肺血栓栓塞症抗血栓治疗新进展

作者单位：第四军医大学西京医院呼吸与危重症医学科，西安 ７１００３２ 电子信箱：ｓｈｅｎｇｑｉｎｇｌｉ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ 专题笔谈·多学科抗栓治疗与血栓预防 肺血栓栓塞症抗血栓治疗新进展 李圣青 文章编号：１００５－２１９４（２０１３）０５－０３４８－０４　　中图分类号：Ｒ３６４．１５　　文献标志码：Ａ 摘要：肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）分急性肺栓塞和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ＣＴＥＰＨ）。ＰＴＥ的抗栓治疗分为初始治疗 和长期治疗。初始治疗包括胃肠外抗凝、系统性溶栓、导管血栓清除术、外科血栓切除术和腔静脉滤器植入术等。 长期治疗需综合考虑患者静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）的易感因素和出血风险，分为（１）短期抗凝治疗；（２）３个月抗凝； （３）长程治疗（如６或１２个月）；（４）长期治疗。ＣＴＥＰＨ的首要治疗是肺动脉血栓内膜剥脱术（ＰＥＡ）；对于不适合 ＰＥＡ手术的患者，建议使用肺动脉靶向降压药物并长期抗凝。 关键词：急性肺栓塞；慢性血栓栓塞性肺动脉高压；抗凝；溶栓；肺动脉血栓内膜剥脱术 Ｔｈｅｎｅｗｐｒｏｇｒｅｓｓｏｆｔｈｅａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．　　ＬＩＳｈｅｎｇｑｉｎｇ．ＴｈｅＤｅ ｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｕｌｍｏｎａｒｙａｎｄＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＸｉｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｈｅＦｏｕｒｔｈＭｉｌｉｔａｒｙＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｘｉａｎ７１００３２， Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｉｓｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｐｕｌｍｏｎａ ｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＣＴＥＰＨ）．Ａｎｔｉｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｉｓｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄ ｌｏｎｇｔｅｒｍｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｉｎｉｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃｌｕｄｅｓｐａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ，ｓｙｓｔｅｍｉｃｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，ｃａｔｈｅｔｅｒｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙ，ｓｕｒ ｇｉｃａｌｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙａｎｄｖｅｎａｃａｖａｆｉｌｔｅｒｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ．Ｌｏｎｇｔｅｒｍｔｒｅａｔｍｅｎｔｎｅｅｄｓｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｐｒｅｄｉｓｐｏｓｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｆｏｒＶＴＥａｎｄｂｌｅｅｄｉｎｇｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓ．Ｉｔｉｓｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏ（１）ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｓｈｏｒｔｅｒｐｅｒｉｏｄ；（２）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｆｏｒ３ｍｏｎｔｈｓ；（３）ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｌｏｎｇｅｒｔｉｍｅｌｉｍｉｔｅｄｐｅｒｉｏｄ（ｅｇ，６ｏｒ１２ｍｏｎｔｈｓ）；（４）ｅｘｔｅｎｄｅｄｔｈｅｒａｐｙ． ＩｎｓｅｌｅｃｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＣＴＥＰＨ，ｓｕｃｈａｓｔｈｏｓｅｗｉｔｈｃｅｎｔｒａｌｄｉｓｅａｓｅｕｎｄｅｒｔｈｅｃａｒｅｏｆａｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ ｔｅａｍ，ｗｅｓｕｇｇｅｓｔｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ（ＰＥＡ）．ＩｎｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｎｏｔｓｕｉｔａｂｌｅｆｏｒｔｈｅＰＥＡｓｕｒｇｅｒｙ，ｉｔｉｓｒｅｃｏｍ ｍｅｎｄｅｄｔｈａｔｔｈｅｕｓｅｏｆｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｔａｒｇｅｔｉｎｇａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｄｒｕｇｓａｎｄｌｏｎｇｔｅｒｍａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ；ｃｈｒｏｎｉｃｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ；ｔｈｒｏｍｂｏｌｙ ｓｉｓ；ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｎｄａｒｔｅｒｅｃｔｏｍｙ 　 　　李圣青，副主任医师、副教授、硕士 生导师。现工作于第四军医大学西京 医院呼吸与危重症医学科。兼任中华 医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管 病学组委员，中国抗癌协会肺癌专委会 青年委员，陕西省医学会呼吸分会肺栓 塞与肺血管病学组组长。承担国家自 然科学基金课题面上项目２项，发表肺栓塞和肺癌相关 ＳＣＩ 论文 政研论文下载论文大学下载论文大学下载关于长拳的论文浙大论文封面下载 ６篇。 １　急性肺栓塞的抗凝治疗 １１　急性肺栓塞的初始抗凝治疗时机　对于临床 中度或高度怀疑急性肺栓塞患者，建议先行胃肠外 抗凝治疗而不必等相关的检查结果回报后再治疗。 对于临床低度怀疑急性肺栓塞患者，如果诊断检查 的结果预计在２４ｈ内回报，可先不给予胃肠外抗凝 剂治疗。关于开始维生素 Ｋ拮抗剂（ＶＫＡ）抗凝的 时机以及相关的胃肠外抗凝的疗程，建议急性肺栓 塞患者早期使用ＶＫＡ（如在胃肠外抗凝治疗的当天 开始），优于延迟使用 ＶＫＡ。建议胃肠外连续抗凝 治疗至少５ｄ，直到国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化比值（ＩＮＲ）达到２０ 或２０以上至少２４ｈ。 ８４３ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　　　　　　　　　　　Ｍａｙ２０１３Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．５ １２　急性肺栓塞患者初始胃肠外抗凝 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 的选择 　急性肺栓塞患者初始胃肠外抗凝治疗可选用低分 子肝素（ＬＭＷＨ）、磺达肝癸钠、静脉用普通肝素 （ＵＦＨ）或皮下注射 ＵＦＨ。急性肺栓塞初始抗凝治 疗ＬＭＷＨ与静脉用ＵＦＨ的安全性和有效性是相同 的；磺达肝癸钠与静脉用 ＵＦＨ在病死率、静脉血栓 栓塞症（ＶＴＥ）复发和大出血方面差异无统计学意 义［１］。磺达肝素钠与 ＬＭＷＨ在急性深静脉血栓 （ＤＶＴ）的间接证据说明两者的疗效相当。因此，对 于急性肺栓塞患者，建议 ＬＭＷＨ或磺达肝素治疗， 优于静脉注射ＵＦＨ或皮下注射ＵＦＨ治疗。 １３　急性肺栓塞患者早期或是标准出院时间　 ＬＭＷＨ适用于急性低风险肺血栓栓塞症（ＰＴＥ）患者 的家庭治疗，患者可从急诊出院或是住院后早期出 院。满足以下标准的急性肺栓塞患者适合家庭治 疗：（１）心肺储备功能好、病情稳定且没有以下情 况：低氧、收缩压小于 １００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝ ０１３３ｋＰａ）、近期出血、严重胸痛、血小板计数小于 ７０×１０９／Ｌ，抗凝情况下出现的急性肺栓塞，严重肝、 肾疾病；（２）良好的社会和家庭支持方便随时到医 院就诊；（３）随访配合。家庭治疗需要患者感觉良 好（如没有严重的症状和合并症）。因此，低危组 ＰＴＥ患者，如果患者家庭条件允许，建议早期出院治 疗，优于标准出院治疗方案（如治疗５ｄ后）。 ２　急性肺栓塞患者的系统性溶栓治疗 急性肺栓塞合并低血压（收缩压 ＜９０ｍｍＨｇ） 的患者，如果出血风险低，建议全身性的溶栓治疗。 在大多数急性肺栓塞不合并低血压的患者，不推荐 全身性的溶栓治疗。