附件2
企业安全生产
标准
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化
评审申请
申请企业：
申请行业： 专业：
申请性质：□初次评审□延期 等级：
申请日期： 年 月 日
一、基本情况
表
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申请企业
地 址
企业性质
安全管理机构
员工总数
人
专职安全管理人员
人
特种作业人 员
人
固定资产
万元
主营业务收入
万元
倒班情况
□有 □没有
倒班人数
及 方 式
法定代表人
电 话
传 真
联 系 人
电 话
传 真
手 机
电子信箱
本次申请
□初次评审 □延期
□三级
如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：
如果已取得职业健康安全管理体系认证证
书
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，请注明证书名称和发证机构：
本企业安全生产标准化自评小组主要成员
姓名
所在部门 职务/职称
电话
备注
组长
成员
二、企业重要信息表
1．企业概况：
2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：
3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：
4.有无特殊危险区域或限制的情况：
三、其他事项表
1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?
□是 □否
2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
◇消防安全许可证复印件
◇工商营业执照复印件
◇安全生产标准化
管理制度
档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载
清单
◇安全生产组织机构及安全管理人员名录
◇商场平面布置图
◇重大危险源资料
◇自评
报告
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◇自评扣分项目汇总表
◇评审需要的其他材料
3.企业自评评分：
4.企业自评结论：
法定代表人(签名)： （申请企业盖章）
年 月 日
5.乡镇(街道)意见:
负责人(签名)： （乡镇(街道)盖章）
年 月 日
6.区市行业主管部门意见：
负责人(签名)： （区市行业主管部门盖章）
年 月 日
7.市级行业主管部门意见：
负责人(签名)： （市级行业主管部门盖章）
年 月 日
申请材料填报说明
1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。
2.“申请行业” 为“商贸行业”
3.“申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为 “三级”。
4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。
5.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职员工数、年销售额、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(人员及销售收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。
6.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。
7.本表适用于申请由青岛市级行业主管部门评审、公告、授牌的三级企业。
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浙公网安备 33021202002483