儿童消化系统疾病研究进展_黄志华[1]

中国实用儿科杂志 2012年5月第27卷第5期 ［34］ 林宏华，华山，吴成，等.Wolfram综合征一例［J］.中华儿科杂 志，2011，49（6）：470-471. ［35］ 沈烨，沈永年，王剑，等.假性醛固酮减少症Ⅰ型患儿2例临 床与基因分析［J］.临床儿科杂志，2011，29（10）：983-987. 2012 - 02- 20收稿 本文编辑：刘 杨 作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，武 汉 430030 电子信箱：zhhuang@tjh.tjmu.edu.cn 文章编号：1005 - 2224（2012）05 - 0335 - 04 儿童消化系统疾病研究进展 黄志华，舒赛男 中图分类号：Ｒ72 文献标志码：B 黄志华，教授、博士研究生导师。 现工作于华中科技大学同济医学院附 属同济医院儿科。兼任中华医学会儿 科学分会消化学组副组长，中华预防医 学会微生态学会常委等。 关键词：儿童；胆汁淤积；炎症性肠病；食物过敏； 微生态 Keywords：children；cholestasis；inflammatory dis⁃ ease；food allergy；microecology 本文介绍2011年我国儿童消化系统疾病研究取得的 一些进展，反映本学科的现状与研究热点，为儿科消化工 作者提供新的思路。 1 肝胆胰疾病 婴儿胆汁淤积症是目前儿童肝病就诊及住院的首位 原因，也是婴儿期致死或致残的重要原因之一，由于病因 的治疗和预后不同。因此，早期发现、及早正确诊断具有 重要的意义。朱启镕等［1］对婴儿胆汁淤积症的鉴别诊断思 路进行了探讨，思路包括：（1）鉴别是否为胆汁淤积性黄 疸；（2）强调病史及体格检查的重要性；（3）对胆道闭锁与 肝内胆汁淤积的鉴别诊断。王建设［2］对1例肝内胆汁淤积 症进行了详细的病案教学，提出欲正确评价和诊断肝脏疾 病，必须全面分析肝功能化验指标。除最常关注的胆红 素、转氨酶外，γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）也是非常重要的 指标之一，如果生化指标持续显示低浓度的γ-GT，即可除 外胆道闭锁及其他胆道受累疾病，应避免行剖腹探查手术 和其他不必要的检查。在低浓度γ-GT患者中，还需进一 步关注总胆汁酸（TBA）浓度，如果TBA不高，则应考虑胆汁 酸代谢性疾病。儿童肝病的诊治需要加强内外科的合作， 在决定手术前请相关的肝病专科医生会诊非常必要。李 林等［3］对婴儿胆道闭锁超声诊断价值进行了临床观察，认 为超声检查可作为一种无创便捷的检查 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ，对胆道闭锁 的诊断准确性较高，可成为婴儿黄疸鉴别诊断的常规手 段。 近年来，随着分子遗传学研究的进展，已证实进行性 家族性肝内胆汁淤积与一些特定的基因突变有关。由于 基因突变致肝细胞或毛细胆管上皮细胞的胆汁分泌转运 体缺失，导致胆汁分泌或排泄障碍。家族性肝内胆汁淤积 为一组常染色体隐性遗传性疾病，通常在新生儿期或生后 1年内发病，以肝细胞源性胆汁淤积、黄疸、瘙痒为主要特 征，常在婴儿期到青春期因肝功能衰竭致死，对此类综合 征可经血γ-GT和ATP8B1基因、ABCB11基因、ABCB4基 因检测及肝病理以期早期诊断［4］。关于Citrin缺陷导致的 新生儿肝内胆汁淤积症（NICCD）的分子遗传学检测，温鹏 强等［5］对20例NICCD患儿的SLC25A13基因进行了测序检 测，发现851del4突变是最常见的突变类型，占所有突变类 型的64%；其次为1638ins23、IVS16ins3kb和 IVS6+5G>A。 唐清等［6］研究显示多耐药蛋白3（MDR3）在肝外胆道闭锁患 儿中明显升高，并与γ-GT浓度呈正相关，MDR3上调可能 为机体的适应性反应，以利于增强磷脂的转运，减轻对胆 管上皮的损伤。 