八年制5章

null全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用全国高等医药教材建设研究会 卫生部规划教材 全国高等学校教材 供8年制及7年制临床医学等专业用《妇产科学》(第2版) 配套课件主编：丰有吉 沈铿null第五章 妊娠生理 ( Pregnant physiology ) 编者：李荷莲 （吉林大学）null第五章 妊娠生理【定义】妊娠（pregnancy)： 胚胎和胎儿在母体发育成长过程 成熟卵子受精 - 妊娠开始 胎儿及其附属物自母体排出 - 妊娠终止 早期妊娠：妊娠12周末以前 中期妊娠：第13～27周末 晚期妊娠：第28周及其后 足月妊娠：妊娠满37周至不满42周（259～293日）null第一节 妊娠生理 第五章 妊娠生理胚胎形成 - 精子获能胚胎形成 - 精子获能精子获能（sperm capacitation） 精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需7小时 第五章 妊娠生理受精卵的形成受精卵的形成指精子与次级卵母细胞结合形成受精卵的过程 受精部位—通常在输卵管壶腹部 透明带反应 卵子受精（fertilization of ovum）发生在排卵后12小时内 整个受精过程约需24小时 第五章 妊娠生理受精卵输送过程受精卵输送过程借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动 受精30小时形成分裂球（cleavage） 受精72小时为16细胞 - 桑葚胚（morula） 受精后5～6日早期胚泡 （early blastocyst）形成第五章 妊娠生理受精卵着床必备条件受精卵着床必备条件透明带消失 胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞 胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调 孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期 允许受精卵着床 透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞第五章 妊娠生理着床三过程着床三过程定位（apposition)受精卵着床（implantation） 晚期胚泡植入子宫内膜的过程粘附（adhesion）穿透（penetration）第五章 妊娠生理null胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点 第五章 妊娠生理4周末： 可辨认出胚盘与体蒂 8周末： 胚胎初具人形，B型超声见心脏搏动 12周末：胎儿身长9cm，体重14g 16周末：胎儿身长16cm，体重110g 可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动 20周末：胎儿身长25cm，体重320g 经孕妇腹壁可听到胎心音。null24周末：胎儿身长30cm，体重630g 28周末：胎儿身长35cm，体重1000g 32周末：胎儿身长40cm，体重约1700g 出生后注意护理能存活 36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后 能啼哭及吸吮，生活力良好 40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后 哭声响亮，吸吮能力强 胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点 第五章 妊娠生理胎儿循环系统解剖学特点胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带 脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉； 肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带 动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生后2～3个月完全闭锁，成为动脉韧带； 约出生后半年卵圆孔完全关闭。第五章 妊娠生理胎儿血循环特点胎儿血循环特点来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支： 一支直接入肝 一支与门静脉汇合入肝 一支经静脉导管直接入下腔静脉此两支血液经肝静脉入下腔静脉第五章 妊娠生理胎儿血循环特点胎儿血循环特点心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放。上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血 血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：其血流优先保障胎儿心、 脑、肝及上肢血供。 注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少第五章 妊娠生理胎儿附属物的形成及其功能 胎儿附属物的形成及其功能 第五章 妊娠生理胎盘（placenta）的形成与结构胎盘（placenta）的形成与结构胎盘构成：是由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成。 