儿童感觉统合能力发展评定量表

儿童感觉统合能力发展评定量表Ⅳ 儿童姓名： 性别： 年龄： 班次 出生日期： 年 月 日 测查日期： 年 月 日 尊敬的家长： 您的孩子在日常生活中是否存在以下表现？敬请认真、如实填写。 您的意见将直接影响我们对孩子的评定和训练编程。 （注意，每一项中只要有一方面符合就算。有不明白，敬请垂询。） 1、 爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。 ……… 5 4 3 2 1 2、 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累，或乘车时经常晕车。 …………… 5 4 3 2 1 3、 虽看到了，但仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。 …………… 5 4 3 2 1 4、 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。 ……… 5 4 3 2 1 5、 手脚笨拙，容易跌到，拉他时仍显得笨重。 ………………………… 5 4 3 2 1 6、 俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高。 ………………………… 5 4 3 2 1 7、 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。 …………………………………… 5 4 3 2 1 8、 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。 …………… 5 4 3 2 1 9、 喜欢惹人、捣蛋、恶作剧。 ……………………………………… 5 4 3 2 1 10、 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。 ………… 5 4 3 2 1 11、 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。 ………… 5 4 3 2 1 12、 分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反。 …………………………… 5 4 3 2 1 13、 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。 ……………… 5 4 3 2 1 14、 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。 …………… 5 4 3 2 1 15、对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕。常常不久就要离开 5 4 3 2 1 16、不愿穿毛衣，不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣领商标要剪掉。… 5 4 3 2 1 17、 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。 …………………………… 5 4 3 2 1 18、害羞不安、喜欢孤独，不爱和别人玩。 …………………………… 5 4 3 2 1 19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。………… 5 4 3 2 1 20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。 … 5 4 3 2 1 21、严重怕黑，不喜欢在空房，到处要人陪。 ………………………… 5 4 3 2 1 22、早上赖床，晚上不睡，上学前常不愿到校，放学后又不想回家。 … 5 4 3 2 1 23、容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。 ……… 5 4 3 2 1 24、常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲或常咬衣物。………… 5 4 3 2 1 25、独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。…………… 5 4 3 2 1 26、不喜欢同别人谈天和玩碰触游戏，视洗脸、洗澡、洗头理发为苦事。 5 4 3 2 1 27、过分保护自己的东西，尤其讨厌别人触摸他或者从后面接近他。…… 5 4 3 2 1 28、怕玩沙土、水，有洁癖倾向。讨厌或特别喜欢毛茸茸的玩具。……… 5 4 3 2 1 29、谈话时目光闪烁，常逃避别人对他的注视或者用手势来表达其需要。 5 4 3 2 1 30、对危险和疼痛反应迟钝或反映过于激烈。 …………………… 5 4 3 2 1 31、听而不见，表情冷漠又无故嘻笑。 …………………… 5 4 3 2 1 32、睡不安宁、磨牙、嗜睡或尿床。过分安静或坚持奇怪玩法。 ……… 5 4 3 2 1 33、睡眠时换床睡不着，不接受换被或出外常担心睡眠问题。…………… 5 4 3 2 1 34、喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。………………… 5 4 3 2 1 35、内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器。……………………………… 5 4 3 2 1 36、 穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢。 …………… 5 4 3 2 1 37、 顽固、偏执、不合群、孤僻或者过分驯服。…………………………… 5 4 3 2 1 38、 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住，手抓物不牢，常掉地上。………… 5 4 3 2 1 39、 语言不清，发音不准，语言能力发展缓慢。 ………………………… 5 4 3 2 1 40、 懒惰，行动慢，做事效率低。 ……………………………… 5 4 3 2 1 41、 不喜欢翻跟头、打滚和爬高。 ……………………………… 5 4 3 2 1 42、 上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸、穿衣袜以及自己擦屁股。……… 5 4 3 2 1 43、 上幼儿园（大、中班）仍不会用筷子，拿笔，攀爬或荡秋千。……… 5 4 3 2 1 44、 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。 ……………………………… 5 4 3 2 1 45、 不善玩积木，组合东西，排队，投球，游泳。 ……………………… 5 4 3 2 1 46、 怕爬高，拒走平衡木。 ……………………………… 5 4 3 2 1 47、 到新的陌生环境很容易迷失方向。 ……………………………… 5 4 3 2 1 48、看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。…………………… 5 4 3 2 1 49、阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。………………… 5 4 3 2 1 50、 不专心、坐不住，上课常左右看。 …………………… 5 4 3 2 1 51、 用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子外。 ……… 5 4 3 2 1 52、 看 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 容易眼酸，特别害怕数学。 …………………… 5 4 3 2 1 53、 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。………… 5 4 3 2 1 54、 辨色能力差，不易看出或认出混淆背景中的特殊图形。……………… 5 4 3 2 1 55、 对老师的 要求 对教师党员的评价套管和固井爆破片与爆破装置仓库管理基本要求三甲医院都需要复审吗 及作业无法有效完成，做作业拖拉。 …………… 5 4 3 2 1 以下为十岁以上儿童家长填写： 56、 使用工具能力差，对劳作或家务均做不好。…………………………… 5 4 3 2 1 57、 自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。 ………………… 5 4 3 2 1 58、对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。………………………… 5 4 3 2 1 儿童的主要问题和困难： （以下各项由评定老师填写） 评定项目 原始分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 分 前庭失调 1： 2： 3： 4： 5： 6： 1： 2： 3： 4： 5： 6： 触觉过分防御 1： 2： 3： 4： 5： 6： 1： 2： 3： 4： 5： 6： 本体感失调 1： 2： 3： 4： 5： 6： 1： 2： 3： 4： 5： 6： 学习能力发展不足 1： 2： 3： 4： 5： 6： 1： 2： 3： 4： 5： 6： 大年龄的特殊问题 1： 2： 3： 4： 5： 6： 1： 2： 3： 4： 5： 6： 评定结果及建议 结果：儿童感觉统合失调 1： 度 2： 度 3： 度 4： 度 5： 度 6： 度 评定人（签名、日期） 1： 2： 3： 4： 5： 6： （附：评定量表第一次打“√”；第二次用红色打“√”；第三次用红色打“○”；第四次用红色打“×”；第五次用红色打“△”；第六次用红色打“□”） 从不这样 很少这样 有时候 常常如此 总是如此 相 关情 况 总是如此 常常如此 有时候 很少这样 从不这样 PAGE 2