全胃肠外营养科室讲课幻灯

温州医学院附属第一医院肿瘤外科 全 胃 肠 外 营 养 Total Parenteral Nutrition 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 2020世纪下半叶外科领域的世纪下半叶外科领域的55大里程碑大里程碑 •• Transplantation Transplantation •• Medical ImaginationMedical Imagination •• ICU ICU •• KeyKey--hole surgeryhole surgery •• TPN TPN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 11、、17161716年：年：william harveywilliam harvey建立血液循环系统学说建立血液循环系统学说 22、、19111911年：年：kanschkansch——外科术后静脉输入葡萄糖外科术后静脉输入葡萄糖 33、、1940s 1940s ：成功合成：成功合成蛋白质底物蛋白质底物——游离氨基酸游离氨基酸 44、、19611961年：年：GrvidGrvid WretlindWretlind脂肪乳剂的临床运用脂肪乳剂的临床运用 55、、19661966年年HermosuraHermosura首次 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 经颈内静脉穿剌置管首次报告经颈内静脉穿剌置管术术 66、、19681968年：年：Stanley DudrickStanley Dudrick等成功运用等成功运用 外科营养支持的历史回顾外科营养支持的历史回顾 TPNTPN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营 养（TPN）长期健康生存. 全胃肠外营养全胃肠外营养 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一 人，载入吉尼斯世界纪录。 全胃肠外营养全胃肠外营养 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 全胃肠外营养全胃肠外营养 全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous Hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管 或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人 所需要的全部营养物质。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN的实现的实现 营养生理学对人体正常和疾病时的 代谢特点和营养需要量的研究成果 各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸 和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生 产； 硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技 术的开发。 TPN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN输入途径输入途径 1.1.经周围静脉经周围静脉(PVC)(PVC) 2.2.经中心静脉经中心静脉(CVC)(CVC) 3.3.经周围置中心静脉（经周围置中心静脉（PICCPICC）） 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN适应证适应证 ƒ 1．胃肠道梗阻。 ƒ 2．胃肠道吸收功能障碍： ƒ ①短肠综合征：广泛小肠切除>70％~80％。 ƒ ②小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 ƒ ③放射性肠炎。 ƒ ④严重腹泻、顽固性呕吐>7天。 ƒ 3．重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征 平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属 肠外营养适应证。 ƒ 4．高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。 ƒ 5．严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠 功能障碍，无法耐受肠内营养。 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 应用应用TPNTPN对治疗有益对治疗有益 1 大手术、创伤 的围手术期 3 炎性肠道疾病 2 肠外瘘 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 应用应用TPNTPN对治疗有益对治疗有益 4 妊娠剧吐，持 续5-7天以上 的呕吐者 6 重要脏器功能 不全 5 严重营养不良 的肿瘤病人 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 11 22 33 44 胃肠道功能正常，适应肠内营养 。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 TPNTPN禁忌证禁忌证 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 营养支持应用 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 图营养支持应用流程图 营养评估 胃肠功能有 ENEN 胃肠功能 特殊配方 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 营养素 受限正常 部分PNPN补充 过渡至过渡至ENEN 营养素耐受 适时过渡至适时过渡至 经口喂养经口喂养 适时过渡至全面的配适时过渡至全面的配方及经口喂养方及经口喂养 无 PNPN 短期 外周PNPN 胃肠功能恢复胃肠功能恢复 中心PNPN 长期或液体限制 弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 肠梗阻肠梗阻 顽固性呕吐顽固性呕吐 肠麻痹肠麻痹 顽固性腹泻顽固性腹泻 ““If the gut works, use it.If the gut works, use it.”” 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 葡萄糖 ƒ 1.肠外营养的主要能源物质。 ƒ 2.机体所有组织、器官都能利用葡萄糖。 ƒ 3.高浓度（25％，50％）葡萄糖渗透压高，对静 脉壁刺激性大，不能经周围静脉输注。 ƒ 4.来源丰富，价格低廉，监测方便。 ƒ 5. 50％～70％的非蛋白热量，<7g/kg/d。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 脂肪乳剂 ƒ 1. 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，为葡萄糖的 2.3倍，20％～30％的非蛋白热量，应激状态可达 50％，<2g/kg/d。 ƒ 2.颗粒直径<0.6μm，几乎无渗透压并发症； ƒ 3.肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用， 单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症； ƒ 4.价格昂贵，约为葡萄糖的15倍。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 脂肪乳剂 ƒ 6.脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d ƒ 7.LCT包含EFA，MCT不含EFA，代谢过程不依赖 肉毒碱。 ƒ 8.对肝功能不良病人，选用LCT/MCT乳剂（1：1） ƒ 9.