底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分 叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分 羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。 第五章 妊娠生理绒毛膜组成绒毛膜组成晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，形成一级绒毛。 内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞 外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来 滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层，形成绒毛间质，称二级绒毛。 绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛。 第五章 妊娠生理绒毛形成过程绒毛形成过程绒毛（villus）形成经历3阶段： 一级绒毛：形成细胞中心索，初具绒毛形态 二级绒毛：形成间质中心索 三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索，受精3 周末， 绒毛内血管形成，胎盘循环建立胎儿-胎盘循环, 在胚胎血管与其连接后完成 第五章 妊娠生理叶状绒毛膜的结构叶状绒毛膜的结构与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜 绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干 向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网 绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛（free villus） 第五章 妊娠生理叶状绒毛膜的结构叶状绒毛膜的结构长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛 （anchoring villus） 一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶 （fetal lobe） 一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶 （fetal lobule）第五章 妊娠生理胎儿血与母血不相通胎儿血与母血不相通母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行 胎儿血液 经脐动脉直至绒毛毛细血管 经与绒毛间隙中的母血进行物质交换 胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、 绒毛间质及绒毛表面细胞层 再经脐静脉返回胎儿体内 第五章 妊娠生理底蜕膜底蜕膜底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板 从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3 将胎盘母体面分成肉眼可见20～30个母体叶第五章 妊娠生理妊娠足月胎盘的大体结构妊娠足月胎盘的大体结构呈盘状，多为圆形或椭圆形 重450～650g，直径16～20cm 厚1～3cm，中间厚，边缘薄 胎盘分胎儿面和母体面 胎儿面 表面被覆羊膜 母体面 呈暗红色，有 20～30个母体叶 第五章 妊娠生理胎盘功能胎盘功能气体交换：O2和CO2以简单扩散交换 营养物质供应： 葡萄糖以易化扩散 氨基酸以主动运输 脂肪酸以简单扩散 电解质及维生素以主动运输通过胎盘第五章 妊娠生理胎盘功能胎盘功能排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外 防御功能： 屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡 细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体 母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力第五章 妊娠生理胎盘的合成功能胎盘的合成功能主要合成激素和酶 激素有蛋白激素和甾体激素两类： 蛋白激素有HCG、HPL等 甾体激素有雌激素、孕激素等 酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等 还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子第五章 妊娠生理null人绒毛膜促性腺激素由合体滋养细胞合成，受精后第7日，孕妇血清和尿中可测出，妊娠8～10周达高峰，持续10日下降，产后1～2周消失。