编号：
劳动者职业健康监护档案
单 位：
姓 名：
建档日期：
辽宁省
安全生产
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监督管理局 制
说 明
一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。
二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应当如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。
三、劳动者职业健康监护档案内容包括：
1、劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等情况 ；
2、劳动者职业史、既往病史和职业病危害接触史；
3、历次职业健康检查结果及处理情况；
4、职业病诊疗资料；
5、需要存入职业健康监护档案的其他有关资料。
四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。
五、劳动者职业史登记
表
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是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。
六、职业病危害接触史是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。
七、表四是对历年劳动者职业健康检查情况和职业病诊疗、伤残鉴定情况的记录。
八、档案续填表格应按原版印刷。
一、基本情况
姓 名
性 别
照片
（2寸）
出生年月
籍 贯
婚姻状况
文化程度
初次参加工作时间
到本单位工作时间
联系电话
身份证号码
家庭住址
现工作单位
车间/部门
岗位/工种
接触职业病危害因素名称
既往病史（填写重大疾病）
家族疾病史
月经史及生育史（女职工填写）
嗜好
上岗前职业健康检查时间
上岗前职业卫生培训时间
本人签名
年 月 日
用人单位签章
年 月 日
二、劳动者职业史和职业病危害接触史
起止日期
工作单位
车间
岗位/工种
接触职业病
危害因素名称
个人防护用品
配备及佩戴情况
证明人
（班长、工友）
三、历次职业健康检查结果及处理情况
体检日期
期间（在对应栏中划√）
体检针对的职业病危害
因素名称
检查结论
处理结果
告知本人
（签字）
岗前
岗中
离岗
应急
历次职业健康检查报告原件附后。
四、职业病诊疗、伤残鉴定及处理情况
罹患职业病名称
诊断机构
名称
诊断日期
鉴定结果
（期、级别）
伤残鉴定
机构名称
伤残鉴定
日期
处理情况
备注
调离
原工作
治疗
病退/
病休
告知本人
（签字）
职业病诊断、伤残鉴定
书
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原件附后。
记 事
注：应重点记录以下内容：
1、 劳动者工作单位变动情况及岗位变动情况；
2、 劳动者健康状况出现异常；
3、 劳动者原工作单位为其建立的职业健康监护档案主要内容等。
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浙公网安备 33021202002483