· 688· 血管病学进展 2012年 11月第 33卷第6期 Adv Cardiovasc Dis,September 2012,Vo1.33,No.6
· 指南解读 ·
2012年 ESC急性 ST段抬高性心肌梗死治疗指南
宋 莉 颜红兵
(阜外心血管病医院,北京100037)
2012 ESC STEMI Guidelines:W hat iS New?
SONG Li,YAN Hong-bing
(Fu Wai Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100037,China)
文章编号:1004—3934(2012)06-0688-03 中图分类号:R542.2 2 文献标识码:A
DOI:10.3969/j.issn.1004—3934.2012.06.004
欧洲心脏病学会(ESC)于2012年 8月25日发
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
了《急性 sT段抬高性心肌梗死治疗指南》。新版指南
基于本领域内近几年来新的循证医学证据,对 2008年
版指南做出了部分调整和更新,尤其在治疗时间延迟
方面比旧版指南要求更高。本文就指南所推荐的一些
新的及重要的观点总结如下。
1 更加强调及时再灌注治疗的重要性,对 sT段抬高
心肌梗死区域网络、院前急救系统和直接经皮冠状动
脉介入治疗医院提出了具体要求
(1)强 调 需 要 建立 sT段 抬 高性 心 肌 梗 死
(STEMI)区域性网络管理系统,治疗决策和
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
不是
由一个中心或一个部门协调,而是区域网络内不同单
位之间的协作,并且通过高效的院前急救系统进行联
系。要求院前急救人员将 STEMI患者分流到能够实
施直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的医院;一旦到
达相应医院,应当立即将患者送至导管室,绕过急诊
室;如果救护车人员未做出 STEMI的诊断,并且救护
车到达非直接 PCI医院,则应等待诊断结果,如果证实
为 STEMI,应将患者继续转运至直接 PCI医院;到非
PCI医院就诊的患者在等待转运至直接或补救性 PCI
医院时,应当在配备相应监测和医务人员的区域等待;
将患者从非 PCI医院转运到 PCI医院的时问延迟不超
过 120 min,理想目标是 90 min。
(2)再次强调首次医疗接触(院前急救系统或首
诊医院)的概念,评价治疗时问延迟的起始点由以往
的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”。因此,对
院前急救系统提出更高的要求。
(3)急诊处理的具体要求:①与患者首次医疗接
触后立即启动诊断和治疗预案;②在医疗接触 10 min
内尽快完成 12导联心电图(ECG);③对所有拟诊
STEMI的患者启动 ECG监测,减少早期心源性猝死;
④对有进行性心肌缺血症状和体征的患者,即使 ECG
表现不典型,也应当积极处理;⑤院前处理 STEMI患
者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网
络基础上,尽可能使更多的患者接受直接PCI;⑥能够
实施直接 PCI的医院必须提供每天 24 h/每周 7 d的
服务,尽可能在接到通知后60 min内开始实施直接
PCI,时间要求比以前缩短;⑦所有医院和院前急救系
统必须
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
和监测时间延迟,努力达到并坚守下列质
量
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
:首次医疗接触至记录首份 ECG时间≤10 min
;首次医疗接触至实施再灌注的时问:溶栓治疗 ≤30
min,直接 PCI≤90 min(如果症状发作在 120 min之
内或直接到能够实施 PCI的医院,则 PCI≤60 min)。
2 再灌注治疗指征同旧版指南基本一致,但是对发病
>12 h仍有缺血证据的患者在处理上更加积极:①所
有症状发作 <12 h并且有持续 sT段抬高或新发左束
支传导阻滞的患者,均有接受再灌注治疗的指征 (I.
