医师变更执业注册申请审核
表
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姓 名:
医 师 资 格 级 别:
类 别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时,参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历
所学系、
专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务
任职资格
身份证号码
原执业机构名
称及登记号
原执业机构地址
邮政
编码
原执业级别
原执业类别
获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师
资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
. 1 .
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人
身体和健康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
. 2 .
拟变更注
册事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机
构意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
. 3 .
原注册卫生
行政部门审
批意见
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构
意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
拟执业机构
上级主管部
门意见
级别:
类别:
拟聘用科目:
印 章
负责人: 年 月 日
. 4 .
卫生行政
部门的审
批意见
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:
类别:
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
医师执业
证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
. 5 .
执业医师注册健康体检表
体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字:
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字:
心 电 图
医师签字:
转 氨 酶
乙肝表面抗原
化验员签字:
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字:
左
左
耳
听力
右
耳 疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示)
结果:1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示)
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
注
册机关意见
注册机关盖章
填报日期: 年 月 日
注:1.表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2.体检后此表交注册机关。
3.X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。
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