部分急性肺栓塞患者，不合并 低血压且出血风险低，经过初始的抗凝治疗后，临床 表现和临床经过提示有发展为低血压的可能，建议 溶栓治疗。比较 ＰＴＥ患者不同溶栓方案的研究结 果提示：（１）延长系统性溶栓时间（≥１２ｈ）会增加 出血风险［２－３］；（２）２ｈ溶栓比１２ｈ或２４ｈ栓子溶 解的速度更快［３－５］；（３）２ｈ溶栓、链激酶和重组组 织型纤溶酶原激活剂（ｒｔＰＡ）的有效性和安全性差 异无统计学意义［６］；（４）ｒｔＰＡ静脉注射（５０ｍｇ， １５ｍｉｎ）与ｒｔＰＡ静脉滴注（１００ｍｇ，２ｈ）溶栓的有效 性和安全性是一致的［７－１１］；（５）肺动脉导管内溶栓 与外周静脉溶栓相比，没有加快栓子溶解，反而增加 了穿刺部位的出血发生率［１２］。如果 ＰＴＥ患者需要 溶栓治疗，建议溶栓药物经外周静脉给药，给药时间 ≤２ｈ。如果患者有心跳骤停，建议静脉推注溶栓。 因此，急性肺栓塞患者使用溶栓药物时，短时间输注 （如２ｈ输注）优于长时间输注（如２４ｈ输注）。急 性肺栓塞患者使用溶栓药物时，通过外周静脉给药， 优于通过肺动脉导管给药。溶栓治疗前，ＬＭＷＨ应 给全量。建议 ｒｔＰＡ溶栓后立即检测活化部分凝血 酶时间（ＡＰＴＴ），如果ＡＰＴＴ≤８０ｓ，重新开始 ＬＭＷＨ 抗凝，与ｒｔＰＡ溶栓前的用法相同。 ３　导管血栓清除术用于肺栓塞初始治疗 高危肺栓塞的导管介入技术包括经肺动脉导管 栓子碎解术，采用旋转篮状导管栓子粉碎术，经皮流 变溶解血栓切除术，或采用猪尾旋转导管栓子清除 术［１３－２０］。除非出血风险很高，一般药物溶栓和机械 溶栓联合使用［１３－２０］。导管溶栓通常不能完整地取 出肺动脉内血栓，而是血栓碎片通过导管吸出或是 血栓移位到远端肺动脉，从而导致肺动脉造影一定 程度的改善。导管的选择、配置和辅助溶栓方案的 选择应根据当地专家的经验。因此，急性肺栓塞合 并低血压的患者，存在以下情况：（１）溶栓禁忌证； （２）溶栓治疗失败；（３）在全身溶栓起效前很可能发 生致死性休克（如在数小时内），如果具备相当的专 业经验和人员，建议导管辅助血栓去除术（ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｓｓｉｓｔｅｄｔｈｒｏｍｂｕｓｒｅｍｏｖａｌ），优于未行该介入治疗。 ４　外科血栓切除术作为急性肺栓塞初始治疗 急诊外科体外循环手术取栓是急性肺栓塞低血 压患者的另一个选择［２１－２４］。急性肺栓塞适合手术 治疗有以下情况：右心房血栓需外科手术取出，矛盾 性动脉栓塞或未闭卵圆孔闭合术。外科手术也用于 挽救内科溶栓治疗失败的患者。因此，急性肺栓塞 合并低血压的患者，如有：（１）溶栓禁忌证；（２）溶栓 治疗或导管辅助血栓去除术失败；（３）在全身溶栓 起效前很可能发生致死性休克（如在数小时内），如 果具备相当的专业经验和人员，建议行外科肺动脉 血栓清除术，优于未行该手术治疗。 ５　下腔静脉滤器（ＩＶＣ）用于肺栓塞初始治疗 急性肺栓塞合并低血压患者植入 ＩＶＣ滤器作 为抗凝或溶栓的辅助治疗的风险与获益尚不确定。 在ＰＲＥＰＩＣ研究中（有 ４００例近端 ＤＶＴ的高危患 者）， 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 了ＩＶＣ作为抗凝的辅助治疗，结果表明其 减少了ＰＴＥ的发生率，但增加了ＤＶＴ发生率。没有 降低ＶＴＥ的总发生率（ＤＶＴ和 ＰＴＥ相加）和死亡 率［２５－２６］。因此，对于抗凝治疗的急性肺栓塞患者， ９４３２０１３年５月第３３卷第５期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志 反对植入 ＩＶＣ。急性肺栓塞合并抗凝禁忌证的患 者，推荐植入 ＩＶＣ。对于急性肺栓塞和 ＩＶＣ植入以 替代抗凝治疗的患者，如果出血风险去除，建议常规 抗凝治疗。 ６　肺栓塞的长期治疗 对于由手术引起的急性肺栓塞患者，建议抗凝 治疗３个月，优于以下方法：（１）短期抗凝治疗；（２） 长程治疗（如６或１２个月）；（３）长期治疗（忽略出 血风险）。对于由非手术暂时危险因素引起的急性 肺栓塞患者，建议抗凝治疗 ３个月，其优于短期治 疗、长程治疗（如６或１２个月）和长期治疗。具有 低度或中度出血风险的患者，建议抗凝治疗３个月， 优于长期治疗。无明确诱因的 ＰＴＥ患者，建议抗凝 治疗至少３个月，优于短期治疗。治疗３个月后，应 评估长期治疗的获益风险比。首次发生 ＰＴＥ的无 诱因ＶＴＥ患者，出血风险为低度或中度，建议长期 抗凝治疗优于 ３个月的抗凝治疗。首次发生 ＰＴＥ 的无诱因 ＶＴＥ患者，出血风险较高，建议３个月的 抗凝治疗优于长期抗凝治疗。再次发生无诱因 ＶＴＥ的患者，如果出血风险低，建议长期抗凝治疗 优于３个月的抗凝治疗；如果出血风险为中度，可适 当考虑长期抗凝治疗。再次发生无诱因 ＶＴＥ的患 者，如果出血风险高，建议３个月的抗凝治疗优于长 期抗凝治疗。ＰＴＥ合并肿瘤的患者，有低度和中度 出血风险，建议长期抗凝治疗优于３个月的抗凝治 疗；有较高出血风险，可适当考虑长期抗凝治疗。所 有接受长期抗凝治疗的患者，应定期重新评估病情 以决定是否继续治疗（例如每年１次）。