EMG临床应用

nullEMG检查 及临床应用价值*EMG检查 及临床应用价值山东省中医院 王竹梅一.概况*一.概况（一）EMG的概念 EMG：是研究肌肉静息和随意收缩及周围N受刺激时各种电特性的一门科学 狭义 EMG：指同心圆针电极或常规EMG 广义EMG：NCV和F波、RNS、反射、SFEMG、巨肌电图、运动单位计数等（二）EMG在临床的地位*（二）EMG在临床的地位EMG是神经系统检查的延伸 是组织化学、生物化学及基因等检测等技术不能取代的临床客观检测手段 （三）EMG的应用范畴*（三）EMG的应用范畴神经科、康复科、骨科、职业病、运动医学、精神科及儿科等 肌电图在大部分国家从属神经科、骨科和康复科等 少数国家位独立的科室（如瑞典）（四）国内EMG的状况*（四）国内EMG的状况各地、各医院之间差别非常大，没有真正发挥其作用 临床价值- 医疗水平经济效益临床研究 价值（五）EMG检测和应用中存在的问题*（五）EMG检测和应用中存在的问题国内 检测 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 检查者资格认证不完善 报告：参数 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 不清晰、与结论矛盾 结论过于简单或数据和结论混为一谈，临床医生在短时间内难以自行判断国外 神经系统检查的延伸 有资格的神经科医生操作，NCV为技术员操作二. EMG的主要内容*二. EMG的主要内容大纤维 常规肌电图（EMG） 神经传导速度（NCV） 重复神经电刺激（RNS） 单纤维肌电图（SFEMG） 反射（H反射，瞬目反射）小纤维 感觉定量测定 SSR 三．常用EMG检测的主要目的*三．常用EMG检测的主要目的1. 常规EMG（同心针EMG） 反映部分MU的大小形态等变化 鉴别神经源和肌源性损害 排除神经肌肉接头病变 2. 神经传导速度和F波的测定*2. 神经传导速度和F波的测定感觉和运动神经传导的功能 诊断和鉴别髓鞘或轴索损害 F波反映近端运动神经的功能 与EMG结合具有定位诊断价值 F波的测定*F波的测定1. 概念：超强电刺激神经干在Ｍ波后的一个晚成分，运动神经回返放电引起的。 2.Ｆ波的来由：1950年Magladery和McDongal 首先描述了这个晚成分,　因在足部小肌肉上记录而得名。F波产生的机制*F波产生的机制3. RNS*3. RNS了解NMJ的功能 诊断和鉴别诊断突触前膜和后膜的病变 诊断MG和LES的特异性手段4. SFEMG*4. SFEMG主要了解NMJ的传导功能 可鉴别神经源性损害和肌源性损害 了解MUAP内肌纤维的分布，记录范围的直径为300m 了解神经再生的情况 5. 各种反射*5. 各种反射（1）Ｈ反射 是电刺激诱发的脊髓单突触反射。1918年Hoffman 首先描述并由此得名。 Ｈ反射与Ｆ波的区别* Ｈ反射与Ｆ波的区别 Ｆ波　　　　　 　　 Ｈ反射 运动纤维回返放电　 　单突触反射 主要反映运动根功能　　反映运动与感觉功能 超强，低强不能引出 　 低强可引出，随刺激↑ 渐↓至消失 不定　　　　 　　波幅稳定，　变异小 广泛　　　　　 　腓肠肌及桡侧腕屈肌（2）瞬目反射（Blink反射）*（2）瞬目反射（Blink反射） 概念：指轻叩额头或眉间引起眼伦匝肌收缩。1896年由Overend首先描述。1952年Kugelberg首次用电刺激眶上神经诱发出该反射。1962年Rushworth年发现这一反射有两个成分组成，R1和R2。解剖生理*解剖生理 R1：早电位（早成分），单突触反射。反射弧为：三叉神经三叉神经感觉核面神经核眼轮匝肌（同侧）。 R2：晚电位-多突触反射* R2：晚电位-多突触反射双侧眼轮匝肌收缩收缩）三叉神经脊束核的尾部经桥脑、延髓的侧索传到神经冲动经多突触联系后同侧和对侧面神经核null*常规肌电图（EMG）一．EMG检查原则、适应症和注意事项*一．