恢复期脊髓损伤患者的社区康复

中国社区医师 2009年第4期（第25卷总第370期） 恢复期脊髓损伤患者的社区康复 进入此期的患者，约经过了 3 个 月的训练，其运动、平衡、转移及ADL 都有了一定的改善。对于T10以上脊髓 损伤患者，大多数终身要与轮椅为伴。 对于低位不全损害者甚至可以进行步 行训练。由于此期痉挛的出现，随意 运动仍很困难，故此期康复目标除对 痉挛进行治疗外，主要是学会安全使 用轮椅，必要时要进行站立和步行训 练，这尤为重要。 轮椅训练 转移训练 一旦患者达到了足够 的坐位平衡，就可开始转移训练，SCI 患者的转移动作大致可归纳为：①两 脚需要抬离地面，躯干在水平运动的 转移动作，如转移到垫上或转移到椅 上的动作。②两脚站在地板上，躯干 在垂直方向上运动的转移动作，如入 浴动作或转移到地板上的动作。③两 脚不离开地面，躯干在水平方向上运 动的转移动作，如上厕所或转移到椅 上的动作。 轮椅上的功能活动 ①从地板上 拾起物品：此动作是靠身体在轮椅上 向侧面探出来完成的。但躯干不能向 前探并超出脚踏板，因为这种姿势不 稳定，容易摔倒，因而很危险。②用 手向下够到脚踏板：这一姿势对患者 固定脚趾带，调节脚踏板，更换贮尿 袋以及更衣等动作是必不可少的，适 用于截瘫且躯干平衡较好者。③减压 动作：教会患者在坐位下的减压技术， 每坐5～10分钟减压10～15秒应成为 日常生活的一部分，预防褥疮的发生。 常见的减压方法：①在轮椅完成坐位 支撑动作，使臀部离开椅面；②一侧肘 或手腕勾住靠背把手，另侧手撑在大车 轮上，身体向对侧轮子侧倾；③用肘或 手腕勾住靠背把手，身体向前倾。 轮椅驱动训练 平坦地面上的驱 动动作、上下斜坡动作、转弯动作等。 站立训练 对于截瘫患者的站立训练在早期 就应进行，其目的主要是训练血管的 神经调节功能。此阶段的站立可在平 行杠内进行，由于损伤平面以下丧失 了姿式感觉和平衡反应能力，故必须 重建站立位的姿式感觉，可用训练镜 增加视觉代偿。 腰段以下损伤站立位的平衡训练： 腰段以下的脊髓损伤患者根据髋关节 的控制能力决定是否利用长腿支具训 练站立的平衡。由坐位转为站立位后， 一般患者必需双手抓住扶持物(如双 杠、椅背等)才能站立。因为虽然有长 腿支具可以持重，但患者平衡能力很 差，并不能保持住站立位的平衡。 C7～8损伤患者的平行杠内站立训 练：由于这类患者脊髓损伤的水平较 高，完全性脊髓损伤患者只能在复合 支具的支撑下，依靠训练人员的大力 帮助和扶持才能完成。训练的目的并 不能使患者达到独立站立，而仅仅是 改善一般状态。 训练 步骤 新产品开发流程的步骤课题研究的五个步骤成本核算步骤微型课题研究步骤数控铣床操作步骤 ①站立前的准备：当 患者在轮椅上支撑前移，足根落地后， 训练人员两腿分开，双手放在患者的 腰或臀部，此时患者双臂抱住训练人 员颈部，头自然转向一侧；②协助站 起：以患者双下肢为支点，训练人员 用自己的双膝将患者双下肢抵住后向 前拉起，直立，身体负重点在双脚上； ③双手扶杠：训练人员用手向前托住 患者臀部，使之伸展躯干、双肩，双 手扶杠；④身体平衡、站立：训练人 员在患者身后，一只手在患者臀部以 一定的力使髋关节伸展，另一只手协 助患者伸展躯干，达到身体在平衡状 态下站立。 步行训练 截瘫患者可借助支具(T10以下)， 甚至电动支具(损伤平面可更高)、拐 杖实现重新走路。对于病情稳定，经 济条件较好者，应不失时机地开展步 行训练。 脊髓损伤患者的行走概念 ①只 能完成站立，而且是被动站立；②治 疗性行走，仅用于锻炼性目标，在别 人帮助下在平行杠内可短距离行走， 并能达到如下目标：穿戴-脱去支具， 坐 - 站转移，行走时在帮助下能达到 平衡，跌倒后借助辅助物可重新站立； ③室内功能性行走：能够穿戴支具， 独立完成坐 - 站，椅 - 地板转移。在 家中，工作场所、学校及室内场所不 用轮椅；④社区内行走：完全独立行 走，大部分时间不需要轮椅。 