外科病人的体液失调..(1)

null水，电解质和 酸碱平衡 FLUIDS, ELECTROLYTES, AND ACID-BASE BALANCE水，电解质和 酸碱平衡 FLUIDS, ELECTROLYTES, AND ACID-BASE BALANCE瑞金医院普外科 瑞金医院外科教研室邓 漾null百年瑞金铸医魂一次推针引发的悲剧null 病 例百年瑞金铸医魂null 女性，77岁，腹痛2月余伴腹胀，肛门停止排便、排气3天于2006年10月15日入院。入院后患者右下腹可扪及106cm包块，质中，边界不清，出现乏力、少尿，舌干躁，眼窝凹陷。但无明显口渴。患者既往无手术史。 百年瑞金铸医魂场景一讨 论讨 论 针对患者的临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现，请您判断患者可能出现了那种水、电解质的代谢紊乱？ 您需要给患者做哪些检查来明确您的诊断？ 百年瑞金铸医魂化验报告化验报告血常规：WBC 10.4109/L RBC 5.43 1012/L HGB150g/L HCT 0.45 电解质：Na+ 138.8mmol/L k+ 3.12mmol/L CL- 104.3mmol/L Ca++ 1.77mmol/L 尿常规： WBC+ RBC阴性 酮体阴性 比重1.035 百年瑞金铸医魂讨 论讨 论 目前您对患者在水、电解质的代谢紊乱方面诊断是什么？ 您将进行如何处理？ 处理中应注意什么？ 百年瑞金铸医魂诊 断诊 断等渗性缺水Isotonic Dehydration 低钾血症Hypokalemia 低钙血症Hypocalcemia 百年瑞金铸医魂null 患者入院后，诊断为“完全性肠梗阻”，于2006年10月16日急诊行剖腹探查术。术中诊断为“非霍杰金氏淋巴瘤，小肠梗阻”，切除小肠约1.5m，行回肠造口。术后回肠造口连续四天排出肠液1000~1500ml。虽经补液，患者仍恶心、呕吐、头晕、无力，视觉模糊，神志淡漠。 百年瑞金铸医魂场景二讨 论讨 论 针对患者的临床表现，请您判断患者又可能出现了那些水、电解质代谢紊乱？ 您需要给患者做哪些检查来明确您的诊断？ 百年瑞金铸医魂化验报告化验报告血常规：WBC 5.1109/L RBC 5.391012/L HGB160g/L HCT 0.50 电解质：Na+ 125.4mmol/L k+ 3.42mmol/L CL- 94.6mmol/L Ca++ 1.62mmol/L 二氧化碳18.4mmol/L 尿常规： WBC阴性 RBC阴性 酮体阴性 比重1.005 肾功能：尿素氮 8.3mmol/L 肌酐 165mmol/L百年瑞金铸医魂讨 论讨 论 目前您对患者在水、电解质的代谢紊乱方面诊断是什么？ 您将进行如何处理？ 处理中应注意什么？ 百年瑞金铸医魂诊 断诊 断低渗性缺水 Hypotonic dehydration 低钾血症Hypokalemia 低钙血症Hypocalcemia百年瑞金铸医魂计 算计 算 若想将该患者血清钠补至145.4mmol/L，如何来补钠？（患者体重为120斤）百年瑞金铸医魂讨 论讨 论 5%GS 5%GNS 平衡液 NS 百年瑞金铸医魂补液种类讨 论讨 论 5%GS 5%GNS 平衡液 NS 代血浆（贺斯） 血浆 百年瑞金铸医魂哪些补液可用来恢复容量？null 患者于术后第六天出现呼吸深快，呼出含烂苹果味气体，面色潮红，心率120次/分，BP90/50mmHg，嗜睡。继而出现尿量300ml/天。 百年瑞金铸医魂场景三讨 论讨 论 针对患者的临床表现，请您判断患者可能出现了那种代谢紊乱？ 您需要给患者做哪些检查来明确您的诊断？ 百年瑞金铸医魂化验报告化验报告血常规：WBC 15.2109/L RBC 5.37 1012/L HGB157g/L HCT 0.50 电解质：Na+ 140.4mmol/L k+ 6.17mmol/L CL- 104.4mmol/L Ca++ 2.11mmol/L 二氧化碳12.0mmol/L 尿常规： WBC阴性 RBC阴性 酮体阴性 比重1.005 肾功能：尿素氮 24.9mmol/L 肌酐 367.0mmol/L百年瑞金铸医魂血气分析血气分析百年瑞金铸医魂讨 论讨 论 患者出现了哪种酸碱平衡紊乱？