EMG检查原则、适应症和注意事项熟悉解剖知识及详细的NS检查 掌握适应症: 前角细胞以下病变 了解禁忌症: 出血倾向、血友病、血小板<30000； 乙肝（重复针电极）； HIV (+) **注意：EMG检查后24h内CK可升高, 6h为1.5倍, 48h后恢复正常二．常规EMG检查的临床意义*二．常规EMG检查的临床意义发现临床下病灶或易被忽略的病变（肥胖儿童) 诊断和鉴别诊断（N源性、M源性和NMJ 损害） 补充临床的定位诊断(H-反射-S1；肱二头和三角肌-C5,6；肱二头和大小鱼际肌-C6,7) 判断病情、疗效及预后 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 三．EMG测定指标*三．EMG测定指标运动单位（MU）概念：指由一个前角细胞及其轴突所支配的肌纤维，是肌肉收缩的最小功能单位 MU的大小（NM的比例）： 眼肌1:3，腓肠肌1:1934 与肌肉的精细活动有关（一）正常所见*（一）正常所见1. 插入电位：针电极插入时引起的电活动 起源: 针插入肌肉时正常引起一阵短暂的电位发放 特点: 成簇、伴有清脆的声音、持续时间300ms左右插入电位、*插入电位null* 2. 自发电位（终板噪音及终板电位） 特点：Sea shell声音;疼痛但动针后消失 机制：非传导的终板除极, 单个Ach 量子随机释放引起的 与纤颤电位鉴别终板噪音 上图：终板噪音和终板电位；下图为纤颤电位* 上图：终板噪音和终板电位；下图为纤颤电位\ \ *null*肌肉轻度自主收缩时的电活动 是一个前角细胞支配的一组肌纤维同步放电的总和 意义：反应同步化的程度 3. 运动单位电位（MUAP）null*形态: 三相波, 双相波 时限: 指电位偏离基线至回到基线的时限，针电极移动对其影响较小, 最重要的指标 波幅：是针尖附近的少数肌纤维决定的 相位变化：指离开至返回基线的部分。计数：经过基线的数+1正常值：3相或4相较多见MUAP的特点4. 募集电位（大力收缩）*4. 募集电位（大力收缩）干扰相：大力收缩时足够的MUAPs募集在一起，即难以分辨出基线的MUAP相互重叠，波幅2～4mV 混合相：MUAPs部分重叠，部分可见基线，波幅通常<4mV（欠合作）（二）异常EMG所见*（二）异常EMG所见增多：神经源性损害和肌源性损害 减少：严重肌萎缩、肌纤化、脂肪组织1.插入电位1null*1．纤颤电位：见于失神经后两周。正常人1处自发电位占4.2%。 意义：失神经；肌营养不良：肌肉坏死继发的失神经所致；肌炎：肌膜的应激性↑。 2．正锐波：意义同纤颤波2.自发电位null* 3．束颤（fasciculation）指一个MUAP或部分MUAP的肌纤维自发放电4．肌颤搐（myokymic discharges）5．复合性重复放电（CRD）*5．复合性重复放电（CRD）是一组肌纤维同步放电 特点: (1)发放中无波幅和频率的变化；(2) 声音：似机关枪发放 意义 肌源性损害 慢性失神经null*1．神经原性损害 时限20%；波幅70% 多相波百分比 与正常 值比较MUAPs2．肌源性损害*2．肌源性损害时限20%；波幅 多相波百分比与正常 值比较null*1．神经源性损害 混合相：运动单位、波幅可达4000V 单纯相：运动单位明显、单个可见的MUAP；波幅可达4000 V 募集电位 * 2．肌源性损害 病理干扰相，低波幅干扰相(2000 V) 3．其他：癔病及不合作 神经传导速度测定*神经传导速度测定一．周围神经解剖和生理 1. 神经解剖 2. 神经传导的生理二．NCV检查的原则及测定方法、*二．NCV检查的原则及测定方法（一）MCV的测定 1．电极的放置 2. 刺激强度：引起肌肉最大收缩强度+ 20~30% 3．MCV测定和正常值 4．异常MCV、、* 4．异常MCV（1）判断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ： 传导速度正常值的20%=减慢 波幅正常值低限=波幅降低 （2）意义 速度↓或ML—髓鞘损害 波幅↓—轴索损害 （二）F波的测定、*（二）F波的测定1. 