儿童高血压的诊治进展_杜忠东

嗜吞噬细胞无形体有很高的敏感性, 已有成功治疗 孕妇和儿童 HGA患者的报道。利福平治疗 7~ 10 天。推荐剂量为成人 300mg, 儿童 10mg /kg, 每日分 2次服,单次最大剂量为 300mg。继续治疗直到患 者退热后 3天。 �目前缺乏 ��内酰胺类、头孢菌素 类、大环内酯类和氨基苷类抗菌药物对嗜吞噬细胞 无形体体内疗效的证据。一些研究表明氟喹诺酮类 药物, 如左氧氟沙星、莫西沙星等在体外对 HGA有 效,证明氟喹诺酮类也是有潜力的治疗选择。�由 于磺胺类药有促进该病原体繁殖的作用, 应绝对禁 用。另外对症支持治疗也非常重要, 如粒细胞缺乏 时可给予人粒细胞集落刺激因子、血小板减少严重 者可输注血小板、物理降温等。由于无形体病临床 表现无特异性,且缺乏快速的实验室诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ,因此 建议对疑似病例和有该病流行病学史 (如 3周内与 蜱类接触 )患者出现不明原因发热、恶寒和头痛、腹 泻,伴有进行性粒细胞降低、血小板减少和 (或 )肝 酶水平升高,常规抗感染治疗无效者应早治疗、早隔 离,尽快进行经验性治疗。 3 预防蜱叮咬的主要措施 3. 1 做好公众预防的指导和健康教育 加强个人 防护:进入有蜱地区,要穿五紧服,长袜长靴,戴防护 帽。外露部位要涂布驱避剂,离开时应相互检查,勿 将蜱带出疫区。如果发现蜱虫附着, 蜱前段有两支 倒刺,千万不要用镊子等工具将其除去,因蜱体上或 皮肤破损处的液体可能含有传染性病原体, 不要直 接用手将蜱摘除或用手指将蜱捏碎。应该用乙醚、 煤油、松节油、旱烟油涂在蜱虫头部, 或在蜱虫旁点 蚊香,把蜱虫 !麻醉 ∀, 让它自行松口; 或用液状石 蜡、甘油厚涂蜱虫头部, 使其窒息松口。麻醉起效后 才可用镊子将蜱虫连同它口器里的倒刺一起去除, 一点也不能留在体内。 3. 2 媒介与宿主动物的控制 # 环境防治即清除 灌木杂草,清理禽畜圈舍, 堵洞嵌缝以防蜱类孳生; 捕杀啮齿动物。∃ 化学防治即可喷洒敌敌畏、马拉 硫磷、杀螟硫磷等, 牲畜可定期药浴杀蜱。� 药物预 防即皮肤涂抹或居室喷洒罗浮山百草油,能有效预 防蜱虫叮咬。 3. 3 及时诊断和治疗 开展医疗卫生专业人员培 训, 提高认识, 加强宣传教育, 一旦发现蜱传播的疾 病, 及时诊断和治疗,控制疫情的蔓延和流行。 收稿日期: 2010- 10- 10 儿童高血压的诊治进展 杜 忠 东 % (首都医科大学附属北京儿童医院, 北京 100045) 中图分类号: R72 文献标识码: A 文章编号: 1008- 1089( 2010) 12- 0005- 04 do :i 10. 3969 / .j issn. 1008- 1089. 2010. 12. 002 高血压是威胁我国民众健康的主要慢性疾病之 一,成人近 50年来发病率增长了近 4倍, 2002年患 病率达 18. 8% [ 1 ]。虽然高血压以成人多见, 但随着 生活水平及饮食模式的改变,儿童高血压患病率也 逐渐上升, 曾有研究者对我国 11个大、中城市 56160名中、 小学 小学生如何制作手抄报课件柳垭小学关于三违自查自纠报告小学英语获奖优质说课课件小学足球课教案全集小学语文新课程标准测试题 生进行的肥胖及其相关因素调查 中显示,肥胖组儿童高血压检出率为 14. 7%, 是对 照组的 5倍。研究显示高血压存在 !轨迹 ∀现象,儿 童和青少年期出现的高血压并非是良性的, 青少年 的体重指数、高血压、左室肥厚 ( LVH )和早期冠脉 病变之间有明显相关性, 部分未治疗的原发性高血 压儿童可能在诊断时就已经有 LVH和颈动脉、股动 脉内膜 -中层的增厚等血管损伤征象,因而对儿童 高血压的防治有重要意义。 美国第一份 !儿童血压控制工作组的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ∀发 表于 30年前,随后定期修订和完善, 儿童高血压诊 治指南愈加明晰,诊断性评价更趋精准,治疗方法愈 加多样。