A);②如果有进行性缺血证据,即使症状发作时间 >
12 h或仍然有胸痛和 ECG变化,有指征实施再灌注治
疗(优先选择直接 PCI)(I.C,旧版指南 Ⅱa.C)
(1)直接 PCI指征和实施要点:①如果是有经验
的团队在首次医疗接触后 120 min内实施,与溶栓治
疗比较,建议优先实施直接 PCI;②在合并严重的心力
衰竭或心源性休克的患者,建议实施直接PCI,除非预
计 PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早
期就诊;③与单纯球囊成形术比较,直接PCI时优先考
虑支架术;④在症状发作 >24 h并且无缺血表现的患
者(无论是否溶栓治疗),不建议对完全闭塞的动脉常
通讯作者:颜红兵,主任医师,教授,博士研究生导师,冠心病中心副主任、胸痛中心副主任和 15病区主任,医学博士,主要研究方向:急性冠状
动脉综合征和心血管介入治疗的基础与临床。Email:yan591204@yahoo.corn.cn。
血管病学进展2012年 11月第33卷第 6期 Adv Cardiovasc Dis,September 2012,Vo1.33,No.6
规实施 PCI;⑤如果患者无双联抗血小板治疗的禁忌
证并且能够依从治疗 ,与金属裸支架比较,优选药物洗
脱支架;⑥应用阿司匹林和下列 1种二磷酸腺苷
(ADP)受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗:没有使用
过氯吡格雷的患者,如果无脑卒中/短暂脑缺血发作病
史并且年龄 <75岁,应用普拉格雷、替格瑞洛;没有普
拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时,应用氯吡格雷;⑦必
须应用 1种可以注射的抗凝药物:比伐卢定优于肝素
+糖蛋白Ⅱb/llIa拮抗剂;依诺肝素优于普通肝素;没
有比伐卢定或依诺肝素时,必须使用普通肝素。此外,
应当考虑常规进行血栓抽吸(Ⅱa.B)。对非休克患者
不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用
经桡动脉入路而非经股动脉入路,但是仅限于有经验
的术者。
(2)溶栓治疗指征和实施要点 :①在症状发作 l2
h之内无禁忌证的患者,如果没有经验丰富的团队在
首次医疗接触后 120 min内实施直接 PCI,建议溶栓治
疗;②对于早期(症状发作后 <2 h)就诊的大面积和出
血低危患者,如果首次医疗接触到球囊充盈时间 >90
min,应当考虑溶栓治疗;③如果可能,应当在院前启
动溶栓治疗;④与非特异性纤维蛋白制剂比较,建议优
选特异性纤维蛋白制剂(替奈普酶、阿替普酶和来替
普酶);⑤必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹
林外,还有指征应用氯吡格雷;⑥在接受溶栓治疗的患
者,建议进行抗凝治疗 ,直到实施血运重建或住院期间
连续8 d;⑦抗凝药物选择:依诺肝素静脉注射后皮下
注射(优于普通肝素);或给予普通肝素,根据体重调
整静脉注射和滴注剂量;在应用链激酶的患者,静脉注
射磺达肝癸钠,24 h后改为皮下注射;⑧对所有接受
溶栓治疗的患者,溶栓治疗后需要转运到能够实施
PCI的医院;⑨溶栓治疗失败(60 min时 sT段回落 <
50%)的患者,有即刻实施补救 PCI的指征;⑩对于反
复缺血发作或溶栓成功后有再次闭塞证据时,有急诊
PCI的指 征;( 在合并心力衰竭/休克的患者,溶栓治
疗后有指征实施急诊血管造影,必要时进行血运重建
治 疗; 溶栓成功后有指征实施急诊血管造影,必要
时进行梗死相关动脉血运重建治疗;⑩溶栓治疗成功
后稳定的患者,实施血管造影的最佳时机是 3~24 h。
3 抗栓治疗
(1)推荐小剂量阿司匹林:以往指南推荐的阿司
匹林剂量为 300~325 mg/d。根据近期大型随机对照
临床试验(CURRENT/OASIS 7)的结果,大剂量阿司匹
林(300~325 mg/d)与小剂量阿司匹林(75~100 mg/
d)相比并不能额外减少缺血终点事件,反而增加了消
化道出血的风险。因此,对于普通 STEMI患者,新指
· 689·
南推荐长期服用小剂量阿司匹林 (70~100 mg/d)。
血小板在糖尿病患者体内更新迅速,对于合并糖尿病
的 STEMI患者,有研究显示需要更大剂量和更频繁地
用药才能达到血小板的充分抑制,但目前证据还不充
分。对阿司匹林不耐受的患者则建议长期服用氯吡咯
雷(75 mg/d)。
(2)新型抗血小板药物(普拉格雷和替格瑞洛)对
血小板的抑制作用更显著,相比之下,氯吡格雷的地位
有所下降(如前述)。
(3)双联抗血小板治疗时间仍存争议:阿司匹林
联合 ADP受体拮抗剂 的双联抗血小板治疗是所有
STEMI患者抗栓治疗的基石。旧版指南中,置人支架
的患者建议双联抗血小板治疗持续 12个月,而未行
PCI的患者则建议 9~12个月。对于双联抗血小板治
疗是否应该持续更长时间,目前仍缺乏结论性建议。
近期有几项研究显示,延长双联抗血小板治疗至6个
月或 12个月以上与相对短期的疗程相比并无获益。