使用 ＶＫＡ 治疗的ＰＴＥ患者，建议治疗期间 ＩＮＲ维持在２０～ ３０（目标 ＩＮＲ为 ２５），优于较低的 ＩＮＲ（ＩＮＲ＜ ２０）或较高的ＩＮＲ（ＩＮＲ３０～５０）。不合并肿瘤的 ＰＴＥ患者，建议长期治疗使用 ＶＫＡ，优于 ＬＭＷＨ。 不合并肿瘤的 ＰＴＥ患者，如果没有接受 ＶＫＡ治疗， 建议长期治疗使用 ＬＭＷＨ，优于达比加群或利伐沙 班。合并肿瘤的ＰＴＥ患者，建议长期治疗使用 ＬＭ ＷＨ，优于ＶＫＡ。合并肿瘤的ＰＴＥ患者，如果长期治 疗没有使用 ＬＭＷＨ，建议使用 ＶＫＡ，优于达比加群 或利伐沙班。长期抗凝的 ＰＴＥ患者，建议选择和前 ３个月相同的抗凝药物。 ７　无症状肺栓塞的治疗 通过胸部ＣＴ增强扫描，可发现１％的门诊患者 和４％的住院患者为无症状 ＰＴＥ患者，且大多数都 是恶性肿瘤患者［２７］。偶然发现的无症状ＰＴＥ患者， 建议采用和相对应的有症状 ＰＴＥ患者相同的初始 治疗和长期治疗。当存在以下情况，抗凝治疗是必 须的：ＰＴＥ诊断明确，叶及叶以上肺动脉ＰＴＥ，ＣＴ提 示新发 ＰＴＥ，超声提示近端 ＤＶＴ，存在 ＶＴＥ高危因 素（如活动性肿瘤），且患者无高出血风险。 ８　慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ＣＴＥＰＨ） 多项前瞻性研究表明，大约３％的 ＰＴＥ患者会 发生ＣＴＥＰＨ［２８－３２］。大约１／３的患者有 ＶＴＥ病史， 而２／３的患者未明确诊断单发或复发性 ＰＴＥ或无 任何症状。ＣＴＥＰＨ患者 ＶＴＥ复发风险高，因为他 们过去患过 ＶＴＥ且有心肺功能不全。存在心肺功 能不全的患者复发ＶＴＥ将有更加致命的风险。ＰＴＥ 患者发展为ＣＴＥＰＨ后，肺血管重构将导致与肺动脉 血栓形成不成比例的严重肺动脉高压［３３］。ＣＴＥＰＨ 的首要治疗是肺动脉血栓内膜剥脱术（ＰＥＡ），如果 手术成功，可以减轻或治愈肺动脉高压及相关症 状［３３］。以下特点可保证患者从 ＰＥＡ手术中最大获 益：年轻、中央型血栓、临床症状进行性恶化和多学 科ＰＥＡ手术团队的支持。手术过程漫长而复杂，需 要正中胸骨切开术、体外循环、循环间歇期深低温及 双侧肺动脉探查。在最有经验的治疗中心病死率达 ５％［３３］。对于不能手术的ＣＴＥＰＨ患者（因为合并症 或手术难以到达的栓子），可采用血管扩张药物，球 囊肺动脉血管成形术或肺移植，且建议转至专门的 肺动脉高压中心治疗。ＣＴＥＰＨ患者，建议长期抗凝 治疗，优于停止治疗。部分 ＣＴＥＰＨ患者，病变位于 中央，有经验丰富的 ＰＥＡ治疗团队提供服务，建议 ＰＥＡ治疗，优于无ＰＥＡ治疗。 参考文献 ［１］ＢüｌｌｅｒＨＲ，ＤａｖｉｄｓｏｎＢＬ，ＤｅｃｏｕｓｕｓＨ，ｅｔａｌ．ＭａｔｉｓｓｅＩｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ． Ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘｖｅｒｓｕｓｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｕｎｆｒａｃｔｉｏｎａｔｅｄｈｅｐａ ｒｉｎｉｎｔｈｅｉｎｉｔｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．ＮＥｎｇｌＪ Ｍｅｄ，２００３，３４９（１８）：１６９５－１７０２ ［２］Ｕｒｏｋｉｎａｓｅｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅｅｍｂｏｌｉｓｍｔｒｉａｌ．Ｐｈａｓｅ２ｒｅｓｕｌｔｓ．Ａｃｏｏｐｅｒａ ｔｉｖｅｓｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＡＭＡ，１９７４，２２９（１２）：１６０６－１６１３ ［３］ＧｏｌｄｈａｂｅｒＳＺ，ＫｅｓｓｌｅｒＣＭ，ＨｅｉｔＪ，ｅｔａｌ．Ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ ｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｖｅｒｓｕｓｕｒｏｋｉｎａｓｅｉｎｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９８８，２ （８６０６）：２９３－２９８ ［４］ＭｅｎｅｖｅａｕＮ，ＳｃｈｉｅｌｅＦ，ＶｕｉｌｌｅｍｅｎｏｔＡ，ｅｔａｌ．Ｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅｖｓａｌｔｅ ｐｌａｓｅｉｎｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌａｓｓｅｓｓｉｎｇ ｒｉｇｈｔｈｅａｒｔｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｃｕｌａｒｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ［Ｊ］． ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，１９９７，１８（７）：１１４１－１１４８ ０５３ ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＩｎｔｅｒｎａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　　　　　　　　　　　Ｍａｙ２０１３Ｖｏｌ．３３Ｎｏ．５ ［５］ＭｅｙｅｒＧ，ＳｏｒｓＨ，ＣｈａｒｂｏｎｎｉｅｒＢ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＥｕｒｏｐｅａｎＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ ＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐｆｏｒＰｕｌｍｏｎａｒｙＥｍｂｏｌｉｓｍ．Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｕｒｏｋｉ ｎａｓｅｖｅｒｓｕｓａｌｔｅｐｌａｓｅｏｎｔｏｔａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎａｃｕｔｅｍａｓｓｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａＥｕｒｏｐｅａｎｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｄｏｕｂｌｅｂｌｉｎｄｔｒｉａｌ ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，１９９２，１９（２）：２３９－２４５ ［６］ＭｅｎｅｖｅａｕＮ，ＳｃｈｉｅｌｅＦ，ＭｅｔｚＤ，ｅｔａｌ．Ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆａｔｗｏ ｈｏｕｒｒｅｇｉｍｅｎｏｆｓｔｒｅｐｔｏｋｉｎａｓｅｖｅｒｓｕｓａｌｔｅｐｌａｓｅｉｎａｃｕｔｅｍａｓｓｉｖｅｐｕｌ ｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｉｍｍｅｄｉａｔｅｃｌｉｎｉｃａｌａｎｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｏｕｔｃｏｍｅａｎｄ ｏｎｅｙｅａｒｆｏｌｌｏｗｕｐ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，１９９８，３１：１０５７－１０６３ ［７］ＬｅｖｉｎｅＭ，ＨｉｒｓｈＪ，ＷｅｉｔｚＪ，ｅｔａｌ．Ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌｏｆａｓｉｎｇｌｅｂｏ ｌｕｓｄｏｓａｇｅｒｅｇｉｍｅｎｏｆｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９０，９８（６）： １４７３－１４７９ ［８］ＧｏｌｄｈａｂｅｒＳＺ，ＡｇｎｅｌｌｉＧ，ＬｅｖｉｎｅＭＮ．ＴｈｅＢｏｌｕｓＡｌｔｅｐｌａｓｅＰｕｌｍｏｎａｒｙ ＥｍｂｏｌｉｓｍＧｒｏｕｐ．Ｒｅｄｕｃｅｄｄｏｓｅｂｏｌｕｓａｌｔｅｐｌａｓｅｖｓｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌａｌｔｅ ｐｌａｓｅｉｎｆｕｓｉｏｎｆｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ．Ａｎｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９４，１０６：７１８－７２４ ［９］ＳｏｒｓＨ，ＰａｃｏｕｒｅｔＧ，ＡｚａｒｉａｎＲ，ｅｔａｌ．Ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｅｆｆｅｃｔｓｏｆｂｏｌｕｓｖｓ２ ｈｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆａｌｔｅｐｌａｓｅｉｎａｃｕｔｅｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ａｒａｎｄｏｍ ｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，１９９４，１０６：７１２－７１７ ［１０］ＷａｎｇＣ，ＺｈａｉＺ，ＹａｎｇＹ，ｅｔａｌ．ＣｈｉｎａＶｅｎｏｕｓＴｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ （ＶＴＥ）ＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．Ｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｌｏｗｄｏｓｅｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔ ｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｆｏｒｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｐｕｌｍｏ ｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２０１０，１３７（２）：２５４－２６２ ［１１］朱雄龙，韩文斌，郑涛，等．术后早期肺栓塞溶栓治疗１０例报 告［Ｊ］．解放军医学杂志，２０１２，４８（１２）：１１３９－１１４１． ［１２］ＶｅｒｓｔｒａｅｔｅＭ，ＭｉｌｌｅｒＧＡＨ，ＢｏｕｎａｍｅａｕｘＨ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓａｎｄ ｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｒｅｃｏｍｂｉｎａｎｔｔｉｓｓｕｅｔｙｐｅｐｌａｓｍｉｎｏｇｅｎａｃｔｉｖａｔｏｒｉｎ ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａ ｔｉｏｎ，１９８８，７７（２）：３５３－３６０ ［１３］ｄｅＧｒｅｇｏｒｉｏＭ，ＧｉｍｅｎｏＭ，ＡｌｆｏｎｓｏＲ，ｅｔａｌ．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｆｒａｇｍｅｎｔａ ｔｉｏｎａｎｄｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｓｓｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｒｅｐｅｒｃｕｓｓｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡｒｃｈＢｒｏｎｃｏ ｎｅｕｍｏｌ，２００１，３７（２）：５８－６４ ［１４］ＦａｖａＭ，ＬｏｙｏｌａＳ，ＦｌｏｒｅｓＰ，ｅｔａｌ．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎａｎｄ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｉｎｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｊ ＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ，１９９７，８（２）：２６１－２６６ ［１５］ＳｃｈｍｉｔｚＲｏｄｅＴ，ＪａｎｓｓｅｎｓＵ，ＤｕｄａＳＨ，ｅｔａｌ．Ｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｅｍｅｒｇｅｎｃｙｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｙｐｉｇｔａｉｌｒｏｔａｔｉｏｎ ｃａｔｈｅｔｅｒ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２０００，３６（２）：３７５－３８０ ［１６］ＳｃｈｍｉｔｚＲｏｄｅＴ，ＪａｎｓｓｅｎｓＵ，ＳｃｈｉｌｄＨＨ，ｅｔａｌ．Ｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆ ｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｕｓｉｎｇａｐｉｇｔａｉｌｒｏｔａｔｉｏｎｃａｔｈｅｔｅｒ［Ｊ］． Ｃｈｅｓｔ，１９９８，１１４（５）：１４２７－１４３６ ［１７］ＫｕｃｈｅｒＮ．Ｃａｔｈｅｔｅｒｅｍｂｏｌｅｃｔｏｍｙｆｏｒａｃｕｔｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００７，１３２（２）：６５７－６６３ ［１８］ＫｕｏＷＴ，ＧｏｕｌｄＭＫ，ＬｏｕｉｅＪＤ，ｅｔａｌ．Ｃａｔｈｅｔｅｒｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙｆｏｒ ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ ａｎｄｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｏｄｅｒｎｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ［Ｊ］．ＪＶａｓｃＩｎｔｅｒｖＲａｄｉｏｌ， ２００９，２０（１１）：１４３１－１４４０ ［１９］ＭａｒｇｈｅｒｉＭ，ＶｉｔｔｏｒｉＧ，ＶｅｃｃｈｉｏＳ，ｅｔａｌ．