概念：Ｆ波是超强电刺激神经干在Ｍ波后的一个晚成分，是运动神经回返放电引起的。 2.Ｆ波的来由：1950年Magladery和McDongal 首先描述了这个晚成分,　因在足部小肌肉上记录所以称为Ｆ波。F波产生的机制、*F波产生的机制null、* 3. Ｆ潜期的组成和特点： 兴奋逆行至前角细胞的时间 　 突触传递时间 (1ms) 顺行冲动到达肌纤维的时间 F波的特点：重复刺激波形、潜伏期变异很大null*4. Ｆ波的测定：计算机有现成的程序 电极的放置：记录电极同MCV；刺激电极放置与MCV相反 潜伏期的定：10-20个连续Ｆ波平均计算 出现率（Ｆ－Persistence)：80-100% F波的正常值：上肢：26 ms左右；下肢：48 ms左右正常F波*正常F波null* 5. F波的临床应用 补充常规MCV的不足，评价近端运动神经的功能（神经根、神经丛及周围神经近端病变）（三）SCV的测定及计算*（三）SCV的测定及计算1．顺向性（表面电极，正中神经为例） 指1—C6，指3—C7 2．逆向性（表面电极）正中神经为例正中神经SCV测定（逆行性）*正中神经SCV测定（逆行性）正中神经SCV测定（顺行性）null* 3．SCV测定和正常值 SNAP：先正后负，三相波，波小 潜伏期测定：刺激开始至正相波峰 或起始的时间 波幅：峰—峰值或基线—负峰 4．异常SＣＶ的判断标准* 4．异常SＣＶ的判断标准速度＜正常值的20%—减慢； 波幅＜正常值低限—波幅降低 意义：波幅↓—轴索损害； 传导时间↑—髓鞘损害5. SCV异常的定位价值*5. SCV异常的定位价值根：SNAP正常 丛：SNAP↓，多为单侧 周围：SNAP↓，多为双侧对称 三．不同神经传导速度测定的临床意义三．不同神经传导速度测定的临床意义正中神经：腕管综合征 尺神经：肘管综合征 胫后神经 ：跖管综合征 腓总神经：腓骨小头的嵌压性神经病四．EMG和NCV的临床应用*四．EMG和NCV的临床应用前角细胞：ALS 神经根：颈神经根或腰骶神经根病 神经丛：胸廓出口综合征 周围神经：各种原因的周围神经病 肌肉：肌炎、肌营养不良等null*（一）ALS 1．临床诊断标准 进行性病程 上下运动神经元同时受累的症状体征 EMG广泛神经源性损害 2．EMG改变*2．EMG改变（1）广泛进行性和慢性神经源性损害共存 1）进行性失神经改变：自发电位 2）慢性失神经改变 MUAP时限增宽；波幅升高可达正常的4倍以上 多相波百分比升高 肌肉大力收缩时可见运动单位脱失现象null*（2）异常EMG的分布特点 三个节段以上肌肉神经源性损害 胸锁乳突肌神经源性损害，阳性率可达80%以上 胸段脊旁肌神经源性损害占76.5% 舌肌神经源性损害占90% 3．神经传导速度测定* 3．神经传导速度测定SCV：异常是排除诊断的指标 MCV：早期正常，晚期速度↓和波幅↓ F波：通常正常，晚期可见波幅↓或无反应；部分波幅↑，是轴突末端芽生所致（二）颈神经根脊髓病变*（二）颈神经根脊髓病变 1．EMG改变 （1）急性和慢性神经源性损害的表现 （2）根据受损害的神经根呈节段性分布 （3）F波潜伏期延长C5根性损害*C5根性损害三角肌（腋N） 冈上肌（肩胛上N） 大圆肌（肩胛下N） 同根不同周围N支配的肌肉神经源性损害 SCV正常C4和6支 配肌肉 的EMG 正常null桡侧腕屈肌（正中N） 旋前圆肌（正中N） 肱桡肌（肌皮N） 感觉神经传导速度正常 C6根性损害C5和C7 支配肌肉 的EMG 正常C7、8根性损害*C7、8根性损害伸指总肌（桡N） 拇短展肌（正中N） 小指展肌（尺N）等 感觉神经传导速度正常C6支配 肌肉的 EMG 正常 2．神经传导速度测定 * 2．神经传导速度测定 （1）SCV受累的部位在后根节节前，SCV无明显的改变 （2）MCV 变异较大，与病变程度有关null*传导速度减慢 无反应 出现率降低 3. F波测定null*4. 