升降散临床应用初探

方方 药药 纵纵 横横 升降散临床应用初探 舒鸿飞1 舒锡均2 1.湖北省英山县人民医院（438700） 2.英山县中医医院（438700） 关键词：升降散；作用机理；临床应用 升降散是赵绍琴教授等老一辈医家十分推崇的 一首名方，为清代医家杨栗山所创制，载于其所著 《伤寒温疫条辨》一书中，传之于世，颇能启迪后人。 笔者以本方治疗咽喉炎、皮肤瘙痒症、外感郁热［1］和 低热、呃逆、便秘［2］，疗效满意。现试对升降散的临 床应用作一初步探讨。 ! 临床应用要点 升降散方中，以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐， 大黄为使。僵蚕味辛咸性平气薄，轻浮而升，能清热 解郁、祛风除湿、化痰散结、熄风定惊，杨氏谓其“能 散逆浊结滞之痰，能辟一切拂郁之气”；蝉蜕味甘咸 性寒，其气清肃，能透散郁热之邪；姜黄味辛性温，能 行气散郁、活血通络、温散寒遏，助僵蚕、蝉蜕散郁 火；大黄味苦性寒，既善于攻积导滞，使郁火得降，又 能活血化瘀，使血畅则气行。药虽四味，然配伍精 当，确为“火郁发之”的楷模，深合《内经》风淫、热淫、 湿淫所胜，治以辛凉、咸寒、苦辛，佐以甘缓、淡泄之 旨。四药相合，寒温并用，升降同施，有通里达 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 、升 清降浊、条达气血、宣郁散火、驱风胜湿、镇惊止痉等 作用，故可用治内伤外感之多种病症。杨氏谓方中 “僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊 阴”，并谓：“一升一降，内外通和，⋯⋯名升降，亦双 解之义”，故升降散愈病的机理就在于“升降”二字。 盖“升降”系指气化功能而言，经谓“百病生于气”， “气乱则病”，“气治则安”。因此，不论是湿热疫毒还 是内伤杂病的某些阶段，予以疏动气机、调节升降， 均十分重要。气机升降恢复正常，其病自愈。升降 散虽为温疫而设，然其应用已超出温疫范畴。外感 火郁可以用之，内伤之病（尤其是升降失常、热郁痰 阻的疑难病症），疗效更好。笔者以为，临床运用升 降散应注意以下数端： 1 .1 火郁与火热的鉴别 升降散主要用于火郁证，但火郁证与火热证类 似，应当加以鉴别，以便临床准确运用本方。赵绍琴 指出［3］：火郁与火热虽同为阳热之证，但临床表现大 相径庭。火热证表现为热炽于里而张扬于外，通身 表里皆呈热象；火郁证则表现为热郁于里而不形诸 于外，以致表里不一。田氏等认为［4］，郁热证外呈寒 象而内呈一派火热之证。笔者查阅有关升降散临床 运用的 30则病案中，舌红苔白或白腻者 12例（其中 8例未述舌苔）。另一些病例，发热却伴有四肢逆冷 等症。 1 .2 火郁证的临床表现 外感火郁证多有感受外邪或平素动辄感冒病 史，常见发热（多为低热）或阵发性“烘热”感。如外 感火郁 13例病案中有外感史或发热者占 10例。如 本文例 1（见下页）感冒后发病，不仅有阵发性烘热 感，且颧红如妆。17例内伤火郁，见心烦急燥、夜寐 多梦者达 14例，例 2（见下页）即是如此。但不论是 外感或内伤火郁，均系火热为患，多伴便秘（19例）， 舌红（27例，另 3例未述舌质），脉数（25 例）或兼弦 （13例）。此为升降散临证运用之一。 1 .3 升降散的临床适应证 陈源生指出［5］，升降散治疗外感热病，有可靠的 疗效。刘氏认为［6］，反复发作的慢性扁桃体炎的病 机是寒凉外遏，火热内郁，以宣泄郁火的升降散治疗 150例扁桃体炎，疗效满意。