COPD

nullnull周 新 上海交通大学附属第一人民医院呼吸科null呼吸困难 急性加重 死亡null中国呼吸病死亡 城市第4位(13.89%) 农村第一位(20.04%) 全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500-1000万人 2004年调查结果，40岁以上人群中COPD患病率为8.2%nullCOPD的定义Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) WHO/NHLBI Initiative 2006 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种可预防和可治疗的疾病，有一些明显的肺外作用（即全身效应），这些肺外作用可能导致患者病情加重。COPD肺部 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现的特征是气流受限，这种气流受限不完全可逆。气流受限通常呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎症反应有关。 null Exacerbations represent a further amplification of the inflammatory response in the airways of patients with COPD, and may be triggered by infection with bacteria or viruses or by environmental pollutants.2006 GOLDnullnullnull 具有下列一项以上主要症状： 呼吸困难，痰量增加和咳脓性痰。 并伴有以下至少一项次要症状： 在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重、呼吸次数和心率比平时增加20％以上。Anthonisen（1987年）nullAnthonisen ， Ann Intern Med 1987;106:1961型(重度) 呼吸困难；痰量增加，脓性痰 2型(中度) 3个参数中至少出现2个 3型(轻度) 3个参数中至少出现1个null COPD 患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，呈急性壮态, 并需要调整原治疗方案。AECOPD的定义nullAECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体检、肺功能、血气和其他实验室检查 肺功能测定： PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示严重加重 血气： PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg和PH<7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。GOLD（2006年）nullⅠ级（轻/中度），可在家治疗 Ⅱ级（中/重度），需住院治疗 Ⅲ级（重度），出现急性呼吸衰竭ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932null AECOPD患者住院指征 *需根据当地医疗资源而定 nullAECOPD患者入住ICU的指征 *需根据当地医疗资源而定 null慢性细菌定植慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子)呼吸道上皮受损宿主防御机制受损: 呼吸道病毒 新的细菌菌株 环境刺激急性或慢性炎症 (细菌 + 宿主- 介导的免疫因子)肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化吸烟/刺激物nullnull细菌： 2/3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植 痰细菌培养阳性率40-60% 最常见：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌，占30%-50% 其他：铜绿假单孢菌、肠杆菌、其他革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、其他革兰阳性菌，占10%-15%null非典型病原体： 肺炎衣原体和肺炎支原体，占5%-15%。 病毒： 流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒，占30%。nullSethi et al. Chest 2000;117:380s-385s80% 感染20% 非感染细菌病原体 40 - 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型致病菌 5 - 10%环境因素 服药的依从性差null 细菌感染引起反复COPD急性加重的机理 COPD急性加重细菌菌种中新的菌株与急性加重相关： 81例门诊急性加重病人，每月收集痰标本，分离细菌 （流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等） 共56个月 81例 1975次门诊 最后根据分离的病原菌及细菌的分子类型确定，分离出 新的菌株与急性加重的频率有明显关系 Sethis,2002：nullnullMonso et al. AJRCCM 1995:1316-20nullAECOPD细菌负荷与临床特征nullWhite et al. Thorax 2003;58:680-685白三烯B4 (nM)1001010.10.01110110第10天细菌 被清除第10天细菌 持续存在p<0.001p<0.001Day髓过氧化酶 (units/ml)1010.10.01110110第10天细菌 被清除 第10天细菌 持续存在p<0.05p<0.001DaynullAECOPD的细菌负荷阈值理论和升降假说 “Threshold hypothesis” i.e. “Fall and rise hypothesis”急性发作出现临床症状的前提是呼吸道内的细菌负荷必须达到某个最低值，在这个阈值上发生的炎症反应才能引起临床症状。nullMiravitlles. Eur Respir J 2002;20 (Suppl 36):9-19复发时间修正因子细菌负荷量 (CFU/ml)时间(天)临床阈值抗生素1抗生素2抗生素3急性发作抗生素治愈治愈治愈急性发作 终止 null内在因素 肺功能水平 吸烟数量 防御机制受损 合并疾病 气道高反应性 年龄 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类null应用强效的抗生素与延长无症状间隔之间具有相关性，强有力的抗生素治疗不仅能使急性发作的症状迅速缓解，而且对下一次的发作也有预防作用。 推荐联合应用抗生素和皮质类固醇，两者联合应用比单一药物更能够加快恢复，降低复发率，延长无症状的时间。nullnullAECOPD的抗菌药物治疗 2006 GOLDnull住院AECOPD的抗菌药物治疗 (2007 中国) null 选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重度。以口服为主，或序贯治疗(先静脉后改为口服给药)。 AECOPD 抗菌治疗疗程为 5-7 天。 重度AECOPD或铜绿假单胞菌等多耐药细菌感染的治疗疗程为7-14天。抗菌药物给药方式和疗程nullChest 2007;132:447-455null一线药物 二线药物 阿莫西林 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林 大环内酯类 二代, 三代头孢菌素 复方磺胺 氟喹诺酮类 多西环素nullChest 2007;132:447-455null12项 RCTs 临床评价 治疗成功 一线<二线 （OR值0.51;95％CI,0.34-0.75） 微生物学评价 死亡率、治疗成功 两者无差异（OR值0.64;95％CI,0.25-1.66） （OR值0.56;95％CI,0.22-1.43） 不良反应、腹泻 两者无差异（OR值0.75;95％CI,0.39-1.45） （OR值1.58;95％CI,0.74-3.35）nullThroax 2008;63:415-422null短程治疗 <5天 常规治疗 >5天nullnullnullnullnullnull治疗轻中度AECOPD, 短程疗法与常规疗法 疗效无差异.null 谢 谢 !