第五章 妊娠生理雌激素雌激素妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢 妊娠早期由卵巢黄体产生 妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成 至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍第五章 妊娠生理雌激素生成过程雌激素生成过程母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮 经胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮 再经胎儿肝16α-羟化酶作用，形成16α-羟基硫酸脱氧表雄酮 经胎盘硫酸酯酶作用及经胎盘芳香化酶作用成为16α-羟基雄烯二酮 最终形成游离雌三醇母 体胎 儿胎儿-胎盘单位雌激素的合成第五章 妊娠生理孕激素孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生 妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源 母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312～624nmol/L第五章 妊娠生理胎盘合成的酶及其他蛋白质胎盘合成的酶及其他蛋白质缩宫素酶： 合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限 耐热性碱性磷酸酶： 合体滋养细胞分泌，妊娠16～20周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后3～6日内消失第五章 妊娠生理胎盘合成的酶及其他蛋白质胎盘合成的酶及其他蛋白质细胞因子与生长因子： 表皮生长因子、神经生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子-β、肿瘤坏死因子-α、粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子、白细胞介素-1、2、6、8对胚胎及胎儿营养及免疫保护起一定作用第五章 妊娠生理免疫功能免疫功能早期胚胎及胚胎组织无抗原性，合体滋养细胞表面有一层类纤维蛋白物质沉积，构成免疫屏障，防止胎儿抗原与母体淋巴细胞及抗体相接触，避免免疫攻击。第五章 妊娠生理胎 膜胎 膜由绒毛膜和羊膜组成 胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜 胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，胎膜在分娩发动上有一定作用第五章 妊娠生理脐 带脐 带体蒂是脐带的始基 胚胎及胎儿借助脐带悬浮于羊水中 是连接胎儿与胎盘的条索状组织 一端连于胎儿腹壁脐轮 另端附着于胎盘胎儿面 第五章 妊娠生理脐带的特点脐带的特点妊娠足月脐带长30～70cm，平均55cm 表面有羊膜覆盖呈灰白色 脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉 血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用 脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命第五章 妊娠生理羊 水羊 水充满在羊膜腔内的液体为羊水 妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液 妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低 妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成第五章 妊娠生理羊水量羊水量妊娠8周5～10ml, 妊娠10周30ml 妊娠20周400ml, 妊娠38周1500ml 此后羊水量渐少 妊娠足月800ml 第五章 妊娠生理羊水的形状及成分羊水的形状及成分妊娠足月羊水比重为1.007～1.025，pH值约为7.20，水分98%～99%，1%～2%为无机盐及有机物 妊娠早期羊水为无色澄清液体 妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物 第五章 妊娠生理羊水的功能羊水的功能保护胎儿 胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连 保持羊膜腔内恒温 临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布 保护母体 减少胎动的不适感 临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道 破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染第五章 妊娠生理妊娠期母体变化 妊娠期母体变化 第五章 妊娠生理妊娠期生殖系统变化妊娠期生殖系统变化宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大 宫腔容量增加1000倍 子宫重量增加20倍 宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少 妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称Braxton Hicks收缩 第五章 妊娠生理子宫内膜的变化子宫内膜的变化在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时的子宫内膜称蜕膜（decidua）。 ①底蜕膜（basal decidua）：胚泡植入处的蜕膜，位于囊壁与子宫壁之间，将来发育成胎盘的母体部分； ②包蜕膜（capsular decidua）：覆盖在囊胚表面的蜕膜； ③真蜕膜（true decidua）：除底蜕膜和包蜕膜外，所有覆盖宫腔的蜕膜均为真蜕膜。