我国这方面的工作还非常欠缺,尽管 20世 基金项目:北京 !首都医学发展科研基金 ∀重点项目资助 ( 2007- 2063 )、国家自然基金面上项目 ( 30973238)、北京自然科学基金面上项目 ( 7092032)、北京自然科学基金 B类 /北京教育委员会重大科研项目 (KZ201010025024 ) % E�m ai:l duzhongdong@ 126. com &5& 中国临床医生 2010年 第 38卷 第 12期 (总 885) &专家专论 & 纪 80年代开始国家 !八五 ∀、!九五 ∀等资助过相关 的研究,但研究的目的都是肥胖与高血压的预防,迄 今没有一个普遍认可的我国儿童高血压诊断标准, 严重影响了我国儿童高血压的规范化诊断及治疗。 本文参考美国儿童高血压诊治指南, 简述儿童高血 压诊治方面的进展,抛砖引玉, 激发同道对该病的进 一步研究,提高其诊治水平。 美国全国高血压教育计划儿童和青少年高血压 工作组的第 4份报告为持续高血压患儿的合理诊治 提供了明确的指南 [ 2 ]。这些建议可分解为 4个步 骤,简记为 ! COST∀: # Confirm the d iagnosis o f hy� pertension: 确定高血压诊断。 ∃ Organ ize a diagnos� t ic approach: 制定合理诊断路径。 � Determ ine the Severity of the hypertension: 确定高血压严重程度。 � Treat the hypertension effective ly: 有效治疗高 血压。 强调对于儿童高血压在确定高血压诊断之后, 应该选择合理的检查方法, 鉴别儿童高血压是原发 性还是继发性, 因为两者的治疗方法及预后差异 显著。 1 确定高血压的诊断 ( C) 与成人不同,准确测量儿童血压并非易事,因为 袖带尺寸、患儿体位、周围环境及使用的血压计种类 都会显著影响测量的准确性。不同年龄儿童应该使 用不同尺寸的袖带, 美国全国高血压教育计划儿童 和青少年高血压工作组对儿童血压测量袖带的选择 也做出了具体的规定,可以参考 [ 2]。 儿童血压受年龄、身高、体重等因素影响,美国 及欧洲都建立了各自的儿童不同年龄血压的正常百 分位数图,按照年龄评估血压是否正常,我国目前尚 没有全国的统一标准, 通常参照 ∋诸福棠实用儿科 学 (中北京正常儿童血压正常参考值。 当 3次或更多次相隔 1周左右的就诊血压读数 始终偏高则可确定高血压的诊断。如果患者在诊室 外测量的血压读数正常则可能为 !白大衣 ∀高血压, 这种紧张引起的血压升高可以通过在学校、家中或 使用动态血压监测得到确证。 一些患儿的血压处于临界值,即收缩压或舒张压 的读数在第 90百分位和第 95百分位之间,这种情况 被定义为高血压前期。对此类患者应长期随访,并改 善生活习惯如减肥和增加锻炼。对于血压长期升高 的患者应根据血压升高的程度以及出现的症状或体 征的性质采取措施。使用动态血压监测可以通过减 少观察者之间和之内的差异来帮助诊断,最近有研究 提供了动态血压监测在儿童的正常参考值 [ 3]。 美国全国高血压教育计划儿童和青少年高血压 工作组对儿童高血压仍然按照血压高低及伴随的临 床征象分成 5级 (表 1) ,不同级别的高血压患儿应 该采用不同的干预方法。 表 1 儿童高血压分级 高血压级别 定义 措施 白大衣高血压 在内科医师办公室或诊 室测 BP> 第 95百分位 数,但在临床环境外血 压正常 可在家由经过适当培 训的家庭成员或学校 的护士测量或者使用 动态血压监测 高血压前期 SBP或 DBP 的平均水 平)第 90百分位数但 < 第 95百分位数;如同成 人, 青少年 BP ) 120 / 80mmH g时应考虑高血 压前期 额外增加在家由经 过适当培训的家庭 成员或学校护士测 量血压 高血压 1级 SBP或 DBP平均水平) 第 95百分位数 从容地阶段性地进 行诊断性评价 高血压 