺培南, 3代头孢和喹诺酮)增加铜绿对同种药物的耐药性aP=.0009 bP=.003 cP=.001 dP=.05关注耐药病原体-近期应用抗菌药物与铜绿耐药金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程S. aureusPenicillin[1944]Penicillin-resistant S. aureus金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程Methicillin[1962]Methicillin-resistant S. aureus (MRSA)Vancomycin-resistant enterococci (VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycin intermediate S. aureus (VISA)[2002]Vancomycin- resistant S. aureusCDC, MMWR 2002;51(26):565-567[1960]nullMacrolide resistant S. pneumoniae in Asian Countries: ANSORP 1998-2001- 555 isolates - macrolide susceptibility - 216 S (38.9%) - 10 I (1.8%) - 329 R (59.3%) Vietnam 88.3% R Hong Kong 76.5% R Taiwan 87.2% R China 75.6% R Korea 85.1% R - ermB – more common (>50%) – China, Taiwan, Sri Lanka, Korea. - mefA – more common – Hong Kong, Singapore, Thailand, Malaysia. - most countries MIC90 >12 mg/L.Song et al, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2004; 53(3):457-463.红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型红霉素耐药肺炎链球菌表型和基因型赵铁梅,刘又宁.中华内科杂志.2004;43(5):329-332//AAC,2004;48(10):4040-4041耐药表型基因型N=148null抗菌谱(coverage)-通读药物说明书和相关资料 组织穿透性(tissue penetration) -抗菌药物的特性(antibiotic itself) -脂溶性(lipid solubility)/分子量(MW) -组织特性(血运/炎症)(tissue itself-blood supply and inflammation) -急性感染/慢性感染(acute vs chronic infection) -细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen) -体内特殊生理屏障(physiologic barriers)-血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等 耐药性(resistance, specifically local resistance) -参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) -药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) -失败或副作用致再治疗费用更高经验性抗感染治疗-药物选 -能够覆盖可能病原体的抗菌药物(Abx requirements)评估责任病原体 评估病原体耐药性Avoiding the adverse outcomes of resistance -individual patient perspectiveAvoiding the adverse outcomes of resistance -individual patient perspective应用耐药可能性低的药物-到位! ■治疗决定个体化 耐药的可能性? 病人的致病微生物? 病人来源? 选择压力 用当地的监测资料-不越位! 耐药 交叉耐药资料 合理的经验性抗感染治疗-药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗-药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapyPharmacology of Antimicrobial TherapyPharmacology of Antimicrobial TherapyDosing regimenConcentrations in serumConcentrations in tissues and body fluidsConcentrations at site of infectionPharmacologic and toxicologic effectAntimicrobial effectAbsorption Distribution EliminationPharmacokinetics (PK)Pharmacodynamics (PD)MIC、 MBCDifferent pattern of time-killing of 3 Abx VS PseudomonasDifferent pattern of time-killing of 3 Abx VS PseudomonasKilling and rate of killing depends on concentrationRate of killing increases no more as concentration increases, killing depends on exposure timePK/PD Predictors of EfficacyPK/PD Predictors of Efficacy-a combination of PK and PDPK/PD Predictors of EfficacyTimeMIC90Log Concentration24h-AUCT > MIC Cmax, Cmax/MIC 24h-AUC/MIC (AUIC)DoseDoseCmaxT>MICParameters of interestPK/PD Predictors of Efficacynull依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性与时间有关,但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度抗菌作用与 同细菌接触时间密切相关时间依赖且 PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、 daptomycin、甲硝唑多数β-内酰胺类、 林可霉素类 恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类、糖肽类、 大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数 T>MIC和AUC>MIC 主要参数 T>MIC,, PAE,T1/2 AUC/MIC 浓度依赖性 -lactam:optimal T>MIC?Required %T>MIC for cidal: ~ 40% for carbapenems ~ 50% for penicillins ~70% for cephalosporinsDrusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50. Required %T>MIC for static -20% for carbapenems -30% for penicillins -40% for cephalosporins -lactam:optimal T>MIC? -内酰胺类-优化暴露时间 -Lactam: Optimizing ExposureDrusano. Clin Infect Dis 2003;36(Suppl. 1):S42–S50Maximizing T>MIC 提高剂量-安全性前体 增加给药频率 延长输注时间 -内酰胺类-优化暴露时间 -Lactam: Optimizing ExposureMeropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h InfusionDandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h InfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration (mcg/mL)Time (h)Rapid Infusion (30 min)Treatment of Multidrug-resistant Burkholderia cepacia With Prolonged Infusion MeropenemTreatment of Multidrug-resistant Burkholderia cepacia With Prolonged Infusion MeropenemMeropenem 2 g infused over 3 hours q 8 hTime (h)Concentration (mcg/mL)08162432400.1110100MIC = 16 mcg/mLT>MIC exposure was 40% of the dosing interval at the MIC of 16 mcg/mLKuti JL et al. Pharmacotherapy. 2004;24:1641-1645Aminoglycoside:optimal Cmax:MIC -Relationship Between Cmax:MIC and Clinical ResponseAminoglycoside:optimal Cmax:MIC -Relationship Between Cmax:MIC and Clinical ResponseMoore et al. J Infect Dis 1987;155:93–99Clinical response (%)Cmax :MIC02040608010024681012What is the Optimal AUIC for Fluoroquinolones?What is the Optimal AUIC for Fluoroquinolones?30125For G+For G-Fluoroquinolone Therapy for Nosocomial Pneumonia -Correlation Between Drug Exposure (AUC/MIC) & OutcomeFluoroquinolone Therapy for Nosocomial Pneumonia -Correlation Between Drug Exposure (AUC/MIC) & OutcomeForrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37:1073–1081Patients cured (%)0204060801000–62.562.5–125125–250250–500>500AUC:MICClinicalMicrobiologicalAUC:MIC>125 lead to appropriate clinical and microbiological outcomeGram-Negative Bacterial Eradication and Fluoroquinolone AUIC Gram-Negative Bacterial Eradication and Fluoroquinolone AUIC Days 0 2 4 6 8 10 12 140100755025AUIC 125-250AUIC > 250AUIC < 125% Patients remaining culture positiveForrest et al. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37:1073-1081Higher AUC:MIC lead to letter bacterial eradicationProbability of Developing ResistanceProbability of Developing ResistanceThomas KL et al. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:521–527AUC0–24h:MIC 100AUC0–24h:MIC <100Days from initiation of therapy05101520020406080100Probability of remaining susceptible (%)Data from 107 acutely ill patients with nosocomial RTIs treated with 5 different antibiotic regimens (ciprofloxacin, cefmenoxime, ceftazidime, ciprofloxacin plus piperacillin, ceftazidime plus tobramycin)Optimizing FQs therapy for S. pneumoniae from PK/PD point of viewOptimizing FQs therapy for S. pneumoniae from PK/PD point of viewEfficacy Cmax/MIC ratio  8-10 24-h AUC/MIC(AUIC) Total AUIC >100 Free AUIC >30-40 Resistance prevention Cmax >MPC Higher AUIC nullBaquero & Negri. BioEssays 1997; 19: 731-6 Drlica K. ASM News 2001; 67:27-33 Cantón et al. Inter J Antimicrob Chemother 2006 (in press)合理的经验性抗感染治疗-药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapy选择哪种抗菌药物(which antibiotic?) 感染部位的常见病原学(possible pathogens on site of infection) 能够覆盖病原体的抗感染药物(antibiotics requirement) -抗菌谱coverage)/组织穿透性(tissue penetration) /耐药性(resistance pattern) /安全性(safety)/费用(cost) 优化药代动力学/药效动力学(optimizing PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology) 高龄/儿童/孕妇/哺乳(advanced age/children/pregnant women/breast feeding) 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全(renal/heptic dysfunction/combined) 其它因素(other considerations) 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/疗程 合理的经验性抗感染治疗-药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric therapynull老人感染特点易发生细菌感染 常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症 常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理肾功减退,半减期长,血浓度高 肝解毒功能降低 组织退化、防御功能低,胃、尿、胆汁中常有菌 水量减少,药物在脂肪中浓度高 白蛋白减少,游离药物多老人抗菌治疗宜用杀菌剂 避免肾毒性药物 有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 不良反应多,且不易发现 肝肾清除减退-剂量宜低、分次给药 注意全身状态-心功能、水盐平衡哺乳期患者抗菌药物的应用小儿抗菌药药理药物酶系不成熟,血浓度偏高 肾发育不全,药物排泄减少 胞外溶液量大,药物消除慢 与血浆蛋白结合松,游离药物多小儿抗菌治疗剂量宜低 避免应用毒性明显的药物: 氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮 避免肌注血容积大,肾血流量大,分布容积大 剂量宜增,对药物毒性敏感 药物通过胎盘,影响胎儿孕妇抗菌药药理药物可自乳汁分泌,无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类哺乳期患者抗菌药物的应用null抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类 抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性,但人类 研究资料不充分,或对动物有 毒性,但人类研究无危险性青霉素类 头孢菌素类 青霉+抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素B 特比奈芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因C. 动物研究显示毒性,人体研究 资料不充分,但用药时可能患 者的受益大于危险性亚胺培南 氯霉素 克拉霉素 万古霉素氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶磺胺药 氟喹诺酮 利奈唑胺乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性,但仍 可能受益多氨基糖苷类 四环素类X. 对人类致畸,危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌,无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应 哺乳期应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳 乳汁中含量较高 喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、 乳汁含量较低 青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类null肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全肝功严重不全:将肝排泄抗生素减量50% 换用以肾脏失活或者排泄为主的药物 肾 功 不 全:CCr40-69ml/min-减少肾排泄药物剂量50%,间隔不变 CCr10-40ml/min-减少肾排泄药物剂量50%,双倍间隔 换用肝脏失活或者排泄的药物 联 合 不 全:无合宜建议。平衡两者病变的程度注意:老年人血肌酐正常不代表肾功能正常!null肝功能减退时抗菌药物的应用药物 对肝脏的作用 肝病时应用 大环内酯类 自肝胆系统清除减少; 按原量慎用减量应用, 酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物 林可类 半减期延长,清除减少转氨酶增高 减量慎用 氯霉素 在肝内代谢减少,血液系毒性 避免使用 利福平 可致肝毒性,可与胆红素竞争酶结合致 避免使用,尤应 高胆红血症 避免与异烟肼同用 异烟肼 乙酰肼清除减少,具肝毒性 避免使用或慎用 两性B 肝毒性、黄疸 禁用 四,土 严重肝脂肪变性 避免使用 磺胺 肝内代谢,与胆红素竞争血浆蛋白结合, 避免使用 引起高胆红素血症 酮康唑、咪康唑 肝内代谢灭活,肝病时灭活减少 避免使用,或监测 血药浓度慎用 哌拉、阿洛 肾、肝清除,肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用 噻肟、噻吩 肾、肝清除,严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用null肝功能减退时适用的抗菌药β-内酰胺类 多粘菌类 氨基糖苷类 磷霉素 万古霉素类 莫西沙星(child A/B) null肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用,按原治疗量或略减量 莫西沙星,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、 美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑 可选用,剂量需中等度减少者 青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、 头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、 氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP* 避免应用,确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等 氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶 不宜用者 四环素类**、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用 **除多西环素外合理的经验性抗感染治疗-药物选择 considerations in choosing antibiotic for empiric the
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