真蜕膜第五章 妊娠生理子宫峡部子宫峡部非孕时长约1cm, 妊娠后变软 妊娠10周明显变软 妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分 临产后伸展至7～10cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段 第五章 妊娠生理妊娠期卵巢变化妊娠期卵巢变化妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止 卵巢出现妊娠黄体，产生雌激素及孕激素， 以维持妊娠继续 黄体功能于孕10周后由胎盘取代第五章 妊娠生理妊娠期乳房变化妊娠期乳房变化妊娠早期开始增大，充血明显 孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感 乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起 妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成 正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时第五章 妊娠生理妊娠期心脏变化妊娠期心脏变化心尖搏动左移1～2cm 心浊音界稍扩大 心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音 心脏容量、血容量增加 心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次 心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°第五章 妊娠生理妊娠期心排出量变化妊娠期心排出量变化妊娠8～10周逐渐增加 妊娠32～34周达高峰 左侧卧位较未孕时约增加30% 每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩第五章 妊娠生理妊娠期血压变化妊娠期血压变化妊娠早期及中期血压偏低 妊娠晚期血压轻度升高 收缩压无变化 舒张压轻度降低 脉压稍增大 坐位稍高于仰卧位第五章 妊娠生理妊娠期静脉压变化妊娠期静脉压变化股静脉压随妊娠过程增加 下肢、外阴及直肠静脉压增高 孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔 容易仰卧位低血压综合征第五章 妊娠生理妊娠期血容量变化妊娠期血容量变化循环血容量于妊娠6～8周开始增加 妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩 出现血液稀释 血浆平均增加1000ml 红细胞平均增加450ml第五章 妊娠生理妊娠期血细胞变化妊娠期血细胞变化 红细胞 红细胞计数3.6×1012/L 血红蛋白值约为110g/L 血细胞比容0.31～0.34 孕妇储备铁0.5g，易缺铁 妊娠中、晚期开始补充铁剂 白细胞 妊娠7～8周开始轻度增加 妊娠30周达高峰 （5～12）×109/L 主要为中性粒细胞增多 单核细胞和嗜酸粒细胞无改变第五章 妊娠生理妊娠期凝血因子变化妊娠期凝血因子变化妊娠期血液处于高凝状态 凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ增加 凝血因子Ⅺ、ⅩⅢ降低 妊娠晚期凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间轻度缩短 凝血时间无明显改变 第五章 妊娠生理妊娠期泌尿系统变化妊娠期泌尿系统变化妊娠期肾脏略增大 肾血浆流量增加35% 肾小球滤过率增加50% 受体位影响，孕妇仰卧位尿量增加 夜尿量多于日尿量 孕妇饭后出现生理性糖尿 孕妇易患右侧急性肾盂肾炎第五章 妊娠生理妊娠期肺功能变化妊娠期肺功能变化肺活量无明显改变 每分钟通气量约增加40% 潮气量约增加39% 残气量约减少20% 肺泡换气量约增加65% 上呼吸道黏膜增厚，轻度充血水肿，易发生上呼吸道感染第五章 妊娠生理妊娠期消化系统变化妊娠期消化系统变化齿龈肥厚，充血，齿龈易出血 贲门括约肌松弛，胃内容物逆流，产生胃烧灼感 胃液游离盐酸及胃蛋白酶分泌减少，胃排空时间延长出现上腹部饱满感 肠蠕动减弱出现便秘,常引起痔疮第五章 妊娠生理妊娠期内分泌系统变化妊娠期内分泌系统变化卵泡刺激素及黄体生成激素分泌减少 卵泡不再发育成熟，也无排卵 催乳激素从妊娠7周开始增多 促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素、促黑细胞刺激素增多 皮质醇增多3倍，游离皮质醇10%，孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现 醛固酮孕24周增多3～5倍，足月妊娠增高8～10倍，游离醛固酮30%，不致引起水钠潴留 睾酮增加，孕妇阴毛腋毛增多增粗 第五章 妊娠生理妊娠期新陈代谢变化妊娠期新陈代谢变化基础代谢率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%～20% 妊娠13周起体重平每周增加不超过350g 妊娠足月时体重平均增加12.5kg 孕妇空腹血糖值稍低于非孕妇女 孕妇血脂较孕前增加50%，孕期脂肪分解加速，可出现尿酮体阳性，妊娠蛋白质呈正氮平衡。第五章 妊娠生理null第二节 妊娠诊断第五章 妊娠生理早期妊娠的诊断早期妊娠的诊断 症状：停经、早孕反应、尿频 体征：子宫增大、 Hegar’s sign、乳晕着色 辅检： pregnancy test 超声检查 其他检查：宫颈粘液、BBT、孕激素试验第五章 妊娠生理null 4．乳房变化 乳头、乳晕着色 蒙氏结节形成 第五章 妊娠生理孕早期胎儿发育的超声监测孕早期胎儿发育的超声监测最早在孕4～5周可见妊娠囊 （包括羊膜囊、卵黄囊、胚外体腔） 孕5周可见胎芽，孕8周可见原始心管搏动 孕8周后测量胎儿头臀长度能准确地估计孕周 头臀径的测量意义重大 第五章 妊娠生理中、晚期妊娠的诊断 中、晚期妊娠的诊断 [病史与体征] 子宫增大 胎动 胎体 胎儿心音 [辅助检查] 超声检查、胎儿心电图 第五章 妊娠生理null妊娠各周子宫底孕的高度（一）子宫增大第五章 妊娠生理null孕妇自觉有胎动(二）胎动（12小时大于30次）1.