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(精华)颅脑外伤的诊断及处理.ppt

(精华)颅脑外伤的诊断及处理

13*******68@sina.cn
2013-06-23 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《(精华)颅脑外伤的诊断及处理ppt》,可适用于自然科学领域

颅脑外伤的诊断及处理颅脑外伤的诊断及处理费舟近代颅脑创伤学近代颅脑创伤学时间:过去的年发展而来的前提:麻醉抗菌无菌开始:WihelmWagner进行了首例开瓣开颅新纪元:神外巨人:HarveyCushing:电凝器银夹术中死亡率由至WalterDandy:脑积水脑室造影后颅凹手术松果体手术新概念新概念显微神经外科学介入神经外科学神经导航系统微创神经外科立体定向神经外科学立体定向放射神经外科学神经系统解剖神经系统解剖头皮:头皮结构:皮肤皮下组织帽状腱膜帽状腱膜下层颅骨骨膜头皮血管神经:前中后组。眶颞枕命名颅骨:额顶颞枕蝶筛共块颅顶:脑膜中动脉沟或管颅底:前中后窝:视神经孔眶上裂(三叉)卵圆孔(三叉)圆孔(三叉)棘孔(脑膜中)枕骨大孔颅囟:前后前外后外枕囟共个颅缝:冠状矢状人字脑膜硬脑膜:大脑镰小脑幕小脑镰鞍隔三叉神经半月节腔(MECKEL腔)蛛网膜及蛛网膜下腔:小脑延髓池桥池脚间池视交叉池终板池胼DI体池侧裂池四叠体池环池小脑溪池大脑半球:额顶颞枕岛边缘(穹窿海马杏仁)叶机能定位:运动运动前眼球运动视觉听觉嗅觉内脏语言大脑白质:联合纤维(短长联合)连合纤维(前海马胼坻体连合)投射纤维(内囊穹隆外囊)间脑:丘脑丘脑下部:视前核室旁核视上核结节漏斗核腹内侧核腹外侧核及后核小脑:脑干:对颅神经核及神经脑室及脑脊液:脑室脊髓:前运动后感觉深交叉浅双行节段脑血管:基底动脉环(大脑前前交通颈内后交通大脑后椎动脉)静脉:浅静脉:上(含Trolard)中下(含Labbe)基底静脉(Rosenthal)深静脉:大脑内大脑大静脉窦:上矢状窦下矢状窦直窦横窦和乙状窦枕窦海绵窦及间窦蝶顶窦岩上窦岩下窦基底静脉丛神经系统检查神经系统检查意识智力语言精神状况颅神经:十二对感觉:运动:肌力肌张力上下运动神经元瘫(级)生理反射:深反射(肱二三头肌膝尺跟)浅反射(腹提睾肛反射)病理反射:BabinskiChaddokeOppenheimGordonHoffmann脊髓自动反射原始反射(抓握反射掌颏反射吸吮反射)脑膜刺激征:颈强直克氏征(膝髋度膝角〈度)布氏征视力视野眼底(乳头AV)瞳孔(直接间接光反应)颅脑外伤颅脑外伤分类:轻:COMA〈小时头痛无神经系统阳性体征中:COMA〈小时轻度阳性体征T,P,R,BP改变重:COMA〉小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变特重:COMA〉小时明显阳性体征T,P,R,BP明显改变合并脑疝特急型颅内血肿:颅内急性出血〈小时合并脑疝GCS(GlasgowComaScale)特重〈分重分中分轻分昏迷<分GCS(GlasgowComaScale)特重〈分重分中分轻分昏迷<分eyeScalverbalscalemovescal正常回答正确遵嘱活动呼之睁眼回答错乱定位动作刺痛睁眼言语不清肢体回缩无反应只能发音肢体屈曲无反应肢体过伸无反应损伤方式损伤方式直接损伤:加速伤:运动的物体撞击头部棒击等减速伤:运动的头部撞击静止的物体对冲伤。挤压伤:挤压颅骨变形致伤产伤间接损伤:传递性损伤:脊柱至颅底坠落传导挥鞭样损伤:植物状态的主要原因(剪力DAI弥漫性轴索损伤)创伤性窒息:躯干挤压经循环系统上传过度充盈损伤机理损伤机理颅骨骨折变形挤压刺破脑组织内凹颅高压冲击力回弹负压脑组织在颅内的运动直线运动:对冲伤:额颞顶枕颅面伤旋转运动:DAI:大脑镰小脑幕等伤型伤型闭合性颅脑损伤:硬脑膜未破裂头皮伤:头皮血肿:皮下血肿:硬痛中心凹陷帽状腱膜血肿:软易休克不痛骨膜血肿:不超过颅缝外板骨折引起痛。