2级 SBP或 DBP平均水平高 于 第 95 百 分 位 数 5mmH g以上 需尽早行诊断性评 价并联合药物治疗 急性高血压和 高血压急症 SDP或 DBP平均水平高 于 第 95 百 分 位 数 5mmH g以上并伴随临 床症状和体征 患者需入院行降压 治疗 注: BP:血压; SBP:收缩压; DBP:舒张压 2 制定合理诊断路径 (O) 确定的高血压患儿,需要进行必要的辅助检查, 其主要目的是鉴别高血压的类型, 诊断步骤可以简 记为 !MONSTER∀, 即 Med icat ions(用药史 )、Obesity (肥胖史 )、Neonatal history(新生儿史 )、Symptoms or S igns(症状或体征 )、T rends in fam ily (家族倾向 )、 Endocrine(内分泌因素 )或 Renal(肾脏因素 )。某些 处方药可能引起高血压, 如苯丙胺类、皮质激素类、 避孕药和环孢素 A等, 某些非处方药 (如抗过敏和 感冒药 )和甘草 (甘草酸 )也能使血压升高, 应该注 意除外。 诊断 !原发性高血压 ∀时需考虑肥胖和睡眠呼 吸暂停综合征 ( OSAS)所致血压增高,美国 6岁以上 的儿童或青少年中至少有 900万肥胖者, 我国儿童 肥胖率也在逐年增高。肥胖者患高血压的风险是非 肥胖者的 3~ 5倍,多导睡眠描记仪发现 OSAS患儿 &6& &专家专论 & (总 886)中国临床医生 2010年 第 38卷第 12期 在觉醒和睡眠状态的舒张压均显著升高。OSAS引 起高血压的机制可能类似于成人, 主要由于低氧血 症使交感神经系统兴奋和可能引起心输出量改 变等。 详细询问新生儿史对儿童高血压诊断也很重 要,窒息、脐动脉导管插管、肾静脉栓塞、母亲用药史 等可增加高血压的风险。儿童的某些症状和体征也 帮助高血压的鉴别诊断,如上下肢脉搏或血压差异、 腹部血管杂音、尿检异常 (血尿、蛋白尿 )、腹部包块 (肾盂积水 /尿路梗阻 )和支气管肺发育不良等均有 合并高血压的可能。 尽管原发性高血压在儿童中逐渐增多, 儿童高 血压仍需首先排除继发原因,尤其对于青春期前儿 童。某些特殊征象能提示明确的病因诊断, 以避免 不必要的有创检查; 病史和体检有利于医师为下一 步评估选择最恰当的实验室检查; 血液生化和影像 学检查针对内分泌、肾、心血管三个重要器官系统引 起的高血压诊断有帮助; 血浆肾素活性或直接肾素 测定值增高提示肾血管疾病;而低肾素浓度提示高 血压可能是内分泌或遗传因素引起。低肾素浓度见 于生成类固醇的酶缺乏 (类固醇 11��羟化酶缺乏、 类固醇 11��羟化酶缺乏 /17, 20�裂解酶缺乏 )、醛固 酮增多症 (原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质增生、 特发性醛固酮增多症、糖皮质激素可治性醛固酮增 多症 )、表象性盐皮质激素过多综合征和非类固醇 缺陷 ( L idd le综合征、假醛固酮减少症 ∗或 Gordon 综合征 ) [ 4]。 肾源性疾病是继发性高血压病因中最常见的原 因,因此需进行针对肾实质或肾血管病变的实验室 检查, 全血细胞计数可能会发现慢性肾病导致的贫 血,尿检可以提示肾小球 (蛋白、血 )和肾小管功能 ( pH、比重、糖 )异常, 血浆尿素氮 ( BUN )和肌酐可评 价肾小球滤过率。另外, 肾脏超声可以提供肾脏大 小、位置、回声强度和肾脏血流的信息, 小的肾脏瘢 痕也能引起高血压。 心血管疾病如主动脉缩窄是导致儿童高血压的 重要但易被忽视的原因, 血脂和超声心动图等检查 可提供重要的心血管危险因素的信息以指导治疗干 预。如心肌肥厚是高血压治疗的重要指征, 即使是 对于高血压前期的患者。 最近两项研究证明血清尿酸浓度在预测高血压 的发生时能提供重要的信息,高血清尿酸浓度同血 压值增高在儿童期具有相关性。原发性高血压患儿 中 89%血清尿酸浓度高于 5. 5 mg /dl( 0. 33 mmo l/ L ) ,继发性高血压中只有 30%, 对照组和白大衣高 血压中无 1例增高。 