Ｅａｒｌｙａｎｄｌｏｎｇｔｅｒｍｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｕｌｔｓｏｆＡｎｇｉｏＪｅｔｒｈｅｏｌｙｔｉｃｔｈｒｏｍｂｅｃｔｏｍｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２００８，１０１（２）：２５２－２５８ ［２０］ＺｈｏｕＷＺ，ＳｈｉＨＢ，ＹａｎｇＺＱ，ｅｔａｌ．Ｖａｌｕｅｏｆｐｅｒｃｕｔａｎｏｕｓｃａｔｈｅｔｅｒ ｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ ［Ｊ］．ＣｈｉｎＭｅｄＪ（Ｅｎｇｌ），２００９，１２２（１５）：１７２３－１７２７ ［２１］ＬｅａｃｃｈｅＭ，ＵｎｉｃＤ，ＧｏｌｄｈａｂｅｒＳＺ，ｅｔａｌ．Ｍｏｄｅｒｎｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｒｅｓｕｌｔｓｉｎ４７ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒｒａｐｉｄｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．ＪＴｈｏｒａｃ ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｕｒｇ，２００５，１２９（５）：１０１８－１０２３ ［２２］ＭｅｎｅｖｅａｕＮ，ＳéｒｏｎｄｅＭＦ，ＢｌｏｎｄｅＭＣ，ｅｔａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｕｎ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓｉｎａｃｕｔｅｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］． Ｃｈｅｓｔ，２００６，１２９（４）：１０４３－１０５０ ［２３］ＳｕｋｈｉｊａＲ，ＡｒｏｎｏｗＷＳ，ＬｅｅＪ，ｅｔａｌ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｏｆｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｗｉｔｈｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅｐｕｌｍｏ ｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍａｎｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎｉｎｍｏｒｔａｌｉｔｙｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｉｇｈｔｖｅｎ ｔｒｉｃｕｌａｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｂｙｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ， ２００５，９５（５）：６９５－６９６ ［２４］ＦｕｋｕｄａＩ，ＴａｎｉｇｕｃｈｉＳ，ＦｕｋｕｉＫ，ｅｔａｌ．Ｉｍｐｒｏｖｅｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｓｕｒｇｉ ｃａｌｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｅｃｔｏｍｙｂｙａｇｇｒｅｓｓｉｖｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｆｏｒｃｒｉｔｉｃａｌｌｙ ｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｎｎＴｈｏｒａｃＳｕｒｇ，２０１１，９１（３）：７２８－７３２ ［２５］ＤｅｃｏｕｓｕｓＨ，ＬｅｉｚｏｒｏｖｉｃｚＡ，ＰａｒｅｎｔＦ，ｅｔａｌ．Ａｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｏｆｖｅｎａ ｃａｖａｌｆｉｌｔｅｒｓｉｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｐｒｏｘｉｍａｌｄｅｅｐｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ．Ｐｒéｖｅｎｔｉｏｎ ｄｕ Ｒｉｓｑｕｅ ｄＥｍｂｏｌｉｅＰｕｌｍｏｎａｉｒｅｐａｒＩｎｔｅｒｒｕｐｔｉｏｎＣａｖｅＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ［Ｊ］．Ｎ ＥｎｇｌＪＭｅｄ，１９９８，３３８（７）：４０９－４１５ ［２６］ＣｏｓｍｉＢ，ＬｅｇｎａｎｉＣ，ＣｉｎｉＭ，ｅｔａｌ．