老年ANCA相关性小血管炎肾损害的临床分析

老年 ANCA相关性小血管炎肾损害的临床分析 李香玲 王炎强1 赵学兰 王晓东1 林 琳2 濮红梅3 (潍坊医学院附属医院肾内科，山东 潍坊 261031) 〔关键词〕 老年;抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) ;小血管炎;肾损害 〔中图分类号〕 R593. 2 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕 1005-9202(2011)17-3361-02 1 潍坊医学院附属医院风湿科 2 潍坊医学院附属潍坊市人民医院肾内科 3 徐州医学院附属第三医院肾内科 第一作者:李香玲(1974 年-) ，女，讲师，硕士，主要从事慢性肾脏病病理 生理机制研究。 抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性小血管炎(AASV) 是一组系统性自身免疫性疾病。病因不清，好发于老年人，常 累及多系统、多脏器，肾脏受累进展迅速，可造成不可逆性终末 期肾衰竭，死亡率高〔1〕，因此及时诊断和治疗是改善预后的关 键。且由于其临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现复杂多样，缺乏特异性，易误诊漏诊。 为增强对老年 AASV 肾损害病变特点的深入认识，早期诊断， 及时合理治疗，最大限度地改善预后〔2〕，本文就老年 AASV 肾 损害进行回顾性分析。 1 资料与方法 1. 1 研究对象 选取 2006 年 1 月至 2009 年 12 月临床明确诊 断为 AASV 23 例老年患者，符合 1994 年美国 Chapel Hill 会议 关于系统性血管炎命名分类法分型及美国风湿病学会的分类 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 。男 12 例，女 11 例，年龄 56 ～ 78 岁，平均(66 ± 10)岁。 1. 2 研究方法 分析其临床表现、病理特征、影像学检查、实 验室检查等资料及治疗预后情况。实验室检查包括血尿常规、 肾功能、免疫球蛋白(Ig)、补体(C3)、血沉(ESR)、C 反应蛋白 (CRP)等。ANCA测定采用酶联免疫吸附法(ELISA) ， 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 蛋 白酶 3(PR3)、髓过氧化物酶(MPO)。 2 结 果 2. 1 全身非特异性症状及各系统脏器受累及血清学改变 见 表 1。 2. 2 肾脏受累特点 2. 2. 1 临床改变与实验室检查 肾脏受累 23 例(100%) ，镜 下血尿 23 例(100%) ，镜检红细胞(+ ～ ) ，肉眼血尿 5 例 (21. 7%) ;23 例(100%)有不同程度的蛋白尿，尿蛋白定性 (+ ～) ，24 h尿蛋白定量 0. 68 ～ 8. 37 g;11 例(47. 8%)出现 管型尿，颗粒、透明管型;少尿无尿 9 例(39. 1%) ;高血压 14 例 (60. 9%) ;血 肌 酐 (SCr)升 高 21 例 (91. 3%) ，243 ～ 791 μmol /L;尿素氮(BUN)升高 19 例(82. 6%) ，21. 37 ～ 48. 52 mmol /L，肾病综合征 9 例(39. 1%) ，急性肾衰 4 例 (17. 4%) ，急进性肾炎 11 例(47. 8%)。见表 2。 2. 2. 2 病理检查 完整的肾活检资料 11 例，新月体形成 9 例 (81. 8%) ，54. 5%患者新月体≥50%，其中 4 例细胞性新月体， 2 例纤维性新月体，其余为混合性新月体。局灶节段坏死性肾 小球肾炎 4 例(36. 4%) ，54. 5%有不同程度的小球硬化，呈节 段性、局灶性硬化。肾血管不同程度纤维性坏死 4 例 (36. 