王陈红等［7］观察显示，早产儿胃肠外营养相关性胆汁 淤积症（PNAC）平均发生在胃肠外营养后（3.3±1.6）周，一 般持续（13.3±5.4）周，其直接胆红素峰值为（135.2±65.5）mol/L； 73.7%的PNAC患儿有肝功能损害，一般发生在胃肠外营养 后（6.6±3.0）周，常持续（9.5±5.4）周，丙氨酸转氨酶峰值 （121.5±48.4）U/L，天冬氨酸转移酶峰值（239.8±122.3）U/L；尽 早的肠内喂养，缩短胃肠外营养时间，避免窒息、败血症、 颅内出血等并发症可以减少PNAC的发生。 肝移植不但是终末期肝病的一种重要的治疗手段，也 被越来越广泛地用于婴儿胆汁淤积性肝病的治疗中。莫 国生等［8］报道1例肝豆状核变性并肝功能衰竭患儿在6次 血浆置换基础上行肝移植手术，成功获救。刘蕾等［9］报道 了16例胆道闭锁患儿进行肝移植治疗，其中7例为劈离式 肝移植，9例为活体部分肝移植。16例胆道闭锁患儿全部 手术存活，术后早期并发症为感染，2例死亡，14例存活，提 示肝移植是治疗胆道闭锁安全有效的方法。邓玉华等［10］ 对22例胆道闭锁患儿（23例次，其中1例进行再次肝移植） 肝移植术后的临床特点进行回顾分析，结果显示，最常见 的术后并发症为感染（18例）、消化道出血（3例）和血管并 发症（4例），最常见的病原微生物为不动杆菌属（6例）、铜 绿假单胞菌（7例）、表皮葡萄球菌（7例）、巨细胞病毒（2例） 和EB病毒（1例）。 药物性肝损害在临床经常可以见到。在美国，药物性 ··335 Chinese Journal of Practical Pediatrics May 2012 Vol. 27 No. 5 肝损害是引起急性肝衰竭并导致死亡的第一位因素。朱 欣欣等［11］对其研究进展进行综述，详细介绍了其流行病 学、临床特点、诊断、治疗和预后。 祝益民等［12］对121例儿童急性胰腺炎进行临床分析， 患儿以学龄前和学龄儿童为主，发病高峰季节为5、6月份； 临床首发症状主要为腹痛（88.4%）和呕吐（61.2%）；94.2% 的患儿入院24 h血淀粉酶升高，79.4%尿淀粉酶升高；B超 显示62.0%合并胰外损害，以肝脏和肠道表现为主；实验室 检查肝功能异常和心肌损害较为常见；除1例手术外，120例均 行非手术综合治疗，2例死亡，119例好转，5例出院后复 发。危重患儿可在原发病的基础上出现胰腺受累，刘芳 等［13］对25例PICU和NICU死亡的危重症患儿进行病理解 剖，结果证实13例存在胰腺损害，其中7例发生胰腺坏死， 虽然腹部B超无1例显示胰腺异常声像。刘志峰等［14］报道 了 1 例 以“脂肪泻”收治入院的患儿，为罕见的 Johanson-Blizzard综合征（JBS），其表现为先天性胰腺外分 泌不足伴鼻翼发育不全或缺失，有UBR1基因突变。 2 炎症性肠病 儿童炎症性肠病（IBD）在临床中呈明显上升趋势，受 到我国儿科消化学界的关注。许春娣教授［15］专论介绍了 儿童IBD（包括溃疡性结肠炎、克罗恩病和未定型结肠炎） 的诊断策略，其中根据临床资源充足程度采用不同级别的 诊断 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 具有较好的可操作性，在资源充足时，应获得以 下诊断依据：（1）粪便检查排除感染，便隐血；（2）全血常 规，血清白蛋白，血清铁蛋白，C反应蛋白；（3）高危人群需 检测人类免疫缺陷病毒（HIV）和结核（TB）；（4）结肠镜检 查；（5）腹部超声；（6）腹部MRI优于腹部CT；（7）结核流行 区下消化道检查时行结核杆菌培养很重要；（8）如果怀疑 结肠瘘管形成但横断面成像不能明确可行钡灌肠；（9）如 果克罗恩病诊断仍不明确可行胶囊内镜检查。方优红 等［16］应用胶囊内镜对儿童克罗恩病中的诊断价值进行了 观察。25例克罗恩病患儿共行26次胶囊内镜检查，所有病 例均无胶囊内镜梗阻发生，认为胶囊内镜在诊断儿童克罗 恩病中安全，较其他影像学检查诊断率高，尤其对累及小 肠的克罗恩病，胶囊内镜更具有特异性。IBD的发病是遗 传因素、环境因素和免疫因素综合作用的结果，目前认为 其机制是由感染诱发的过度肠黏膜免疫反应，在具有遗传 易感性的人群中导致肠黏膜损伤［17］。