头皮裂伤:出血多不易闭合加压和紧急缝合头皮撕脱伤:帽状腱膜或骨膜撕脱加压植皮外板凿除法颅骨骨折线形凹陷粉碎洞型乒乓颅底骨折:颅前凹骨折:熊猫眼脑脊液鼻漏气颅嗅神经及视神经损伤。(额眶)颅中凹骨折:(颞骨岩部)脑脊液耳漏鼻漏(咽鼓管)视力垂体动眼滑车(眼旋转)三叉神经外展神经鼻出血(颈内动脉破裂孔)搏动性突眼颈内动脉海绵窦段及床突上段)周围面瘫听力下降休克颅后凹骨折:Battle征(乳突后皮下淤血)颅神经症状(声嘶呛咳)治疗治疗脑脊液漏治疗:抗炎头抬高防止反流手术:颅底修补颅神经损伤治疗:视神经:面神经:减压颈内动脉海绵窦漏:介入法:栓塞球囊线段弹簧手术法:海绵窦三角区眼静脉直流电法气颅处理脑损伤:(意识瞳孔颅高压三连征局灶征)脑损伤:(意识瞳孔颅高压三连征局灶征)原发伤:震荡挫裂继发性损伤:脑内血肿脑肿胀脑水肿原发伤脑震荡脑搓裂伤:脑实质血管蛛网膜破裂颅高压三连征:呼吸脉搏慢血压高脉洪大者死面抽搐者死(黄帝内经)定位体征:偏瘫失语偏盲瞳孔体温。实验室检查:脑脊液血BUN,CR,UB,PO继发伤:颅内血肿:部位:硬膜外血肿:脑膜中动脉前中后矢状窦横窦板障血管中间清醒期硬膜下血肿:出血性挫伤性脑内血肿:深部及浅部颅后窝血肿时间:天急周亚急周外慢性。临床:定位征颞叶沟回疝:颅高压瞳孔运动枕骨大孔疝:头痛颈强直呼吸先于瞳孔意识治疗:驱除原发伤手术清创减压观察病情:小时保持生命体征平稳:呼吸血压防止继发伤:止血抗炎脑水肿:脱水激素冬眠巴比妥类脑脊液引流神经康复中药解热通便下泻。防止MOF开放型颅脑损伤:硬脑膜破裂特点:轻预后好易休克重要结构损伤易死亡火器型颅脑损伤:头皮伤非穿透伤穿透伤:盲管伤(直径伤反跳伤)贯通伤切线伤手术方式:幕上幕下污染及皮瓣设计。后遗症:颈内动脉海绵窦漏外伤性鼻出血脑彭出外伤后癫痫颅骨缺损脑脓肿骨髓炎脑外伤后综和征颅脑创伤的手术颅脑创伤的手术适应症身体状况:瞳孔血压呼吸原发伤轻重:对预后的估计其它:患者经费待手术时间术前准备:谈话配血麻醉皮试严防出血加重:止血脱水保持呼吸道通畅必要的输液通道建立体位的摆放:仰卧侧卧手术技巧颅骨凹陷跨矢状窦旁骨折岩尖窦海绵窦横窦骨折枕骨大孔区骨折硬膜外血肿:悬吊出血源脑膜中动脉椎动脉硬膜下血肿脑挫裂伤脑内血肿:手术皮瓣的选取额颞枕顶翼点及颞肌下的减压骨瓣的大小及去留:游离骨瓣浮动骨瓣帽状腱膜下骨瓣脑内血肿的清除内减压止血:皮层出血,深部供血,桥静脉出血,窦旁蛛网膜颗粒出血,出血进入脑室,大脑前大脑中小脑后下大脑大V大脑内V)引流:血浆管(双管半管皮片螺旋半管)术后处理:引流腰穿头高位并发症并发症的防治并发症的防治消化道出血继发性肾衰神经源性哮喘创伤后心功紊乱呼吸衰竭及早期呼吸机的应用二次脑创伤发生机理与防治研究二次脑创伤发生机理与防治研究美国创伤昏迷资料库:的重型颅脑损伤患者属弥漫性脑损伤残、死率极高弥漫性轴索损伤(diffuseaxonalinjury,DAI):弥漫性脑损伤的主要病理类型、致伤机制和发病机理不清临床治疗棘手颅脑伤平战时发生率很高占全身伤总数的∼死亡率高达∼战伤阵亡中颅脑伤居首位朝鲜战争中我方阵亡于颅脑伤者为二次脑创伤:原发脑损伤后二次脑创伤因素如血压、体温)等异常改变造成第二次脑损伤加重原发脑损伤和创伤性脑水肿临床研究表明:二次脑创伤的发生率为与单纯颅脑外伤相比较合并低血压或高热者残、死率增高颅脑战、创伤所致的颅脑伤常合并失血致低血压、伤口感染二次脑创伤发生率较高与伤员预后良差直接相关及早治疗或预防二次脑创伤对提高脑损伤、尤其是对战伤所致的颅脑伤救治有重大意义二次脑创伤二次脑创伤EnbladP等()例蛛网膜下腔出血(SAH)患者发病后天内次二次脑创伤因素伴有较少二次脑创伤因素的患者预后好SAH预后主要取决于二次脑创伤因素的数量临床治疗应力求减少二次脑创伤因素的发生ChesnutRM等()严重脑外伤(SHI)患者伤后伴有个或多个二次脑创伤因素这些因素可显著增高死亡率和致残率ChesnutRM等()例严重脑外伤的预后伤后至复苏过程中低血压及缺氧等二次脑创伤因素对预后的影响低血压的影响最为明显发生率低血压组比正常血压组死亡率高。