影像学 颈椎像、CT和MRI检查可以提供影象学依据，但不能取代EMG对功能损害的定位价值 同时合并腰骶神经根病变时，EMG在与ALS的鉴别中更有意义 （三）胸出口综合征（TOS）*（三）胸出口综合征（TOS） 是发生在颈外侧多种解剖结构异常（颈肋、第七颈椎横突过长、前及中斜角肌等）压迫臂丛、锁骨下动脉和静脉引起或腋动脉引起前臂和手部小肌肉萎缩、无力、疼痛等临床症状和体征的一组综合征。null*颈肋：通常在臂丛和锁骨下A下止于第一肋，压迫臂丛和抬高锁骨下动脉。 C7横突过长通常压迫臂丛 前斜角肌肥厚及纤维织炎等对神经血管的压迫 较少的原因有外伤、肺尖肿物及锁骨下动脉扩张和血栓形成等 1．病因及发病机制 2．临床表现* 2．临床表现 根据受压的部位不同，临床表现分为五个综合征，大多数表现为独立的综合征，少数也可以混合存在。主要介绍纯神经型 纯神经型TOS*纯神经型TOS好发于中青年女性，单侧受累最常见 主要表现为下臂丛尺神经支配的肌肉（包括小指展肌、骨间肌、拇收肌及尺侧屈指深肌等）受累的症状的体征 3．EMG改变*3．EMG改变下臂丛支配的肌肉神经源性损害，通常是慢性失神经改变，拇短展肌和小鱼际肌最明显。 与C8和T1神经根病变鉴别的主要依据是颈脊旁肌是否有神经源性损害。 null* 4．神经传导速度测定 尺神经和前臂内侧皮神经感觉神经动作电位的波幅降低 正中神经波幅降低 部分病人尺神经刺激小指展肌记录的F波潜伏期可延长（四）周围神经病变（腕管综合征，CTS）*（四）周围神经病变（腕管综合征，CTS）最常见的正中N嵌压性周围神经病。 正中N发自臂内侧束和外侧束，由C5T1神经根组成，主要为C6神经根。 腕管由8块腕骨与横在上方的腕横韧带构成 正中N与其它9条肌腱（1条拇长屈肌腱、各4条指浅和4条指深屈肌腱）共同通过腕管。1．病因*1．病因腕管腔隙变小 神经对压迫的易感性增加：糖尿病、遗传性、Double Cruch综合征 易伴有CTS的其它疾病：妊娠、甲低、肢端肥大症、原发淀粉样变性和透析等 家族性CTS 与过劳和某些特定职业有关的CTS2．临床表现*2．临床表现好发年龄：40~60岁 性别：女:男为3:1 常常先累及优势手 首发症状：手麻和疼痛，夜间疼醒 疼痛向肘部和肩部扩展，甩手后减轻或消失。压迫植物神经可出现雷诺现象。 体征*体征正中N分布区感觉减退或消失 Tinel征（+）（腕部扣击正中N产生麻木或疼） Phalen征（+）（屈腕30~60秒出现麻木疼痛或原有症状加重） 重症或病程较长者，拇短展肌萎缩和无力3．神经传导速度*3．神经传导速度正中神经SCV减慢伴有或不伴有和波幅降低，ML延长和波幅降低 轻者只表现SCV减慢（75%） CTS的严重程度与NCV改变的程度有关 ML延长和MCV减慢是手术治疗的指征null*4．EMG 拇短展肌神经源性损害，伴有或不伴有自发电位。而小指展肌正常 （五）肌肉病变*（五）肌肉病变1．临床特点（略） 2．EMG：肌源性损害 3．NCV：通常正常，部分合并周围神经 损害null*重复神经电刺激一．常用的神经*一．常用的神经面神经：刺激—耳前 记录—眼轮匝肌 腋神经：刺激—Erb’点 记录—三角肌 尺神经：刺激—腕 记录—小指展肌 副神经：刺激—胸锁乳突肌后缘；记录—斜方肌 二. 低频RNS及意义*二. 低频RNS及意义频率：5 c/s（大部分病人能忍受）　 计算：第4、5波比第1波波幅下降的百分比 正常值：国外↓8%或10%，我室↓15% 意义：诊断MG以往的研究*以往的研究398例MG RNS异常204（51.3%） 全身型占80%以上 眼肌型阳性率最低３. 高频RNS及意义*３. 