2.26 扁平苔藓的治疗

扁平苔藓的治疗 扁平苔藓(lichen planus, LP)是一种独特的皮肤和粘膜部位的丘疹鳞屑性疾病，皮疹为多角形扁平丘疹，少数为肥大性斑块、糜烂或大疱等损害，呈紫色，多有瘙痒感。本病多见于中年成人，其病理组织象具有特征性。近代发病机制的概念包括自身免疫、神经精神和遗传因素，药物、内分泌和肝病也被视为病因。LP并不少见，且近年来发病似有增高趋势。其治疗方法较多，现将治疗方法及其进展综合如下。 一、治疗时的一般考虑 LP除了极罕见的病例可能发生恶性变外，基本上是良性的，病程通常有自限性(从数月至数年不等)。因此，任何的治疗方法都必须是安全的。对于口腔粘膜部位的LP，应消除能使敏感组织损伤的因素如酗酒、吸烟、尖锐或粗糙的牙齿(或托牙)及不合适的矫口器或舌挺等，磨牙症应予治疗；对热带性LP可应用遮光剂；对可能激惹本病的药物如链霉素、金剂、砷剂、磺脲类药物及氯噻嗪等应当停用。 二、糖皮质激素 糖皮质激素是治疗本病最主要的药物。全身应用糖皮质激素往往可使LP皮损消退、瘙痒减轻，对泛发型LP尤为合适，且有预防阴道受累、甲萎缩和翼状胬肉形成的作用。糖皮质激素治疗LP的最小有效剂量相当于泼尼松15mg～20mg/d，共用6周，并在随后的6周内逐渐减量，对于顽固的病例甚至可用冲击法治疗。外用糖皮质激素治疗LP往往也是有 效的，如用聚乙烯薄膜在夜间作封包则效果会更好；对于阴道和直肠部的损害用可的松栓剂 治疗有效；阴道部的LP用1％氢化可的松霜作润滑剂、并用阴道扩张器作节律性的阴道扩 张，可防止其发生粘连；皮损内注射糖皮质激素对于甲损害和皮损效果都很好；对口腔内的 LP损害也以局部治疗为主，除了局部注射外，外用糖皮质激素软膏也有效，但其凝胶剂和霜剂则分别因有刺激性和味苦而少用；对严重糜烂型口腔LP有时需全身糖皮质激素治疗。此外，对口腔损害也可用倍他米松戊酸酯吸人治疗；对食道LP可用锭剂或用溶液作洗涤治疗，可使吞咽困难获明显缓解。 三、维甲酸 为本病目前最有效的治疗方法之一，已有不少口服或外用维甲酸治疗LP成功的报告。如Giustina等报道采用双盲对照法外用0.1％13－顺维A酸来治疗20例口腔LP，结果治疗组均获显效。维甲酸外用对糜烂型LP损害反应较慢，且停药后会复发，故长时间的维持治疗是需要的，其副作用为局部轻度刺激和短暂烧灼感，但不会引起全身吸收，减少使用次数可控制此类副作用的发生。 近10余年来已有不少用第2代单芳香维甲酸来治疗本病的报告。1982年Hersle等用 阿维A酯(etretinate，依曲替酯)75mg／d治疗28例LP，结果皮损均迅速改善；Kanzaki等对1例发疹型LP病人，先予外用双醋二氟松霜、内服曲尼司特等无效，最后口服阿维A酯效果显著，2周内瘙痒消失，4周内红斑减少，皮损变平，4月后所有皮损均消退，仅留下色素沉着，共治疗5个月停药，随访9个月无复发。Laurberg等用阿维A酯的主要代谢产物阿维A(acitretin，依曲替酸)进行多中心、双盲对照法治疗65例LP，经8周观察结果用阿维A(20mg～50mg／d)64％显示为有效或显效，而对照组有效率仅13％，随后的8周原用安慰剂者改用阿维A后83％病人为有效，作者的结论为：对严重的LP病人，阿维A是一种有效和可接受的治疗。