疑似嗜铬细胞瘤的患儿,应测定 24小时尿中儿 茶酚胺含量 (代谢产物 3�甲氧基肾上腺素、肾上腺 素、去甲肾上腺素 )或血浆儿茶酚胺含量。123 I或 123 I 间碘苄胍核医学成像 (M IBG扫描 )将其功能定位于 神经嵴组织。 其他引起高血压的原因有贫血 (收缩期高血 压 )、甲状腺功能亢进 (收缩期高血压 )、W illiam s综 合征、Turner综合征 (蹼颈、乳头间距过宽 )、Cushing 综合征、神经纤维瘤和下肢牵引等。 笔者最近回顾性 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 2003~ 2007年于北京儿 童医院住院的全部高血压患儿, 结果 304例患儿中 原发性高血压 146例,占 48. 0% ,继发性 158例, 占 52. 0% ;婴儿期、幼儿期、学龄前期、学龄期及青春期 高血压患儿构成比分别为 3. 0%、6. 3%、7. 9%、 39. 1%、43. 8%; 继发性高血压以肾性高血压为首位 病因,其他依次为内分泌性高血压、心血管性高血 压、中枢神经性高血压及其他未系统归类的高血压。 多因素回归 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 提示高血压家族史 ( OR = 8. 897)、 年龄大于 10岁 ( OR = 10. 176 )、体重指数超标 ( OR = 19. 256)是预测高血压为原发性高血压的独 立因素;而心电图 ST�T异常 (OR = 0. 0257), 立位肾 素活性大于 6ng / (m l& h) ( OR = 0. 0593)提示高血 压为继发性高血压。 3 确定高血压严重程度 ( S) 重度高血压或高血压急症包括有显著的头痛、 鼻衄、复视、惊厥、高血压脑病、偏瘫、昏睡或嗜睡。 这些患儿需住院治疗,并进行及时病因评估和抗高 血压药物治疗。 血压升高幅度大和超声心动图出现的 LVH是 持续性高血压的证据。 LVH通常提示患儿将来有 患心血管疾病的风险,这也强调了在儿童和青少年 中认识和治疗血压增高的重要性。 4 有效处理高血压 ( T) 继发性高血压以治疗原发病为主, 多数引起高 血压的病因解除后血压逐渐恢复, 但如高血压持续 时间较长,治疗原发病后高血压可仍然持续,如年长 儿的主动脉弓缩窄术后仍存在高血压。 原发性高血压的治疗包括药物治疗和非药物治 疗两种方法。不严重的高血压以非药物治疗为主, 包括改变或至少尝试改变生活方式或环境, 如鼓励 &7& 中国临床医生 2010年 第 38卷 第 12期 (总 887) &专家专论 & 患儿多参加体育活动以减轻体重等。 药物治疗的目的是用不良反应最少的药物使血 压控制在相对于年龄、性别和身高正常或接近正常 的水平。理解药物治疗的指南和原则以及高血压儿 童对治疗反应不佳的原因非常重要。尽管儿童的临 床研究资料有限, 许多高血压药物可用于儿童。血 管紧张素转换酶抑制剂 ( ACE Is)、血管紧张素受体 阻滞剂 ( ARB s)和钙通道阻断剂可作为一线用药,这 些药物不良反应小, 依从性好。虽然 �受体阻滞 剂、�和 �受体阻滞剂、直接血管扩张剂 (肼屈嗪、 米诺地尔 )和中枢 �受体激动剂 (可乐定 )也用于儿 童,但除某些特定情况外不能作为一线用药。 总之, 国外儿童期高血压的评价和诊断已经开 展了 40余年,制定并及时更新儿童高血压的诊疗指 南、日益更新的显像技术及新抗高血压药物的研制 都使儿童高血压诊治有了显著的进展, 但国内这方 面的研究很少,多数诊治方法都是参照国外的指南, 采用前瞻性多中心研究方法,建立适合我国儿童的 公认的血压正常参考值、规范儿童高血压的诊治方 案是需要尽快完善的工作, 相信在不远的将来会涌 现出我国对儿童高血压研究的高质量结果。 参考文献: [ 1] 王陇德.中国居民营养与健康状况调查报告之一 + 2002年综 合报告 [M ] .北京:人民卫生出版社, 2005. 