高频RNS及意义频率：和包括10c/s 持续时间：3 ~ 20 秒 正常值：↓< 30％；↑> 56％为可疑；>100％为异常 意义：诊断前膜病变如肌无力综合征和肉毒中毒null*特殊部位EMG 运动单位计数 Inching技术MSA肛门括约肌EMG特点*MSA肛门括约肌EMG特点自发电位：少见 卫星电位：多见 大量的多相波（相数一般大于5）腰骶神经根病变肛门括约肌EMG特点*腰骶神经根病变肛门括约肌EMG特点自发电位：可见 卫星电位：少见 MUAP时限增宽、波幅增高和多相波百分比增多MUNE测定的临床意义*MUNE测定的临床意义定量反应MU的多少 ALS患者随访以及疗效评价， 判断预后 腕管综合征疗效评价等 做为唯一无创性定量评价有功能MU的方法，在今后的临床和试验研究中应该发挥重要的作用 Inching技术的应用* Inching技术的应用发现节段性传导阻滞 特异的手段用于多灶性运动神经病的诊断和鉴别诊断 SFEMG检测和临床应用*SFEMG检测和临床应用检测神经肌肉接头的功能 同一运动单位内肌纤维的构成情况 神经再生的情况和再生神经纤维的神经肌肉接头功能SFEMG的观测指标、*SFEMG的观测指标颤抖（jitter） 阻滞（blocking） 纤维密度（FD） null、*5Hz：主要兴奋无髓鞘的C类纤维（痛觉、慢痛觉、温度觉和节后交感神经）； 250Hz：主要兴奋A纤维（机械感受器、压觉、温度觉和快痛觉）； 2000Hz：主要兴奋A纤维（皮肤触压觉）电 刺 激 测 定 法 小纤维的检测方法-感觉定量测定法表2 正常对照组和脊髓空洞症组不同频率刺激CPT结果、、、、*表2 正常对照组和脊髓空洞症组不同频率刺激CPT结果 例数 5 Hz 250 Hz 2000 Hz　　　　　　 C6　 　C8 　 C6　　 　C8 　　 C6　　 　C8 对照组 10 59.812.4 60.915.6 77.334.8 91.038.1 212.643.5 237.156.8 患者组 10 103.334.1 99.631.0 144.836.7 165.846.3 263.54.5 281.367.1 P 0.01 0.01 0.01 0.01 0.05 0.05 、表3 10例脊髓空洞症患者不同频率刺激 CPT的异常百分比、*表3 10例脊髓空洞症患者不同频率刺激 CPT的异常百分比 null、、*无创定量评价感觉神经功能的技术 包括：冷觉（CS）、温觉（WS）、冷痛觉（CP）和热痛觉（HP）测定 反应A和C类纤维的功能定 量 温 度 觉 测 定null、*无创定量评价感觉神经功能的技术 包括：冷觉（CS）、温觉（WS）、冷痛觉（CP）和热痛觉（HP）测定 反应A和C类纤维的功能定 量 温 度 觉 测 定1. 感觉阈值测定、*1. 感觉阈值测定测定部位 正中神经支配的指2、指3的掌面，尺神经支配的指5的掌面指2、指3、指5 阈值测定（mSD），（n=30）、、*指2、指3、指5 阈值测定（mSD），（n=30）2. 腕管综合征（CTS）感觉阈值测定、*2. 腕管综合征（CTS）感觉阈值测定正中N支配的指2、指3的CS和CP阈值降低 WS、HP阈值和VT阈值升高，与正常对照组比较均有显著性差异（P<0.05）皮肤交感反射（SSR）、*皮肤交感反射（SSR）人体接受刺激后诱发汗腺同步活动的反射性电位，是交感神经传出冲动所致 常规方法：电刺激腕部正中神经，用表面电极在对侧掌心和足心记录电位。方法简便且无创null、*SSR主要反映交感神经节后C类纤维的功能，临床上主要用于糖尿病性、痛性周围神经病和自主神经病的诊断和研究DM病人下肢SSR异常null、*如何书写和阅读 EMG报告**肌电图报告的书写、、、、、、、**肌电图报告的书写1. 问病史、神经系统检查、印象诊断 2. 描述顺序：NCV、EMG和其他 3. 结论：尽可能为临床提供更多的帮助 正常 异常：神经源性或肌源性损害神经源性损害*神经源性损害周围神经源性损害：感觉和运动；髓鞘和轴索 单肢神经源性损害：根性、丛、单神经 广泛神经源性损害：三个节段以上 多发单神经损害肌源性损害*肌源性损害活动期：自发电位 恢复期：随诊时—自发电位消失、多相电位增多、数值可在正常范围 误诊的原因：非连续性检测，在恢复期可误诊为神经源性损害null *进行性四肢无力，手小肌肉萎缩，临床上疑诊为ALS结论：广泛神经源性损害（符合 临床诊断）null*饮酒30年，每天至少6两白酒，临床诊断酒精中毒性周围神经病结论：上下肢周围神经源性损害 （感觉纤维受累重，符合临床诊断）null*