建议创伤急救中应防治低血容量性低血压的发生。SteinSC等()例连续入院脑损伤患者伴发二次脑创伤者占二次脑创伤因素的发生与原发伤的程度有关决定患者预后UzzellBP等()例严重脑外伤患者神经心理学康复情况外伤后急性期颅内压(ICP)增高是二次脑创伤因素之一其值越高患者预后越差表课题总汇表课题总汇时间实验课题课题名称实验地点对象来源~大鼠军队脑局灶伤后前列腺素的研究四医大~大鼠英国二次脑创伤后前列腺素的研究爱丁堡大学~大鼠英国二次脑创伤后兴奋性氨基酸的研究爱丁堡大学~大鼠英国二次脑创伤后CBF、CPP、ICP的研究爱丁堡大学~大鼠留学基金弥漫性轴索损伤的系列研究院四医大~大鼠留学基金二次脑创伤后BBB、Ca改变的研究四医大~大鼠留学基金二次脑创伤后热体克蛋白超微结构的研究四医大~大鼠留学基金二次脑创伤后血流变及自由基的研究四医大~大鼠留学基金局限性脑损伤后前列腺素的研究四医大~人留学基金二次脑创伤后的临床研究四医大电子计算机监测系统电子计算机监测系统脑损伤监护的各指标脑损伤监护的各指标动脉血压:动脉插管持续动脉压监测:桡动脉压与颈动脉压密切相关是测量CPP的理想插管位置ICP:将植入式压力传感器放在侧脑室、硬脑膜下腔或脑实质内进行ICP测量体温:应持续测量核心体温。中心体温的测量通常将温度计探头直接植入脑、或硬脑膜外腔也可间接通过测量颈静脉球或颞肌温度获得动脉氧饱合度(SaO):如周围循环充盈可容易的通过脉搏氧获得CO终潮气量:可连续监测作为判断呼吸功能指标颈静脉氧饱合度:插管入颈内静脉至颈静脉球可得到直接由脑而来的静脉血样。光纤导管红外线反射光谱系统可对颈静脉氧饱合度(SjvO)进行连续监测经颅多谱勒超声:将一个固定在头圈内的MHZ超声探头放置在颞骨较薄处探得大脑中动脉及其收缩压、舒张压、平均血流速度及脉率指数。脉率指数是收缩与舒张速度之差再除以平均速度反映脑血管阻力电子计算机多功能监测系统已应用于监护每分钟获得个指标变化情况在每个床头有一个监护仪连接、并受控于一个微机每分钟监护仪数值向微机自动传递一次并存贮微机控制软件允许医务工作者在任何时候向系统下达命令并准确注释有意义的指标变化程序有伪据识别、数据计算及显示异常指标的功能Edinburgh大学神经科学研究所根据二次创伤指标出现频率、严重程度、总持续时间(分)将二次创伤指标分级在记录中每种指标变化必须在分钟以上爱丁堡大学二次脑创伤指标分级(用于>岁者)爱丁堡大学二次脑创伤指标分级(用于>岁者)指标单位Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级ICP增高mmHg≥≥≥低血压(平均)mmHg≤≤≤高血压(平均)mmHg≥≥≥CPPmmHg≤≤≤低氧血症(SaO)≤≤≤PaOkPa≤≤≤脑缺血(SjvO)≤≤≤脑充血(SjvO)≥≥≥高碳酸血症kPa≥≥≥低碳酸血症kPa≤≤≤高热℃≥≥≥心跳过速bpm≥≥≥心跳过缓bpm≤≤≤全脑缺氧(脑动静脉氧含量差)Oml血≥(仅一级)全脑充血(脑动静脉氧含量差)Oml血≤(仅一级)Jones等()Jones等()采用该系统对例成年头外伤病人研究病人有二次脑创伤指标改变仅有Ⅰ级二次创伤指标改变的病人分别有Ⅰ或Ⅱ级二次脑创伤指标改变的病人除有Ⅰ或Ⅱ级指标改变外至少有一种创伤指标在Ⅲ级Miller等()Miller等()应用同法对例头外伤病人进行研究将二次创伤指标改变及预后结果与年龄、入院GCS、瞳孔反射、伤情轻重、二次创伤持久时间对比分析低血压、低氧血症、双瞳孔对光反射消失及高热的持久时间长短与死亡率呈正相关关系计算机发现的个持续时间长达分钟的二次脑创伤指标变化其中护士未能发现

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