鱼油（ω一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减 轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。 ƒ 10.一般主张采用双能源系统。 ƒ 11.肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂 肪供能。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 氨基酸 ƒ 1.是肠外营养的唯一氮源。 ƒ 2.蛋白质含氮量:16% ,蛋白质系数:6.25;成人在基 础需要量的情况下，每日最低供应量为氮 0.1~0.2g/kg/d，即复方氨基酸0.7g/kg/d； ƒ 3.实际上，由于希望得到较好的正氮平衡，每日至 少应供应复方氨基酸1g/kg/d； ƒ 4.热量与氮之比为100~150:1 ，此时氨基酸利用 最佳。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 氨基酸 ƒ 5.分平衡型和特殊型。 ƒ 6.芳香氨基酸 (aromaticamino-acids, AAA) 包括 苯丙氨酸，酪氨酸和色氨酸，主要在肝脏代谢 。 支链氨基酸 (branched chain amino-acids, BCAA) 包括缬氨酸、亮氨酸和异亮氨酸，属EAA，主要 在肌肉代谢，可通过血脑屏障，在肝性脑病时应 用。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 1 g lipids = 9.3 kcal ƒ 1 g protein = 4 kcal ƒ 1 g carbohydrates = 3.4 kcal CaloriesCalories 轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。 Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 谷氨酰胺 ƒ 肠细胞能量的来源 ƒ 保护肠道屏障功能 ƒ 防止肠道菌群易位 ƒ 提高机体免疫功能 ƒ 水溶性差，目前应用二肽物质（丙氨酰－谷氨酰 胺）。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 水、电解质和微量元素 ƒ 是组织和体液的重要成分 ƒ 维持机体内环境的稳定和营养代谢 ƒ 神经肌肉的应激性 ƒ 维护各种酶的活性 ƒ 水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理 需要量为30～40ml/kg/d。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 ƒ 维生素 ƒ 1.水溶性、脂溶性。 ƒ 2.机体无水溶性维生素储备。 ƒ 3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺 乏。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再 同时输入。 各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 避免了单一营养液输入的一些副作用： 高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注 避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN组成组成 卡文（Kabiven） 1920 1440 葡萄糖(葡萄糖 11%) 1180ml 885ml 氨基酸(凡命 18Novum) 400ml 300mm 脂肪乳(英脱利 匹特20%) 340ml 255ml 总能量(Kcal) 1400 1000 使用前，开通剥离封条并将三个腔室中内液体混合均匀。 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 营养不良 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 营养不良评价 营养不良参数 正常范围 轻度 中度 重度 体重（理想正常值的%） >90 80~90 60~79 <60 体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16 三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90 80~90 60~80 <60 上臂肌围（正常值的%） >90 80~90 60~79 <60 肌酐身高指数（正常值的%） >95 85~94 70~84 <70 白蛋白（g/L） >30 30~25 24.9~20 <20 转铁蛋白（g/L） 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 <1.0 前白蛋白（g/L） >2 1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2 总淋巴细胞计数(×109/L) >1500 1200~1500 800~1200 <800 氮平衡（g/d） ±1 -5~-10 -10~-15 <-15 《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 能量计算能量计算 Harris-Benedict Equation： ƒ Males: BEE = 66.5 + 13.75W + 5.003H - 6.775A ƒ Females: BEE= 655.1 + 9.563W + 1.850H - 4.676A ƒ where W is body weight in kg, H is height in cm, and A is age in y ƒ HB公式计算值比实际测量值高出10%左右。 ƒ REE随年龄增长而下降。 ƒ 在一特定时期，病人的身高、年龄是不变的，因疾病或饥饿而变 化只有体重。肥胖和消瘦均影响计算值。 《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007 基础能量消耗(BEE) 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 能量计算能量计算 应激因素 系数 无并发症的大手术 1.0-1.1 中等创伤、腹膜炎 1.25 严重创伤、感染、器官衰竭 1.3-1.6 烧伤>体表面积40% 2.0 发热 1.05-1.10/度 基础能量消耗(BEE)X系数 《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 能量计算能量计算 能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N 正常-中度营养不良 20~25 0.6~1.0 150:1 中度应激 25~30 1.0~1.5 120:1 高代谢应激 30~35 1.5~2.0 90~120:1 烧伤面积＞ 40％ 35~40 2.0~2.5 90~120:1 NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值 《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN每日推荐量每日推荐量 能量: 20~30Kcal/(kg.d) 水: 30～40ml／kg (每1Kcal/kg/d 给水量 1~1.5ml) 葡萄糖 2~4g/(kg.d) 脂肪 1~1.5g/(kg.d) 氮量 0.1~0.25g/(kg.d) 氨基酸 0.6~1.5g/(kg.d) 电解质: 钠 80~100mmol 钾 60~150mmol 氯 80~100mmol 钙 5~10mmol 镁 8~12mmol 磷 10~30mmol 脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 烟酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg 微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒30~60ug 钼19ug 锰0.2~0.3mg 铬10~20ug 铁1.2mg 《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN并发症并发症 技术性并发症 原因 ①空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 ②导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质 量不高（太硬） ③败血症 导管或TPN液污染 ④血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误人胸膜腔 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN并发症并发症 代谢性并发症 原因 ①低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然 停输高浓度葡萄糖。 ② 高血糖、高渗性非酮性昏 迷 输入糖总量大、输速快，内源 性胰岛素不足或补充不够。 ③肝功能损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性 （未采用双能源） A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN并发症并发症 代谢性并发症 原因 ④电解质紊乱，微量元素 缺乏 胃肠减压，肠瘘致丢失过多， 补充不足 ⑤必需脂肪酸缺乏 采用单能源，未补充脂肪乳剂 ⑥血清氨基酸谱不平衡 应用特殊氨基酸制剂 ⑧肠屏障功能减退 肠道缺乏食物刺激，体内谷氨 酰胺缺乏 ⑦胆汁淤积、结石 消化道缺乏食物刺激，胆囊收 缩素分泌减少 A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 TPNTPN监测监测 血糖全身情况 营养指标 肾功能 电解质 肝功能 TPN A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 Discussion in casesDiscussion in cases A 40 year old male , recurrent fistula formation in the distal jejunum. He has lost 6 kg in 2 weeks. A central PN catheter is placed and you are asked to write a TPN order. The patient weighs 70 kg. 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 Estimated NeedsEstimated Needs ƒ Calories 30 kcal/kg x 70 kg = 2100 kcal ƒ Protein 1.2 g/kg x 70 kg = 84 kg ƒ Fluids 30 ml/kg x 70 kg = 2100 ml 《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007 能量Kcal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N 正常-中度营养不良 20~25 0.6~1.0 150:1 中度应激 25~30 1.0~1.5 120:1 高代谢应激 30~35 1.5~2.0 90~120:1 烧伤面积＞ 40％ 35~40 2.0~2.5 90~120:1 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 1st 1st :Add:Add ProteinProtein ƒ 84 g of protein ƒ 4 kcal/g x 84 g =326 kcal ƒ 2100 kcal – 326 kcal = 1774 kcal more required ƒ 1 g lipids = 9.3 kcal ƒ 1 g protein = 4 kcal ƒ 1 g carbohydrates = 3.4 kcal 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 2nd 2nd :Add:Add LipidsLipids ƒ 1-1.5 g/kg ƒ 70 kg x 1 g/kg = 70 g ƒ 70 g = 700 kcal ƒ 1774 calories – 700 kcal = 1074 kcal remaining ƒ 1 g lipids = 9.3 kcal ƒ 1 g protein = 4 kcal ƒ 1 g carbohydrates = 3.4 kcal 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 3rd 3rd :Add:Add CarbohydrateCarbohydrate ƒ 1074 kcal remaining ƒ 1074/3.4 kcal/g carbohydrate = 295 g ƒ Double check for maximal carbohydrate infusion ƒ 295 g carbohydrate/70 kg = 4.21 g/kg/d <7g/kg/d ƒ 1 g lipids = 9.3 kcal ƒ 1 g protein = 4 kcal ƒ 1 g carbohydrates = 3.4 kcal 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 4th4th：：DetermineDetermine a Volumea Volume ƒ 70 kg x 30 ml/kg = 2100 ml ƒ Add multivitamins ƒ Add trace minerals ƒ Add drugs if necessary 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 What if the TPN Form Asks Me to Add Components as What if the TPN Form Asks Me to Add Components as Solutions ?Solutions ? ƒ 15% amino acids (15 g/100 ml) ƒ We need 84 g = 560 ml ƒ 20% Lipids (20 g/100ml) ƒ We need 70 g = 350 ml ƒ 50% Glucose (50 g/100 ml) ƒ We need 295 g = 590 ml ƒ H20 ƒ 2100 ml volume – 1500 ml = 600 ml H20 ƒ Add trace minerals, multivitamins and other drugs 5th5th：：DetermineDetermine the Componentsthe Components 温州医学院附属第一医院肿瘤外科 谢 谢 Thanks 20世纪下半叶外科领域的5大里程碑 外科营养支持的历史回顾 全胃肠外营养 全胃肠外营养 全胃肠外营养 TPN的实现 TPN输入途径 TPN适应证 应用TPN对治疗有益 应用TPN对治疗有益 TPN禁忌证 营养支持应用流程图 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 TPN组成 营养不良评价 能量计算 能量计算 能量计算 TPN每日推荐量 TPN并发症 TPN并发症 TPN并发症 TPN监测 Discussion in cases Estimated Needs 1st :Add Protein 2nd :Add Lipids 3rd :Add Carbohydrate 4th：Determine a Volume What if the TPN Form Asks Me to Add Components as Solutions ?