612- 617. [ 2] Nat ionalH igh B lood Pressu re Education Program Work ing G roup on H igh B lood Pressu re in Ch ildren andAdolescen ts. Fou rth Report on the Diagnos is, Evaluation, and Treatmen t ofH igh B lood Pressure in Ch ildren andAdolescen ts[ J] . Pediatrics, 2004, 114,555- 576. [ 3] Wuh l E, W itte K, SoergelM, M eh ls O, S chaefer F. Germ an W orking G roup on Ped iatric H ypertens ion. Distribu tion of 24h am bulatory b lood p ressure in ch ild ren: norma lized referen ce val� ues and ro le of body d im en sion s [ J] . JH ypertens, 2002, 20, 1995- 2007. [ 4] Ingelfinger JR. Monogen ic and polygen ic genetic con tribu tion s to hyperten sion. In: Portm an RJ, Sorof JM, Ingelfinger JR, eds. Pediatric H ypertens ion [M ] . Totow a, N J: H um ana Press, 2004. 225- 240. 收稿日期: 2010- 09- 28 喉痹 (虚证 )与脾胃的关系 刘 大 新 (北京中医药大学东方医院耳鼻喉科, 北京 100078) 中图分类号: R245 文献标识码: C 文章编号: 1008- 1089( 2010) 12- 0008- 03 do:i 10. 3969 / .j issn. 1008- 1089. 2010. 12. 003 喉痹一词, 最早见于 ∋五十二病方 (, 其后 ∋内 经 (从经络关系及病因病机方面阐明喉痹的含义。 ∋素问&阴阳别论 (中说: !一阴一阳结, 谓之喉痹。∀ 历代医家对喉痹的认识不尽一致,其包括范围甚广, 界限混淆不清,不易辨识。 归纳起来主要有两个方面的含义:一是咽喉口 齿疾病的总称;二是指咽喉肿塞、水浆不得入等为主 要症状的咽喉急重症。随着临床实践深入, 后世医 家将喉痹作为一种独立的疾病而与喉风、乳蛾、喉痈 等病区分开来, 如 ∋喉科心法 (说: !凡红肿无形为 痹,有形是蛾 ∀, 从形态上加以鉴别; 又如 ∋医林绳 墨 (说: !近于上者,谓之乳蛾、飞蛾,近于下者, 谓之 喉痹、闭喉−近于咽嗌者, 谓之喉风、缠喉风 ∀, 从发 病部位不同加以区别。根据喉痹病因病机及咽部形 态不同,又有风热喉痹、风寒喉痹、阴虚喉痹、阳虚喉 痹、帘珠喉痹、红喉、帘珠喉等不同的病名。 将喉痹与现代医学的咽炎一病相对应是从建国 以后教材编写开始的,如全国统编四版、五版及不少 中西医结合教材均有类似论点,并参照急、慢性咽炎 将喉痹分为风热喉痹、虚火喉痹、急喉痹、慢喉痹等。 需要强调的是, 很多虚证喉痹是由脾胃因素所 致。通过以下病案举例的方式讨论脾胃与喉痹的密 切关系。 病例 1: 脾虚肝郁 某作家,女, 55岁, 2003年 4月就诊。望诊: 面 白无华,神态疲惫焦虑, 烦躁不安,坐立不宁。闻诊: 略有口气, 语音时高时低, 语言欠逻辑。病史: 咽干 咽痛,如有物梗 2个月, 已经就医服药 1个月有余, 多为清热解毒、利咽消肿之品亦配合抗生素、口含 剂、雾化剂等。服药后症状不轻反重,愈加焦躁。发 &8& &专家专论 & (总 888)中国临床医生 2010年 第 38卷第 12期