步行前的准备 ①穿脱支具：首 先教会患者正确应用支具的方法，整 个穿脱过程在仰卧位或坐位下完成， 告诫患者不断检查受压区域，特别在 支具脱掉之后。②站立活动：根据脊 髓损伤节段和程度，不完全截瘫患者 可以自己或借助于支具如步行架、腋 杖等站起，完全截瘫患者需要在帮助 下站起(见图1)。a.站起：在平行杠内 练习 飞向蓝天的恐龙练习非连续性文本练习把字句和被字句的转换练习呼风唤雨的世纪练习呼风唤雨的世纪课后练习 比较容易，方法如下：患者先将 轮椅移动到平行杠的一端，面向平行 杠，向前移动身体，直至使双足接触 地面。治疗者面向患者站在平行杠内， 用自己的双膝分别从外侧固定患者的 双膝，双手放在患者的臀部两侧，患 者身体前倾，双手握住平行杠向下用 力支撑，治疗者双臂同时向上托起。 b.平衡：患者双手握住平行杠，开始 在帮助下调整站立平衡，治疗者一手 成鹏 1 马诚 2 高春华 3 黄杰 3 尤春景 3 200433解放军第二军医大学长海医院1 834000新疆克拉玛依市中心医院2 430030武汉同济医院康复科3 健 康 促 进 与 患 者 教 育 CHINESE COMMUNITY DOCTORS 40 中国社区医师 2009年第4期（第25卷总第370期） 图1 C7～8损伤的平行杠内站立训练 图3 利用腋拐的摆过步行走 图2 利用腋拐的摆至步行走 图4 利用腋拐的四点步行走 放在其背后保持臀后伸，一手放在上 胸部前面，使上身向前挺，保持平衡。 也可以双手分别放在肩前及对侧骨盆 前方，防止躯干向前或向两侧倾斜， 同时帮助患者寻找平衡点。患者学会 在髋伸位平衡躯干，保持体重在两足 上，之后先从平行杠中解脱一只手， 然后双手都从支撑中解脱出来，当维 持稳定体位时，应渐将两手改在髋前 或髋后。一旦患者能保持静态平衡后， 即可开始动态平衡训练，方法是从不 同方向轻推患者，让患者保持平衡或 重新建立新的平衡。③支撑：应用肩 下降肌，低头增加高度，控制躯体下 半部分之动作，将身体提起离开地面 并控制平衡不至于摔倒。④转身：这 涉及到将身体提起放下转过 90°，两 手从一只杠换到另一只杠。⑤坐下： 治疗者面向患者站立，双手抱住患者 髋部，并用双膝或双足控制其下肢， 患者髋过伸，双手放在平行杠上，双 臂先负重，头和躯干前倾，缓慢降低 重心，直到臀部接触到椅面上。 平行杠内步行训练 SCI后，可以 应用的步法有三种：摆至步、四点步、 摆过步(见图 2～4)。①摆至步训练： a.首先躯干在过伸位保持平衡；b.两 手分别或同时沿平行杠内向前伸出距 脚趾大约15cm；c.身体前倾，使头和 肩位于手的上方，然后提起双脚，并 向前摆动使双腿正好落在手的后方。 完成这一动作时，双腿提起后要很快 放下，否则摆动距离太大，双手会落 在两手之间或之前的位置。②四点步 训练：以左腿向前迈步的动作为例。 a.右手沿平行杠向前伸出 15 cm 距离， 左手置于髋关节稍前处；b.重心移到 右腿，使右髋关节与同侧足、膝和踝 部在同一垂直线上；c.左肩稍前伸， 左手支撑并使左肩下降，将左下肢向 上提起；d.左下肢上提后向前摆动， 迈出的步子足够大后，就将左下肢放 下，开始训练时步子要小，但迈出的 脚一定要落在手的位置之前；e.将重 心移至左腿；f.左手沿平行杠向前移 动，做好迈出右腿的准备。要注意骨 盆的旋转偏移。③摆过步训练：患者 掌握这种步行，需要较高的平衡能力， 但这是行走最快最实用的步行。a.将 双手沿平行杠向前伸，与摆至步时相 同；b.身体前倾，双手持重；c.在平 行杠上做支撑动作，肩胛带下降，将 双下肢提起并向前摆动，双脚落在手 的前方，离手的距离大约等于摆动前 与手之间的距离。d.做支撑动作并向 前摆动下肢时，要保持髋关节过伸， 头部伸展，双肩后缩；e.要靠双手支 撑向前移动躯干，同时肘关节伸展， 双肩内收。当双脚稳定地持重之后， 双手沿平行杠向前移动，准备迈出下 一步。 在平行杠内步行训练开始阶段， 治疗者要站在患者身后，双手控制住 骨盆，确保每一个动作都能准确地完 成，必要时上提时给予提拉，落地后 加压，保证平稳站立。 健康促进与患者教育 41