张氏［7］以升降散随症 化裁，治疗外邪郁闭、痰火内阻的耳鼻喉科诸疾，颇 为应手。在 13例外感郁热案中，咽喉红肿疼痛者占 7例。盖咽喉为气机升降之通道，外邪入侵，首先累 及咽喉，导致升降失常。故升降散对咽喉诸疾有较 好的疗效。在 17例内伤火郁案中，肝胆郁火者占 11 例。肝主疏泄，肝气郁结，失于疏泄，则郁而化火，而 肝胆互为表里，故肝胆郁火多见。经谓“气乱则病”， “气治则安”，“气有余便是火”。升降散调节气机升 降，气机升降正常，郁宣火散，其病自愈。故升降散 对外感郁热之病，其中尤以咽喉诸疾疗效最佳；在内 伤病方面，以肝胆郁火证最为适用。 1 .4 升降散的应用 临床运用升降散治疗火郁之证，应针对火郁之 ·23· 湖北中医杂志 2003年第 25卷第 4期 因和火郁部位灵活加减。如对外邪袭表而致火郁 者，可据外邪性质加荆芥、苏叶或连翘、薄荷，以轻宣 外邪；肝气郁滞，久而化火者，加柴胡、当归、白芍，以 疏肝解郁；食滞而火郁者，加山楂、麦芽，以消食导 滞。火郁咽喉而出现声音嘶哑者，加桔梗、玄参、胖 大海，以开结利咽、养阴开音；火郁肌表血络而出现 麻疹者，加葛根、浮萍，以解肌透疹；出现风疹者加丹 皮、赤芍、地肤子，以凉血化瘀、祛皮肤之风；热郁胸 隔而胸闷心烦者，合栀豉汤宣透胸膈郁热。此外，尚 应根据火郁兼证灵活加味，则更能切合病情。如郁 久津伤液耗而口干者，加沙参、麦冬；热扰心神而失 眠多梦者加酸枣仁；火热内郁，阳气不达四末而四肢 不温者，可合四逆散。 笔者尚将本方与他方合用以提高疗效。如与栀 子清肝汤合用治疗耳痛，与凉血养心方合用治疗心 动过速，与温胆汤合用治疗舌麻灼痛，与增液汤合用 治疗声音嘶哑。四逆散擅长和解表里、调理气血，但 调和升降之功不及，临床多用治内伤之病。本方则 重在调和升降，而通里达表、调和气血之力不足，原 意主治瘟疫为病。病之为患，重在升降失司，表里不 和，气血不调。二方合用，可互制其短而各展其长， 既善调和升降，又长于和解表里、调理气血。若周身 气血通畅，升降正常，则表里协调，病自可愈。笔者 治一腰以下阵发性发热 10余年者获得满意疗效［8］。 五味消毒饮擅长清热解毒，笔者据此治疗热毒所致 的皮肤疾患，有的疗效并不满意，但加用升降散后疗 效明显提高［9］。盖热郁气机、热毒甚则势必导致气 机被郁更甚，故非单纯清热之剂所能胜任，五味消毒 饮与升降散合用，既清又透，因而可获满意疗效。 ! 临床病例及分析 例 1：柯某，男，14岁，1999年 5月 8日初诊。 感冒后出现红色丘疹伴瘙痒月余，经皮肤科治 疗无效。胸背部仍见散在红色小丘疹，瘙痒，尤以夜 甚，伴胸闷、心烦、夜间呓唔连连，自觉面部阵发性烘 热，便秘，尿黄。视其颧红如妆，舌红苔薄黄，脉细 数。测其体温正常。综合四诊，此乃外感后郁热不 除之故，当清透郁热，方用升降散加味：白僵蚕、姜 黄、豆鼓各 6g，栀子、酸枣仁各 10g，蝉蜕、生大黄各 4g。5月 14日复诊：药后胸闷及烘热感明显减轻，红 疹已较前减少，两颧红色已较前为淡，仍有阵发性瘙 痒，服药期间大便每日 5 ~ 6次。效不更方，减大黄 为 2g，加地肤子 12g。6月 7日诊：两颧不红，胸背部 红疹消失，身已不痒。 按：外感后郁热不除，发越于上，故见颧红如妆； 热郁气机则胸闷；热扰心神则心烦、夜寐不安；热郁 肌肤则瘙痒；瘀热郁于肌肤血络则现红疹；热欲外 达，故觉阵发性烘热。诸证皆由瘀热使然。此时单 用大剂苦寒不妥，栀豉轻剂又嫌药力不足，又因瘀热 合邪，故非单纯清热之剂所能奏效，唯升降散较为合 拍。