剧毒化学品准购证申请表
购买单位名称 德蒙（南京）化工有限公司 法定代表人 EL-SAMAHY
地 址 南京市化学工业园2B-5-4 联系电话 025-58375117
经办人姓名 陈丽勇 320113197407122012
保卫负责人 陈丽勇 保管人员 王立强
销售单位名称 南京轻工实业有限公司 地 址 南京下关建宁路33号
品名 数量 品名 数量
购
买 丙烯腈
5吨
品
种
桶装，冷房仓库储存
储存条件
购买单位
负责人审核意见
签名: 年 月 日
公安机关治安
部门审查意见
签名： 年 月 日
公安机关负责
人审批意见
签名： 年 月 日
备 注
（背面）
填表说明
1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。
2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。
3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。
4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。
随表提交的证明文件
注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章。
身份证件
名称及号码
（购买单位印章）
公安机关治安
部门印章
（
）
（公安机关印章）
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