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儿童生长发育调查表.doc

儿童生长发育调查表

华生
2013-04-16 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿童生长发育调查表doc》,可适用于自然科学领域

儿童生长发育调查表Ⅵ填表日期:年月日儿童姓名:性别:出生日期:年月日就读学校:班级:家庭住址:邮编:固定电话:手机(父亲母亲):父亲姓名:年龄:岁文化程度:职业:母亲姓名:年龄:岁文化程度:职业:母亲怀这个小孩时年龄岁有无长期服药?□无□有(请注明是什么药):有无流产史?□无□有(请说明何时?多久):怀孕时期有下列情况的请打“√”并注明何时多久:□阴道出血□下腹痛□严重呕吐□打过保胎针□子痫症□骨盆狭窄其他:胎位:□头位□经转位后为头位□臀位□横位其他:怀孕期:□足月生产□比预产期早周□比预产期晚周生产方式:□自然生产□胎吸□产钳助产□剖腹产□无痛分娩其他(请注明):婴儿刚出生时的情况:□马上哭□轻拍后即哭□轻度、短暂的缺氧或者呼吸困难或发紫·严重缺氧须急救□脐带绕颈□有先天生理缺陷婴儿出生时体重:斤有没有在保温箱:□无□有共放天有没有发生新生儿黄疸:□无或者很轻或者短暂(持续天以下)□轻度黄疸(持续天以上)□中度黄疸需要蓝灯□严重黄疸医生说需换血或换了血周岁前的活动情形(依您的判断和一般婴儿相比)□非常安静□安静□一般□不安静□非常不安静独坐:□早□同一般小儿(月)□迟爬:□没经过爬就走了□爬了个月走路:□早□同一般小儿(岁)□迟说话:□早□同一般小儿(岁)□迟出牙时间:□早□同一般小儿(个月)□迟不尿床:□早□同一般小儿(岁)□迟家庭住址靠马路边:□是□否出生后至今是否曾患过下列疾病?□脑炎□脑膜炎□脑性麻痹□脑积水□头部受伤□铅中毒□多动症□癫痫□孤独症□小儿秽语抽动症□高热(体温℃以上)持续天□惊厥如有请注明下列情况:何种疾病、发病时间、就诊医院、治疗情况等。早期由谁带大:□父母□老人□保姆□亲戚□其它喂养情况:□母乳喂养月□人工□混合父母及其亲属家庭中有过下列病症的请打“√”并注明与孩子的关系:□多动症与孩子关系:□孤独症与孩子关系:□癫痫与孩子关系:□精神病与孩子关系:□弱智与孩子关系:

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