方中僵蚕、蝉蜕可使瘀热随气机宣畅得以外散； 大黄、姜黄泄火化瘀，使瘀热从大便而泄，故其治疗 瘀热，功在升降。方中大黄仅用 4g，药后大便次数 增多，乃瘀热下趋，邪寻出路之征。因胸闷心烦，故 合枝豉汤，以增强宣透郁热之力。因夜卧不安，故加 酸枣仁养心安神。二诊加地肤子，一则本品能通利 小便，导湿热于下，与大黄合用，有使瘀热从二便分 消之妙；二则《别录》谓本品“去皮肤中热气”，祛风清 热止痒，善治皮肤瘙痒。月余之疾收效于数剂之间， 全仗本方透泄郁热之功。 例 2：祝某，女，30岁，1998年 9月 18日就诊。 患者病已月余，经当地县医院检查，确诊为痫 症，然中西药多方治疗无效，每 1 ~ 3天发作 1次，发 时突然昏倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，继而四 肢抽搐，待 3 ~ 5分钟醒后则如常人；轻时表现为短 暂的意识丧失，数分钟后恢复正常。病后或心烦急 躁，唉声叹气，或见抑郁寡欢，默默无言。饮食减少， 睡中不时呓语惊叫，大便秘结如羊屎状。诊见形体 消瘦，颜面发青，神疲倦怠，舌红苔薄黄而腻，脉弦 数。综合四诊所得，证乃肝郁化火、生痰动风、痰迷 心窍，治宜清泄肝火、化痰熄风，用升降散加味：白僵 蚕 15g，胆南星、蝉蜕、郁金各 10g，生大黄（另包后 下）、全蝎、姜黄各 6g，龙胆草 3g，琥珀（研末分冲） 4g，7剂。9月 24 日复诊：服药期间痫症未发，且饮 食增加，不时与人谈笑，大便通畅并常夹白色沾液。 药中病机，守方再进 7剂。后未再复发。 按：患者因所欲不遂，肝气郁结，久而化火，生痰 动风，痰迷心窍，神志昏乱，发为痫症。痰气内阻，心 窍不通，神志昏乱，故突然昏仆，不省人事；肝气郁 结，疏泄失职，气机壅滞，升降失常，故上为痰涎随气 上涌而呕吐涎沫；下为腑气不通，大便秘结；化火生 风，筋脉失养，故四肢抽搐；抑郁叹气，心烦急躁，舌 红脉弦数均为肝郁化火伤阴之象。药后便下白涎是 药后“瞑眩”之症，乃痰涎得药力之助下寻出路，亦反 证本例乃痰实作祟。升降散中，僵蚕清热化痰、熄风 定惊；蝉蜕透散郁热、熄风止痉，再加胆南星、琥珀、 全蝎，则化痰熄风、镇惊止痉之力更强。姜黄、大黄 再加龙胆草，则泄火化瘀于下，加郁金者，以其能散 肝郁、行滞气、下逆气、降痰火，且助姜黄活血化瘀。 ·33·2003年第 25卷第 4期 湖北中医杂志 当归古代应用钩沉 陶御风 上海中医药大学文献研究所（200032） 关键词：当归；助阴解表；喘咳；风肿；水肿 当归是临床常用中药，功可补血活血、调经止 痛、润燥滑肠，主要用于治疗血虚诸证、月经不调、痛 经经闭、癥瘕积聚、崩漏、虚寒腹痛、痿痹、肌肤麻木、 肠燥便秘、赤痢后重、痈疽疮疡、跌打损伤等。笔者 通过对古代有关文献的发掘整理，结合现代临床报 道及个人临证体验，发现当归有些效用尚未被重视， 现择要简述如下。 ! 助阴解表 治营虚不能作汗，以及真阴不足，外感寒邪难解 者，药用当归 1两，柴胡 5钱，炙甘草 8分，水 1中盅 半，煎服。或加生姜 3 ~ 5片，或加陈皮 1钱，或加人 参。方见《景岳全书》卷 51归柴饮。上书同卷又有 归葛饮方，治阳明温暑时证，症见大热大渴，津液枯 涸，阴虚不能作汗。药用当归 3 ~ 5 钱，干葛 2 ~ 3 钱。水 2盅，煎 1盅。以冷水浸凉，徐徐服之，得汗 即解。 按：配伍当归解表是张景岳“求汗于血”的独到 经验。张氏说：“营虚而表不解者，（当归）佐以柴、 葛、麻、桂等剂，大能散表。”