目前国内尚无儿童 IBD的治疗指南，黄瑛教授［18］参考国外儿童IBD治疗指南 和成人的治疗措施，归纳总结了IBD的营养支持、药物治 疗、手术治疗、心理辅导和生物治疗，尤其按分级、分期、分 段原则对药物治疗进行了详细介绍。郑翠芳等［19］研究显 示IBD患儿存在肠道炎症反应过度而锌指蛋白A20表达上 调不足的现象，锌指蛋白A20表达异常可能参与了IBD的 发生和发展。饶艳霞等［20］则关注了claudin蛋白对肠细胞 间紧密连接的调节与IBD的联系。 3 HP感染及相关性疾病的研究 幽门螺杆菌（HP）是一种革兰阴性细菌，具有很强的感 染性，HP感染是慢性胃炎和消化性溃疡的重要致病因子。 Chen等［21］观察了结肠直肠息肉HP感染的状况，发现结肠 直肠息肉中 HP 阳性率（57.1%）明显高于结肠黏膜 （22.2%），提示HP感染可能是结肠直肠息肉形成的危险因 素。米弘瑛等［22］对昆明地区儿童HP感染状况及危险因素 进行了分析，结果显示该地区感染率为49.8%认为年龄、共 用餐具、家庭人口数多、经济收入低、人均居住面积小及父 母和照顾者有胃病史为HP感染的危险因素。查健忠等［23］ 对1997年7月至2009年9月，2161例有上消化道症状的HP 感染调查，显示上海地区门诊中有上消化道症状儿童HP 感染率有逐年下降趋势，认为与居住和卫生条件改善及预 防意识有关。蒋丽蓉等［24］对HP感染儿童厌食机制进行研 究，发现胃肠激素Ghrelin在HP感染厌食患儿中表达降低， 而在HP根治后表达却升高，认为HP能通过影响Ghrelin分 泌而导致厌食，即毒力较强的HP vacAsl/ml基因型感染易 导致患儿厌食。孙细军［25］对HP感染与儿童功能能性消化 不良的相关分析，未发现HP感染对儿童功能能性消化不 良的显著影响，但HP阳性和HP阴性患儿的食欲下降、饱 胀症状差异明显。刘风林等［26］对序贯疗法和 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 三联疗 法根除儿童HP的疗效观察，认为10日序贯疗法根除HP疗 效明显优于10日标准三联疗法。 4 食物过敏 过敏性疾病是全球广泛关注的公共健康问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ，儿童成 为高发群体。近年来食品工业极大发展，食物种类越来越 多，人类饮食结构的改变。由于动植物蛋白摄入增加和婴 儿期添加动植物蛋白辅食提前，食物性过敏原致敏率不断 增高。第一届纽迪希亚儿童营养论坛暨牛奶蛋白过敏临 床新视点专家研讨会在上海举行，会议就儿童牛奶蛋白过 敏的临床热点进行了交流和研讨［27］。陈洁教授［28］通过专 题介绍了食物过敏性胃肠病的分类、诊断和治疗，食物回 避和激发试验是诊断食物过敏的“金标准”，并指出除激素 之外，白三烯受体拮抗剂等也显示出对食物过敏性胃肠病 的有效性。Teng等［29］分析了11例新生儿牛奶蛋白过敏的 特点，并进行了1年的随访，显示新生儿牛奶过敏临床表现 多样，sIgE检测阳性率不高；食物回避-激发试验可作为食 物过敏的补充诊断手段；对奶粉喂养儿，食物回避疗法可 取得明显疗效；在1年內，82%（9/11）的患儿产生食物耐 受。陶金好等［30］对上海地区儿童过敏性疾病食物过敏原 的研究显示，2928例过敏性疾病患儿对13种食物性过敏原 皮肤点刺试验（SPTs）阳性率为25.1%，显著高于正常对照 组的8%，不同年龄组以及市区与郊区的SPT阳性率存在差 异。李凯文［31］对鸡蛋蛋白过敏原与婴幼儿鸡蛋过敏的研 究进展进行了综述，鸡蛋过敏是婴幼儿最常见的食物过敏 问题，主要临床表现为皮肤症状、消化道或呼吸道症状。 ··336 中国实用儿科杂志 2012年5月第27卷第5期 卵类黏蛋白、卵白蛋白、卵转铁蛋白、溶菌酶是鸡蛋中的几 种主要过敏原，卵类黏蛋白是最具代表性的抗原，并且与 预后密切相关。王和平等［32］对86例特应性皮炎婴幼儿IgE 介导食物过敏的随访研究显示，在 86例患儿中，36例 （42%）有IgE介导的食物过敏，牛奶和（或）鸡蛋蛋白为主要 过敏原。