Ｄｄｉｍｅｒｌｅｖｅｌｓｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈｒｅｓｉｄｕａｌｖｅｎｏｕｓｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｒｉｓｋｏｆｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒａｎ ｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｄｒａｗａｌｆｏｒａｆｉｒｓｔｉｄｉｏｐａｔｈｉｃｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ［Ｊ］．ＴｈｒｏｍｂＨａｅｍｏｓｔ，２００５，９４（５）：９６９－９７４ ［２７］ＤｅｎｔａｌｉＦ，ＡｇｅｎｏＷ，ＢｅｃａｔｔｉｎｉＣ，ｅｔａｌ．Ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｈｉｓ ｔｏｒｙｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔａｌ，ａｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ａｍｅｔａａｎａｌ ｙｓｉｓ［Ｊ］．ＴｈｒｏｍｂＲｅｓ，２０１０，１２５（６）：５１８－５２２ ［２８］ＢｅｃａｔｔｉｎｉＣ，ＡｇｎｅｌｌｉＧ，ＰｅｓａｖｅｎｔｏＲ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｆｔｅｒａｆｉｒｓｔｅｐｉｓｏｄｅｏｆｐｕｌ ｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００６；１３０（１）：１７２－１７５ ［２９］ＰｅｎｇｏＶ，ＬｅｎｓｉｎｇＡＷＡ，ＰｒｉｎｓＭＨ，ｅｔａｌ．ＴｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃＰｕｌｍｏ ｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｔｈｒｏｍｂｏｅｍ ｂｏｌｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎａｆｔｅｒｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．ＮＥｎ ｇｌＪＭｅｄ，２００４，３５０（２２）：２２５７－２２６４ ［３０］ＲｉｂｅｉｒｏＡ，ＬｉｎｄｍａｒｋｅｒＰ，ＪｏｈｎｓｓｏｎＨ，ｅｔａｌ．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ： ｏｎｅｙｅａｒｆｏｌｌｏｗｕｐｗｉｔｈｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙＤｏｐｐｌｅｒａｎｄｆｉｖｅｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９９，９９（１０）：１３２５－１３３０ ［３１］ＤｅｎｔａｌｉＦ，ＤｏｎａｄｉｎｉＭ，ＧｉａｎｎｉＭ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｐｕｌ ｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｅｖｉｏｕｓｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ ［Ｊ］．ＴｈｒｏｍｂＲｅｓ，２００９，１２４（３）：２５６－２５８ ［３２］ＫｌｉｎｅＪＡ，ＳｔｅｕｅｒｗａｌｄＭＴ，ＭａｒｃｈｉｃｋＭＲ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｅｖａｌｕａ ｔｉｏｎｏｆｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓ６ｍｏｎｔｈｓａｆ ｔｅｒａｃｕｔｅｓｕｂｍａｓｓｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｆｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｏｒｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｅｌｅｖａｔｉｏｎｉｎｅｓｔｉｍａｔｅｄｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅ ［Ｊ］．Ｃｈｅｓｔ，２００９，１３６（５）：１２０２－１２１０ ［３３］ＨｏｅｐｅｒＭＭ，ＭａｙｅｒＥ，ＳｉｍｏｎｎｅａｕＧ，ｅｔａｌ．Ｃｈｒｏｎｉｃｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃ ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２００６，１１３：２０１１－２０２０ ２０１３－０１－２９收稿　本文编辑：张建军 １５３２０１３年５月第３３卷第５期　　　　　　　　　　　　　　中国实用内科杂志