是什么原因？ 您将进行如何处理？ 处理中应注意什么？ 百年瑞金铸医魂诊 断诊 断高钾血症 Hyperkalemia 代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis 急性肾功能不全 Acute Renal Insufficiency 百年瑞金铸医魂心电图表现低钾高钾心电图表现百年瑞金铸医魂场景四场景四 患者于2006年12月21日再次入院，2007年1月4 日行CHOP 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 化疗。2007年1月20日患者出现肢体抽搐，谵妄，呼吸困难，考虑淋巴瘤脑转移可能。百年瑞金铸医魂血气分析血气分析百年瑞金铸医魂讨 论讨 论 患者出现了哪种酸碱平衡紊乱？是什么原因？ 您将进行如何处理？ 百年瑞金铸医魂诊 断诊 断呼吸性酸中毒 Respiratory Acidosis百年瑞金铸医魂总 结总 结机体内环境的平衡 容量 Volume 渗透压 Osmotic Pressure 成份 Composition百年瑞金铸医魂Adjustment of Fluid Balance 垂体后叶 A D H 肾远曲小管 及集合管 下丘脑 渗透压感受器 灵敏：细胞外液渗透压仅增减1～2％（即6 mOsm），即可引起ADH分泌Adjustment of Fluid Balance 百年瑞金铸医魂渗透压调节Adjustment of Fluid Balance 肾远曲小管 致密斑肾上腺皮质 醛固酮醛固酮分泌：Na＋重吸收、排K＋增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性Adjustment of Fluid Balance 百年瑞金铸医魂钠浓度和总量的稳定肾素-血管紧张素系统Regulation of Fluid Balance 肾小球旁细胞 心房及大静脉肾上腺皮质 醛固酮Regulation of Fluid Balance 醛固酮分泌：Na＋重吸收、排K＋增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性百年瑞金铸医魂容量的调节肾素-血管紧张素系统酸碱平衡机制 H＋, HCO3－酸碱平衡机制 H＋, HCO3－酸碱平衡紊乱 酸碱平衡主要缓冲对 [HCO3－] / [H2CO3] = 20/1 其它：磷酸盐缓冲对和血浆蛋白缓冲对 H＋＋HCO3－ H2CO3 H2O＋CO2Acid-Base Balance百年瑞金铸医魂酸碱平衡的调节 Acid-Base Balance酸碱平衡的调节 Acid-Base Balance肾脏的功能： 排酸保碱功能，尿pH约6 保水、保钠、排钾 肺的功能：CO2的呼出量 呼吸中枢调节CO2的呼出量 肺的正常通气功能和换气功能 百年瑞金铸医魂思考题思考题一、纠正代谢性酸中毒时，为何要注意“宁酸勿 碱”？ 二、临床上治疗高钾血症有哪些方法？ 三、外科禁食患者补液时应注意哪些问题？（提示：从量、质、酸碱平衡、能量、晶胶体比考虑）百年瑞金铸医魂参考文献参考文献1.吴在德, 吴肇汉, 郑树, 安洪. 外科学（第六版 人民卫生出版社）, 2003：24-36 2.吴阶平, 裘法祖, 吴蔚然, 吴孟超. 黄家驷外科学（第六版 人民卫生出版社）, 1999：245-265 3.Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, et al. Surgery(Third Edition) , 2001:244-269百年瑞金铸医魂nullnull