31例患儿完成2年随访，食物sIgE检测为I级的 13例患儿目前无过敏症状；13例2级患儿再次进食过敏食 物，仍有5例出现症状；7例3级以上过敏患儿，再次食入过 敏食物均同样出现症状，回避过敏食物可以明显缓解症 状，轻度过敏者症状随年龄增长可以消失，过敏程度越高， 再次接触过敏食物出现症状的可能性越大。 5 腹泻病 感染性腹泻仍受大家关注。Li等［33］报道了华南地区一 起与医院门诊暴露相关的轮状病毒腹泻的社区暴发性感 染。Xiao等［34］则对我国西南地区一所小学的宋氏志贺菌的 暴发进行研究，显示腹泻、腹痛、发热为最主要的临床表 现，所分离菌株具有高度抗药性。杨学磊等［35］对新疆地区 2745例腹泻儿童的轮状病毒感染进行分析，门诊阳性率为 37.11%，住院患儿阳性率为43.45%；以12 ~ 23月龄患儿感 染率最高，其次为6 ~ 11月龄患儿；8 ~ 10月龄检出率较高， 其中GI型为最流行毒株。兰海霞等［36］进行临床观察认为 无乳糖奶粉联合炎琥宁治疗婴幼儿轮状病毒肠炎可缩短 腹泻病程，有效安全。刘志华等［37］对腹泻患儿扎如病毒感 染研究认为，扎如病毒是广州地区婴幼儿急性腹泻检出率 较低的病原体（1%），GI-I型是主要的感染型，GⅣ型感染 在华南地区有增多趋势。杨梅等［38］对轮状病毒非结构蛋 白与病毒复制相关性研究进展进行文献综述。在发展中 国家，RV感染引起的儿童严重腹泻约占腹泻住院病例 的 1/3。疫苗是预防RV感染的最好方法，对RV复制机制 的研究有助于新疫苗的研究和开发。非感染性腹泻方面， 中国实用儿科杂志2011年第8期专题笔谈邀请专家分别撰 写了《乳糜泻研究进展》和《食物过敏所致婴幼儿慢性腹 泻》［39-40］，介绍了疾病的流行病学、机制、临床表现、诊断和 治疗等。 6 微生态研究进展与临床应用 胡长霞等［41］综述了益生菌与肠道健康密切相关，尤其 是益生菌在防治感染、调节机体菌群平衡，提高机体免疫 力和儿童生长发育等发挥了关键作用。蒋丽蓉［42］综述了 肠道菌群与IBD的研究近况。显示IBD患者存在肠道内菌 群失调，补充益生菌纠正菌群失调，可使IBD病情缓解，益 生菌制剂将是一类有广阔前景的治疗IBD的药物。刘洋 等［43］对肠道菌群与肥胖的关联性研究现状进行了综述，称 近年来有学者认为，肠道菌群中拟杆菌/硬壁菌的比例失调 在肥胖的发生发展中有重要作用。陆薇等［44］观察了喂养 方式对剖宫产婴儿粪便性状及肠道菌群的影响。母乳喂 养婴儿的排便次数及粪便含水量明显高于配方奶喂养婴 儿，母乳喂养婴儿的双歧杆菌数量明显高于配方奶喂养婴 儿，故母乳是婴儿的最佳食品。张琳等［45］对抗生素所致腹 泻大鼠体内Toll样受体mRNA转录水平与肠道菌群、细菌 移位关系进行了研究。 7 内镜 内镜在消化系统疾病的诊断和治疗方面显现出越来 越重要的价值。何金水等［46］报道28例疑诊消化系统疾病 的患儿，发现胃镜、大肠镜、腹部立位片均未见异常，其中 25例行全消化道造影未见异常，但经胶囊内镜检查，检出 病变20例，其中克罗恩病5例、血管发育不良4例、小肠非 特异性炎症3例、小肠淋巴滤泡增生过度3例、小肠肿瘤2例、 Meckel憩室1例、肉芽肿样病变2例。除常见消化系统疾病 诊断外，内镜尤其双气囊小肠镜、胶囊内镜、术中肠镜，对 小肠淋巴管扩张症［47-48］、小肠血管瘤［49］、肠型白塞病［50］等罕 见疾病的诊断有较大的辅助价值。消化道异物在儿童非 常常见，实践显示，胃镜是处理上消化道异物安全有效的 手段［51］。 从以上回顾可以看出，我国儿童消化系统疾病的研究 在不断发展，但是消化系统不同疾病之间，以及该系统和 其他系统疾病之间交错复杂，加上我国有着与欧美发达国 家不同的国情，因此，开展全国范围儿童消化系统疾病的 临床流行病学调查、进行多中心临床研究、制定符合我国 国情的诊断与治疗指南，最终为广大患儿服务是仍儿科消 化工作者的目标。 参考文献： ［1］ 朱启镕，王建设.婴儿胆汁淤积症的鉴别诊断思路［J］.临床肝 胆病杂志，2011，27（7）：679-681. ［2］ 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