4%) ，肾小管萎缩 3 例(27. 3%)。见表 2。 表 1 老年 AASV患者系统受累及血清学表现〔n(%)〕 临床症状 n(%) 受累脏器 n(%) 血清学改变 n(%) 发热 19(82. 6) 肾脏 23(100) MPO-pANCA(+) 20(87) 乏力 18(78. 3) 肺脏 17(73. 9) PR3-cANCA(+) 3(13) 体重下降 11(47. 8) 鼻 3(13. 0) ESR升高 23(100) 关节肌肉 12(52. 2) 眼 2(8. 7) CRP升高 22(95. 7) 皮肤黏膜 6(26. 1) 耳 3(13. 0) WBC升高 17(73. 9) 头晕头痛 10(43. 5)消化系统 9(39. 1) PLT升高 14(60. 9) 咳嗽 /咳痰 16(69. 6)神经系统 4(17. 4) Hb降低 19(82. 6) 咯血 6(26. 1)心血管系统 3(13. 0) 抗核抗体(+) 3(13. 0) 气促 6(26. 1) 生殖系统 1(4. 3) Ig升高 7(30. 4) 呼吸困难 3(13. 0) 类风湿因子(+) 11(47. 8) 胸痛 3(13. 0) C3 降低 5(21. 7) 表 2 老年 AASV患者肾损害的临床改变与病理表现〔n(%)〕 临床改变 n(%) 实验室检查 n(%) 病理特点 n(%) 水肿 22(95. 7) 肉眼血尿 5(21. 7) 新月体形成 9(81. 8) 少尿 /无尿 9(39. 1) 镜下血尿 23(100) 新月体≥50% 6(54. 5) 高血压 14(60. 9) 蛋白尿 23(100) 局灶性坏死 4(36. 4) 肾病综合征 9(39. 1)血清白蛋白下降15(65. 2) 球性硬化 6(54. 5) 急进性肾炎 11(47. 8) SCr升高 21(91. 3) 肾间质损伤 7(63. 6) 急性肾衰 4(17. 4) BUN升高 19(82. 6)血管纤维素性坏死 4(36. 4) 慢性肾衰 5(21. 7) 管型尿 11(47. 8) 肾小管萎缩 3(27. 3) 慢性肾炎 3(13. 0)肾脏体积增大 5(21. 7) 少 /寡 IC沉积 2(18. 2) 2. 3 治疗与预后 23 例患者均接受糖皮质激素治疗，14 例联 合环磷酰胺(CTX) ，3 例应用霉酚酸酯(MMF)。19 例经治疗后 病情有不同程度的缓解。其中 13 例 Hb 基本恢复正常，血尿、 蛋白尿转阴 10 例，ANCA转阴 6 例，滴度降低 8 例。13 例表现 急进性肾炎或伴弥漫性肺出血者，确诊后予甲强龙(MP)、CTX 联合冲击治疗，5 例同时应用免疫球蛋白。经过上述治疗，患者 咯血停止，肺部阴影基本或完全吸收，9 例肾功能好转，4 例肾 功恢复正常。5 例慢性肾衰患者中 2 例经透析后肾功好转至氮 质血症期，改为药物治疗;1 例依靠维持性血透;2 例因经济原 因透析 1 年后停止，死于肺部感染、心力衰竭。4 例急性肾衰患 ·1633·李香玲等 老年 ANCA相关性小血管炎肾损害的临床分析 第 17 期 者经 MP联合 CTX及血液透析治疗，2 例肾功好转正常，1 例转 为慢性肾衰竭，1 例死于消化道出血。 3 讨 论 AASV是以微小动脉、小静脉、毛细血管壁炎症与节段性纤 维素样坏死为病理特征的原发性小血管炎。可见于各个年龄 组，多发于老年人，超过 60 岁占 50%以上，中位数年龄 65 岁。 老年患者 p-ANCA/抗 MPO-ANCA(+) ，显微镜下多血管炎 (MPA)发病率高，韦格纳肉芽肿(WG)发病率低。其中肾脏受 累最多见，肺脏受累次之，耳鼻喉受累少见，且贫血重。累及肾 脏则易进展至终末期肾衰竭〔2 ～ 4〕，累及肺脏则以浸润、纤维化 多见，其中肺间质纤维化尤其明显。本文对 23 例老年 AASV 患者肾损害病变特点进行分析，其非特异症状主要表现为发 热、咳嗽咳痰、乏力、体重下降、关节肌肉疼痛、头晕头痛、不同 程度的贫血，而 WBC、CRP、PLT 多升高，ESR 快。