时间及正常值第五章 妊娠生理每小时3～5次妊娠20周时null在孕妇腹壁上可听到胎心音（三）胎心音听到胎心即可确诊妊娠1.时间及正常值第五章 妊娠生理妊娠18～20周时正常 120～160次/分null鉴别应与下列杂音相鉴别：（三）胎心音子宫杂音腹主动脉音脐带杂音似吹风样 与胎心一致与孕妇脉博一致第五章 妊娠生理nullB超检查 可显示胎儿数目、胎位、胎心搏动、羊水量、胎盘位置、测定胎头双顶径，观察胎儿有无畸形。 超声多普勒检查 可探测胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。超声检查第五章 妊娠生理null常于妊娠12周以后 显示较规律的图形 于妊娠20周后的成功率更高胎儿心电图检查第五章 妊娠生理 胎产式、胎先露、胎方位 胎产式、胎先露、胎方位 第五章 妊娠生理胎姿势：胎儿在子宫内的姿势胎姿势：胎儿在子宫内的姿势第五章 妊娠生理null胎产式纵产式横产式胎体纵轴与母体纵轴的关系( fetal lie )第五章 妊娠生理null最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露胎先露 (fetal presentation)第五章 妊娠生理null胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位(简称胎位)胎方位 (fetal position)第五章 妊娠生理null胎方位各种胎先露均以一个特定部位作为指示点。枕先露以枕骨(O)、面先露以颏骨(M)、臀先露以骶骨(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)为指示点。 根据指示点与母体骨盆的关系而有不同的胎位。如：胎儿的枕骨位于母体骨盆左前方的为枕左前位。第五章 妊娠生理null纵产式18种胎方位第五章 妊娠生理第三节 孕期监护第三节 孕期监护第五章 妊娠生理产前检查的时间产前检查的时间从确诊早孕时开始 妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 自妊娠36周起：每周检查一次 （即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共再做产前检查9次） 高危孕妇酌情增加产前检查次数 产前检查第五章 妊娠生理首次产前检查首次产前检查病史 一般情况 本次妊娠情况 月经史既往孕产史 既往史及家族史 推算预产期 检查 全身检查 产科检查 胎儿检查 产道检查 辅助检查 化验检查 B超 遗传学检查等产前检查第五章 妊娠生理nullEDC（月）= LMP（月）-3（或+9） EDC（日）= LMP（日）+7 实际分娩日期与推算的预产期可能相差1～2周第五章 妊娠生理胎儿检查 胎儿检查 视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等 触：宫高、腹围、四步触诊法 听：胎心第五章 妊娠生理监测胎心的方法监测胎心的方法用听诊器听胎心 用胎儿外监护仪第五章 妊娠生理 产道检查骨产道检查 产道检查骨产道检查 骨盆外测量 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径 或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度 骨盆内测量 对角径 坐骨棘间径 坐骨切迹宽度 第五章 妊娠生理髂棘间径 interspinal diameter (IS)髂棘间径 interspinal diameter (IS)孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23～26cm 第五章 妊娠生理髂嵴间径 intercristal diameter (IC)髂嵴间径 intercristal diameter (IC)孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm 第五章 妊娠生理骶耻外径 external conjugate (EC)骶耻外径 external conjugate (EC)第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～2Ocm 第五章 妊娠生理坐骨结节间径或称出口横径 transverse outlet坐骨结节间径或称出口横径 transverse outlet两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5～9.5cm 第五章 妊娠生理 出口后矢状径 posterior sagital diameter of outlet 出口后矢状径 posterior sagital diameter of outlet坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8～9cm 第五章 妊娠生理耻骨弓角度 angle of pubic arch耻骨弓角度 angle of pubic arch正常值为90°，小于80°为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度 第五章 妊娠生理对 角 径 diagonal conjugate对 角 径 diagonal conjugate为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5 ～ 13cm， 此值减去1.5～2m为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。 