小儿感染性休克诊疗常规

小儿感染性休克诊断及抢救SOP 感染性休克（Septic Shock）指机体对病原体的炎症免疫反应失控，引起循环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能障碍的循环衰竭综合征。其治疗困难，死亡率高，严重危及重症患儿的生存。早期发现，及时正确地诊治对提高生存率和生存质量至关重要。 1. 诊断： 2001年美国胸科医师协会和危重医学协会将感染性休克定义为：由脓毒症引起并经充分液体复苏后，仍出现不能用其他原因解释的持续低血压、组织灌注异常或器官功能障碍，如乳酸酸中毒、少尿或急性神志改变。 1.1 存在引起感染性休克的原发病。 1.2经充分液体复苏仍有组织、脏器低灌注表现：神志改变，皮肤发花，肢端湿冷，面色苍白，末梢搏动减弱，心动过速，尿量减少＜1ml/kg/h，CRT＞2秒，高乳酸血症。 1.3或经充分液体复苏仍存在低血压： 低血压指成人收缩压＜90mmHg（儿童动脉收缩压在同年龄正常值2SD以下），或收缩压较基础值降低＞40mmHg，或平均动脉压（MAP）＜60mmHg。 不同年龄低血压标准 年龄 平均动脉压（mmHg） ＜32周 ＜30 32～38周 ＜35 足月新生儿 ＜40 1～12月 ＜45 1～5岁 ＜50 5～12岁 ＜55 12～16岁 ＜60 成人 ＜60 注意接受正性肌力药物或血管加压素治疗的患者虽然可表现为灌注不良或器官功能不全，但可无低血压，此时仍应考虑感染性休克的存在。 由于小儿的血管张力较成人高，故休克常发生在低血压出现以前。低血压是小儿晚期失代偿性休克的征象。 1.4 存在多器官功能障碍：如循环系统、呼吸系统、神经系统、肝肾、消化道及血液系统等。 2. 监测 2.1 一般监测见危重病人基本监测常规。 2.2 循环系统：持续心电监护，包括无创血压、经皮氧饱和度等。心电图检查。必要时可桡动脉和中心静脉置管，以监测动脉血压和中心静脉压以观察病情并指导治疗。 2.3 呼吸系统：呼吸节律、频率，呼吸困难程度，缺氧征，肺部体征，血气监测。 2.4 神经系统：神志意识，瞳孔大小与反射，神经系统体征，眼底检查。意识障碍者应进行Glasgow评分。 2.5 肾脏：放置导尿管以记录每小时尿量。 2.6 胃肠道：腹胀及肠鸣音情况，注意大便。 2.7 实验室检查：血、尿、便常规，肝肾功，电解质血糖，血乳酸，血气，凝血功能，心电图，胸部X片等至少每天1次。 3. 治疗 3.1 消除病因，控制感染：应争取在使用抗生素以前，就做血和分泌物培养及药敏试验。在无病原学依据时，可先经验性用药。此时应选择杀菌作用强、覆盖广泛的抗生素，常常选用碳青酶烯类或三代头孢等。根据病史与体征，必要时与万古霉素、大扶康联合用药。待病原学结果回报后，即根据药敏调整用药。抗生素治疗要足量、疗程要足够，采用静脉给药。 3.2 容量复苏： 3.21 快速扩容 首选生理盐水，20ml/kg/次，0.5～1h输入，完成后立即评估呼吸、循环功能及尿量。若仍存在灌注不良和/或低血压，可再次给予20ml/kg/次，快速扩容阶段液量可达60ml/kg，液体总量与速度均取决于心功能及休克不同阶段，否则易致肺水肿。条件许可，应监测CVP。 3.22 继续输液：10ml/kg/h，直至血压稳定4～6h。液量60～120ml/kg左右。 液体性质： 晶体液：根据血气、电解质、血糖等情况酌情选择1/2～2/3张的含钠液。 胶体液：Hct＜30%时，可选用红细胞；Hct＞30%时，可选用血浆、代血浆如贺斯、低分子右旋糖苷等。 为防止高糖引起高渗血症导致渗透性利尿、脑水肿等，故使用含糖液时应注意血糖的监测。 充分液体复苏后，血压仍未恢复，应警惕：（1）心功能不全；（2）有效循环血量仍不足；（3）微循环功能异常。 可通过放置导尿管记录每小时尿量（＜1ml/kg/h，提示循环血量仍不足）或监测CVP了解有效循环血量；动态观察胸片心影大小、心电图或超声心动图检查了解有无心功能不全；监测肛指温差、CRT、血压、脏器功能等了解微循环功能。 儿童血压较成人易受影响，不作为评估液体复苏效果的唯一指标；肝脏肿大提示液体过多，同时也说明液体复苏充分。 3.3 血管活性药物：扩容后使用效果好，个体化用药，并根据血液动力学正确选择药物。一般低血压时可选用多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素等，血压正常时可选多巴酚丁胺。 3.31 计算药量：所需药物的剂量（mg）=6×kg，加到100ml液体中，每小时输入的毫升数（ml/h）即为每公斤体重每分钟药物的微克数（μg/kg/min）。 3.32 输入方式：输液泵持续静脉滴注。 3.33 观察药效：应在床边观察病情，在监测心率、呼吸、血压等血液动力学参数情况下逐渐增加药量，直至最佳有效剂量。 3.34 用药时机：血管活性药一般应在血容量恢复正常或基本正常时使用。血压正常，但仍有内脏器官缺血、缺氧时；经积极扩容，血容量难以迅速恢复；充分扩容后，CVP在8~12cmH2O，MAP仍低于正常等情况下，可使用血管活性药。 3.35 个体化用药 3.36 常用血管活性药物剂量的作用效应 药 物 常用剂量μg/(kg.min) 最大剂量 μg/(kg.min) 作用部位 效应 多巴胺 0.5~4 4.0~10 11~20 20 多巴胺受体 β α＞β 扩张肾血管 正性肌力 缩血管 多巴酚丁胺 1~20 20 β1和β2 正性肌力、扩血管（β2） 去甲肾上腺素 0.05~2.0 α＞β 缩血管、正性肌力 肾上腺素 0.05~2.0 β ＞ α 正性肌力、正性频率 氨力农 1~20 抑制磷酸二脂酶 正性肌力、扩血管、心率↑ 4. 肾上腺皮质激素：提倡小剂量、长疗程治疗。 适应症：充足的液体治疗后，仍需升压药维持血压，或儿茶酚胺抵抗，怀疑或证实存在肾上腺功能不足。 药物：氢化可的松或甲基强的松龙 剂量：氢化可的松：成人推荐——200～300mg/d×7天，q6～8h 儿童推荐——3～5mg/kg/d，静脉注射，q6～8h，5～7天 甲基强的松龙：1～2mg/kg/d，静脉注射，qd或q12h，5～7天 5. 丙种球蛋白：疗效不肯定，400mg/kg/d×5天；或1g/kg/d×2天 6. 纠正电解质、酸碱失衡，控制血糖：PH≥7.20（成人建议PH≥7.15）时，不建议使用碳酸氢钠（因PH≥7.20时,在维持血流动力学稳定、减少血管活性药使用方面，碳酸盐与生理盐水之间没有显著差异）。 血糖浓度应＜150mg/dl，最好维持于80～110mg/dl。 7. 多脏器功能衰竭的防治：见各脏器衰竭具体诊疗常规 参考依据： 1.樊寻梅主编 实用儿科急诊医学 2.诸福棠、胡亚美主编 实用儿科学 3.吴梓梁主编 小儿内科学 4.Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32:858-873 5.Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med.2003;31:1250-1256 1