pANCA 阳性 率为 87%。多有肾、肺、消化系统受累。肾脏以水肿、少尿无 尿、高血压、肾病综合征、急进性肾炎多见，其急进性肾炎约占 50%。实验室检查以镜下血尿、蛋白尿、白蛋白降低、肾功能不 全为主，病理活检示新月体形成、球性硬化、肾间质损伤，与文 献有所差别，可能与取材受限、病例数少有关〔5〕。 文献报道 AASV 80% ～90%有肾脏受累的临床表现，病理 学检查几乎 100%〔2〕。临床上有血尿、蛋白尿、管型尿、肾功能 异常等，表现为高血压、肾病综合征、急性肾衰竭等。病理示大 多数局灶性节段性肾小球毛细血管袢坏死和(或)新月体形成， 部分为新月体性肾小球肾炎，以Ⅲ型多见;系膜增生性肾小球 肾炎。袢坏死区域毛细血管节段性坏死、增生、硬化并存，基底 膜断裂，包括囊壁粘连、破裂。具有不同病变或病变不同阶段 的特性，如肾小球节段性纤维素样坏死，细胞性与纤维性新月 体，系膜增生，节段性局灶性、球性硬化等同时存在。肾间质炎 症病变程度、范围与肾小球病变严重性与受累比例相关，表现 为小动脉内膜增厚，管壁纤维素样坏死，微血栓形成，多灶性或 弥漫性炎细胞浸润(淋巴细胞、单核细胞、浆细胞，偶见嗜酸性 粒细胞) ，晚期间质纤维化与小管弥漫性灶状萎缩。少或寡免 疫复合物(IC)可在毛细血管壁、系膜区沉积〔6〕。与 cANCA 相 比，pANCA阳性肾脏受累多，肾小球硬化范围、程度，间质纤维 化、浸润程度，纤维性或弥漫性新月体，肾小管坏死、萎缩，上皮 内浸润等慢性损伤病变较重，病变可逆性小，疗效差。而前者 新月体形成，局灶性新月体肾小球肾炎，肾小球坏死等活动性 局灶性急性损伤病变多见〔5，7〕。MPA 肾小球硬化、间质纤维 化、肾小管萎缩慢性损伤程度较 WG明显。部分 WG肾间质可 见以小动脉为中心的淋巴、单核细胞浸润形成肉芽肿病变。 老年 AASV为特殊疾病群体，治疗上应重视临床特征、肾 脏病理活检、血清学监测(尤其 ANCA) ，早期诊断，多环节多靶 点分型序贯治疗，增强治疗依从性，把握治疗时机、阶段，维持 治疗时间等制定个体化、整体化治疗策略。糖皮质激素与 CTX 联合是治疗 AASV的经典 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，对于老年 AASV患者存在疾病 活动，累及多脏器、急进性肾炎、弥漫性肺泡出血可适时应用; 及时透析，严格血浆置换适应证，据 MMF、来氟米特、甲氨蝶 呤、丙种球蛋白、生物制剂等药物用药途径、优缺点、适应证、禁 忌证与传统方案联合〔5〕。但应注意病情变化、年龄，基础疾病， 受累脏器(肺、肝、贫血、胃肠道、中枢神经系统) ，肾脏病理特点 (炎性浸润、上皮性新月体、广泛间质纤维化、肾小管萎缩、弥漫 性肾小球硬化、纤维性新月体形成、微血管硬化) ，肾功情况，治 疗性损伤(糖尿病、感染、粒细胞减少、高血压、药物性肾损 害)〔1，4，8 ～ 10〕等调整用药剂量与疗程间隔及治疗方案。文献中 其复发常见于第 1 ～ 2 年，5 年生存率 MPA 最差。因此在治疗 中，特别是维持治疗阶段，准确判定局灶性、广泛性复发，及时 监测临床症状、影响预后危险因素;血尿常规、ESR、SCr、Ig、AN- CA、抗肾小球基底膜抗体(GBM)、抗内皮细胞抗体(AECA)、内 皮祖细胞(EPCs)等及伯明翰血管炎活动性评分(BVAS)、血管 炎慢性损害指数评分(VDI)等与病情活动相关，是反映病情活 动与复发的指标，对于预测病情、指导治疗方案的调整，改善预 后，有重要的临床意义，应密切跟踪〔5〕。 4 参考文献 1 于 峰，陈 曼，赵明辉 . 原发性 ANCA 相关小血管炎患者死因分 析〔J〕. 北京医学，2007;29(4) :196-9. 2 Chen M，Yu F，Zhang Y，et al. 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