考其自制“散阵”新方 17 方中，用当归者就占了 7方。《伤寒论》云：“尺中迟 者，不可发汗，何以知然？以荣气不足，血少故也。” 夫血少不可发汗，而病又非汗不解，治术不几穷乎？ 景岳以当归配解表药，求汗于血，助阴解表，正可补 仲景所未备。 " 治疗喘咳 治肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足， 外伤风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急。药用当归、半夏、茯 苓各 2钱，熟地 3 ~ 5 钱，陈皮 1 钱半，炙甘草 1 钱。 水 2盅，加生姜 3 ~ 7 片，煎 7 ~ 8 分，食后温服。方 见《景岳全书》卷 51金水六君煎。治气喘而脉微涩 者，可用《石室秘录》卷 1 真元饮：当归 5 钱，熟地 2 钱，甘草 1钱。水煎服。 按：《本经》早就记载当归可止喘咳，称其“主咳 逆上气”，后世医家亦时有阐发。如王海藏说：“当归 其味辛散，乃血中气药。咳逆上气有阴虚阳无所附 者，故用血药补阴，则血和而气降”（《本草纲目》卷 14）。《杂病源流犀烛》卷一云：“日轻夜重咳，血少 也，宜二陈汤多加当归。”笔者治疗咳嗽夜重者，在辨 证用药基础上加当归一味，每服良效。另据报道，用 当归挥发油分离出的藁本内酯制成当归精油丸，治 疗支气管哮喘 51例，近期止喘率为 74.5%，总有效 率达 90.2%（天津中医，1986，第 1期），说明当归“主 咳逆上气”及“治诸病夜甚”确有道理，值得重视。 # 治疗风肿、水肿 治风肿，当归（切、焙）2两半，甘草（炙、锉）1两 半。为粗末。每服 5钱匕，水 1盏半，煎至 8分。去 滓温服，空腹，午时、夜卧各 1次。方见《圣济总录》 卷 136当归汤。治十种水气极甚，肿从脚起，入腹难 忍者，可用《鸡峰普济方》卷 19陷水散：大戟半两，当 归、陈皮各 1 两。为细末。每服 5 钱，水 1 大盏，煎 至 5分。去滓，临卧腹空时温服。 按：风肿是肿病的一种，其主症为皮粗麻木，走 串疼痛。一般面肿多为风热，脚肿多为风湿，亦有风 热湿三气郁而为肿的。治肿用当归，是通过调和血 脉而取得消肿效果，与当归治疗痹痛的机理相同。 （收稿日期：2002 - 09 - 27 !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 编辑：任桂华） 诸药合用，颇合本例郁火痰热，升降失调之病机，药 后痰火得去，升降得复，痫症自愈。 参考文献 1 舒鸿飞，张书昌，徐云祥 .升降散新用 .新中医，1999，（4）：52 2 舒鸿飞 .升降散新用 .湖北中医杂志，2000，（22）12：34 3 赵绍琴 .谈火郁证的治疗及体会 .中医杂志，1980，（10）：24 4 田淑霄 .升降散治疗郁热体会 .中医杂志，1991，（9）：18 5 陈源生 .回顾临证六十年 .山东中医学院学报，1981，（4）：4 6 刘振湖，张英丽，等 .升降散加味治疗扁桃体炎 150例 .光明中医， 1996，（1）：35 7 张泰康 .升降散在耳鼻喉科的临床应用 .中医杂志，1988，（10）：27 8 舒鸿飞 .五味消毒饮在皮肤科的临床应用 .湖北中医杂志，2001， （12）：32 9 舒鸿飞，段龙光 .略谈经方时方专方与单（验）方 .光明中医，2001， （3）：23 （收稿日期：2003 - 01 - 09 编辑：任桂华） ·43· 湖北中医杂志 2003年第 25卷第 4期