附件2
游乐设施定期检验申请表
业务受理编号: 传真:0731-89967451
使 用 单 位 申请检验日期
使用单位安全负责人 联 系 电 话
使用单位地址 邮 政 编 码
设 备 主 要 参 数
序号 设备名称 设备类别设备高度 回转直径 额定乘员 长度、跨距 上次检验日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
其
他
申请单位公章
年 月 日
电梯游乐设施检验部业务受理人: 收到申请日期:
填表说明:
1、此表栏目必须填写齐全完整,有关栏目不适用时(如修理改造),要填写“不适用”;
2、申请检验日期应标明预计的起始时间和结束时间;
3、“其他”栏填写现场是否已经停止运行并具备检验条件;各种配套检验检测条件和配合人员是否具
备;以及其他需要说明的情况等;
4、滑道还应增加提升道长、高差、滑车数量、最高时速;
5、当多台设备同时申请定期检验,填写第一张申请表不够时,可另附一页;
6、本表未加盖申请单位公章无效。
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