第五章 妊娠生理坐骨棘间径 interspinous diameter坐骨棘间径 interspinous diameter两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm 第五章 妊娠生理坐骨切迹宽度 坐骨切迹宽度 坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5 ～ 6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。 第五章 妊娠生理复诊产前检查复诊产前检查病史 新出现的特殊情况 对症处理 检查 体重 血压 水肿？ 胎位 胎心率 胎儿大小 宫高腹围 检查胎儿 胎儿大小 宫内安危 胎儿畸形及遗传疾病第五章 妊娠生理评估胎儿健康的技术评估胎儿健康的技术第五章 妊娠生理胎儿监护胎儿监护 确定是否为高危儿 胎儿宫内情况的监护第五章 妊娠生理确定是否为高危儿 确定是否为高危儿 孕龄<37周或≥42周; 出生体重<2500g; 小于孕龄儿或大于孕龄儿; 生后1分钟内Apgar评分0～3分; 产时感染; 高危产妇的新生儿; 手术产儿; 新生儿的兄姐有新生儿期死亡。 第五章 妊娠生理脐动脉血流常用指标脐动脉血流常用指标S/D：收缩期/舒张期比值 PI：搏动指数 RI：阻力指数 随着孕期增加，指标值应下降 舒张末期脐动脉无血流时， 提示胎儿将在1周内死亡。 第五章 妊娠生理胎儿宫内情况的监护胎儿宫内情况的监护妊娠早期：B型超声检查 、超声多普勒法 妊娠中晚期：宫高、腹围、B超 1.双顶径、宫高、腹围、胎动、胎心 2.羊膜镜检查 3.B型超声监测 4.胎儿心电图机彩色超声多普勒 第五章 妊娠生理 孕中晚期胎儿发育的超声监测 孕中晚期胎儿发育的超声监测双顶径的测量 股骨长度测量(33～36周) 羊水平段测量 胎儿心脏的超声图像 胎儿颜面的超声图像（25～28周） 胎儿外生殖器超声图像（29～32周）第五章 妊娠生理胎儿电子监测 (胎心率的监测)胎儿电子监测 (胎心率的监测)①胎心率基线 ②一过性胎心率变化 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续>15秒，这是胎儿良好的表现 减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢 可分为3种： 早期减速 变异减速 晚期减速 第五章 妊娠生理胎心率（FHR)基线胎心率（FHR)基线无胎动、无宫缩影响时，10分钟以上FHR的平均值 心搏次数：心动过速(FHR>160bpm) 心动过缓（FHR<120bpm) FHR变异 ：指FHR有小的周期性波动。 摆动振幅：心率有一定的波动， 范围正常为10～25bpm， 摆动频率：1分钟内波动的次数，正常≥6次。 基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。 FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。 第五章 妊娠生理早期减速早期减速变异减速晚期减速第五章 妊娠生理null1. 无应激试验（nonstress test): 正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速>l5bpm， 　　　　持续时间>15秒; 异常：胎动数与胎心率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速 胎儿电子监测 (预测胎儿宫内储备能力)第五章 妊娠生理null2. 缩宫素激惹试验（OCT）： 缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 阴性：无晚期减速或明显的变异减速。 阳性：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次。 可疑阳性：有间断的晚期减速或有明显的变异减速。 可疑的过度刺激：宫缩频率>1次/2分钟，或每次宫缩持续时间>90秒，且每次宫缩胎心均减速。 试验不满意：宫缩10分钟<3次，或产生不能解释的结果。 3. 胎儿生物物理监测 第五章 妊娠生理胎儿生物物理监测 胎儿生物物理监测 第五章 妊娠生理胎盘功能检查胎盘功能检查胎动 ：12小时＞10次为正常 测定孕妇尿中雌三醇值 测定孕妇血清人胎盘生乳素。 缩宫素激惹试验（OCT） 阴道脱落细胞检查 B型超声行胎儿生物物理监测 第五章 妊娠生理孕期常用生化检查指标孕期常用生化检查指标孕妇尿E3值、E/C值：估计胎盘功能 孕妇血清游离E3值：估计胎盘功能 羊水中AFP：诊断开放性神经管缺陷畸形及 Down Syndrome 第五章 妊娠生理胎儿成熟度的监测胎儿成熟度的监测正确推算妊娠周数、尺测耻上子宫长度及腹围、 B型超声测胎头双顶径值 1.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若该值>2 提示胎儿肺成熟。 2.磷脂酰甘油的测定 3.羊水泡沫试验或震荡试验。 4.检测羊水中肌酐值 5.检测胆红素类物质值 6.检测羊水中淀粉酶值 7.检测羊水中含脂肪细胞出现率第五章 妊娠生理胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断胎儿先天畸形及遗传性疾病的宫内诊断胎儿遗传学检查 胎儿影像学检查 测定羊水中酶、蛋白质 羊膜腔中胎儿造影第五章 妊娠生理nullTHANKS FOR YOUR ATTENTION《妇产科学》(第2版) 配套课件 主编：丰有吉 沈铿