由于样本量偏小,这些研究难以得出确切结论。目前
正在进行的几项大规模临床试验包括DAPT研究,正
在检验置入支架后是否更长时间的双抗治疗能带来临
床获益。在上述临床试验结果尚未揭晓之前,仍推荐
9~l2个月的双联抗血小板治疗策略,其中置人金属
裸支架的患者至少 1个月,置人药物洗脱支架的患者
至少 6个月。所有患者均应充分了解双联抗血小板治
疗的重要性,避免提前停药。
(4)糖蛋白Ⅱb/11 a受体拮抗剂在直接 PCI中的
作用仍不明确:在强化双联抗血小板治疗时代,常规使
用糖蛋白Ⅱb/ma受体抑制剂在直接PCI中的作用目
前尚无明确的答案,特别是使用普拉格雷或替格瑞洛
后,导管室前上游使用的价值还不清楚。当冠状动脉
造影发现大量血栓、慢血流或无复流以及其他血栓性
并发症时,可以补救性使用糖蛋白Ⅱb/m a受体拮抗
剂,但尚无随机临床试验证实。总之,现有证据显示,
如果选择比伐卢定作为抗凝药,常规额外使用糖蛋白
Ⅱb/ma受体拮抗剂并不获益,单独使用比伐卢定(必
要时补救性使用糖蛋白Ⅱb/IIIa受体拮抗剂)策略的
出血风险和病死率更低。如果选择普通肝素或依诺肝
素作为抗凝药,常规使用还是“补救性使用”糖蛋白
Ⅱb/111 a受体拮抗剂,还存在争议。
(5)STEMI合并心房颤动患者的抗栓方案仍有待
明确:新版指南建议,对于STEMI合并心房颤动的患
者,应结合 CHADS2或 CHADS2.VASc评分系统选择
抗栓方案。如CHADS2一VASc评分I>2分,建议联合阿
司匹林、ADP受体拮抗剂和口服抗凝药物的“三联抗
栓治疗”。然而,与之伴随的是出血风险增加,因此应
· 690· 血管病学进展2012年 11月第33卷第 6期 Adv CardiovascDis,September 2012,Vo1.33,No.6
尽可能缩短三联抗栓治疗的时间。目前有几个共识文
件对此临床难题提供了指导性建议,但均缺乏充足的
循证学证据支持。指南建议,有抗凝指征并且有必要
置入支架的STEMI患者,选择金属裸支架替代药物洗
脱支架有可能最大程度缩短三联抗栓治疗时间,最大
限度降低出血风险。但应当权衡这些获益与置人药物
洗脱支架预防支架内再狭窄的获益。
(6)质子泵抑制剂(PPI)与氯吡格雷的相互作用
证据不足:PPI与新型强力P2Y :受体拮抗剂之间并无
药代学相互作用,而且无明确证据显示氯吡格雷与某
些PPI之间的相互作用可产生有意义的临床结果。因
此,指南中建议,对于出血风险高的患者,如有消化道
出血或胃溃疡病史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和
非甾体类消炎药物以及幽门螺旋杆菌感染等,最好考
虑应用 PPI保护胃黏膜。
4 风险分层与影像学检查
(1)在急性期,诊断不确定时,急诊超声心动图检
查可提供帮助。然而,如果结论不明确并且仍然有疑
问,应当考虑进行急诊冠状动脉造影;(2)急性期后,
所有患者均应当接受超声心动图检查,评估梗死面积
和静息左心室功能,如果超声心动图检查不可行,核磁
共振成像作为可供选择的
方法
快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载
;(3)对于多支病变的
患者,或者考虑对其他血管实施血运重建治疗的患者,
应当进行负荷试验或影像检查,评价缺血和存活心肌。
5 长期治疗
(1)必须严格控制危险因素,尤其是吸烟;(2)有
指征进行长期抗血小板治疗;(3)双联抗血小板治疗
有指征使用 12个月;(4)在有心力衰竭或左心室功能
障碍的患者,有指征应用口服 D受体阻滞剂治疗;
(5)在所有患者必须获得空腹血脂水平谱;(6)在所有
患者,只要没有禁忌证或不能耐受史,人院后均应开始
给予大剂量他汀;(7)对于有心力衰竭、左心室收缩功
能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者,有指征应用血
管紧张素转换酶抑制剂;而对于血压正常、无心力衰
竭、无左心室收缩功能异常也无糖尿病 的 STEMI患
者,不强制长期应用;(8)血管紧张素受体阻滞剂可作
为血管紧张素转换酶抑制剂的选择药物;(9)如果左
心室射血分数≤4O%的心力衰竭或糖尿病患者,只要
没有肾功能损害或高钾血症,就有指征应用醛固酮拮
抗剂。
6 新版指南还指出了未来的研究重点
最大程度降低早期心脏骤停的策略;提高患者和
公众对 STEMI症状的认识和直接呼叫医疗急救系统
的需要;进一步优化早期STEMI诊断和治疗的临床路
径;尽可能减少STEMI之后的心肌损伤和左心室功能
障碍;明确在直接 PCI患者处理非罪犯血管的优化治
疗策略;在置人支架并且有口服抗凝治疗指征的患者,
确定长期优化抗栓治疗方案;确定早期就诊患者院前
溶栓治疗的价值;确定最佳的联合抗栓治疗和时间;在
糖尿病或急性高糖血症患者,确定最佳的血糖处理目
标和策略;开展处理室间隔穿孔的经皮治疗技术;明确
细胞治疗修复心肌的疗效和安全性;最大程度减少
STEMI时或之后发生室性心动过速或心室颤动患者猝
死的风险;需要更多达到并且维持长期有效控制危险
因素的有效策略的证据。
收稿 日期 :2012.10-31