家庭经济困难学生信息调查表
学校： 专业： 年级： 班 填表时间：20 年 月 日
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学号
政治
面貌
入学前口
□非农村 □农村
身份证号码
家庭人数
孤 儿
□是□否
残疾
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区 （区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
主要来源： 。家庭年总计收入
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
其他需要说明的情况： 。
（加盖公章）
经办人签字： 年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系人
联系电话
（区号）－
说明：一、此表情如实填写，加盖公章，涂改无效。
二、家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况。
三、此表须到家庭所在地农村火所在地乡镇部门盖章后有效、
四、此表由学校存档，此表可复印使用、
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