1989年Bollag等报告了用无极性端基团的多芳香维甲酸temarotere(Ro13-0778)800mg~4800mg／d，共服31~441天不等，治疗13例病程为4月~10年的顽固性LP，治疗结果为8例临床症状完全缓解，2例接近完全缓解，1例显效，1例有效，仅1例无效，有效者一般 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为疗后1月瘙痒减轻，2～3月后皮损范围缩小、浸润减轻，缓解或显效常出现于疗后4～6月，对于口腔粘膜损害则常较长时间的治疗才能奏效。维甲酸治疗LP的作用机制尚不清楚，可能与其有抑制表皮角化过度，能使萎缩或角化过度的上皮细胞恢复正常有关。异维A酸10mg，每日2次治疗口腔扁平苔藓和播散型扁平苔藓均有效。 四、环孢素A(CyA) 此药为较新型的免疫抑制剂，主要的靶细胞为TH细胞，并可抑制IL-1从单核细胞 和IL-2从T细胞的产生或释放，也可抑制由淋巴细胞产生的γ-干扰素。1989年Higgins等首先用CyA治疗6例LP，剂量为5mg／kg／d，结果均获痊愈，但停药后均又告复发，他们注意到CyA治疗LP见效很快，且对口腔损害也有效。Ho等用CyA 6mg／kg／d治疗2例严重的扁平苔藓(1例病程25年，另1例皮损面积占全身的75％)，结果2病人均于2周内瘙痒显著减轻，新疹停发，3～4周皮疹开始消退，8周后完全缓解。Schmitt等报告1例慢性和对糖皮质激素抵抗的龟头部LP，用CyA3mg／kg／d2周后皮损红斑和浸润即显著 减轻。外用CyA治疗LP也有效。Eisen等在3个开放研究和1个双盲研究中证明外用CyA可使口腔LP明显改善；同年，他们又用CyA口腔含漱每日lml～5ml(100mg／ml)共2个月对口腔LP可获得很好的效果，末见全身或局部副作用，大多在治疗1～6周后病情改善，有效病例中2／3缓解期至少为3个月，另1／3可持续6个月以上。 鉴于CyA价格昂贵，且可致高血压、感觉异常，尤其是肾功能不全等全身副作用，故此药虽对LP效果较好，但仍应把它保留作为最后的选择。 五、灰黄霉素(Gf) 早在上世纪70年代初，Sehgal等就报告Gf治疗LP有效，用500mg／d治疗10例病人在2周内可见效；其后，他们又用双肓法肯定了Gf的效果，17例服Gf(500mg／d)者中有12例皮疹消退，而服安慰剂者17例中仅6例有效(P<0.05)；在另一研究中，3～6个月的长时间Gf治疗在22例LP中治愈率高达86％；Gf对口腔部严重的糜烂型LP损害也有卓效。但也有一些用Gf治疗本病无效的报告，甚至有报道1例霉菌感染者用Gf治疗诱发LP。已知Gf对异常表皮的亲和力增加，在LP中的治疗作用可能是和干扰角质细胞的核酸代谢有关。 六、氨苯砜(DDS) DDS治疗儿童和成人的大疱性LP有效；对皮肤和口腔糜烂型LP和LP的脱屑性齿龈 炎治疗也有帮助，其作用机制与可抑制形成苔藓样浸润细胞内的骨髓过氧化酶细胞毒性和 抑制前炎症性或趋化性分子从肥大细胞的释放有关。 七、甲硝唑 BÜyuh等报告口服甲硝唑500mg，每日2次，共20～60天，治疗19例病人，结果13例获80～100％的改善，2例获50～80％的改善，仅4例无效。 八、其他抗菌药物 从上世纪50年代至今，零星的用抗菌药物治疗本病成功的报告已不少。如Hard等用青霉素60万U/d肌注治疗79例LP，总剂量平均为680万U，结果有59例(75％)好转，作者相信青霉素能帮助改善皮损和减轻瘙痒。Abdel-aal等用复方新诺明，每日4次，每次1片，共5天来治疗早期的LP病人，对果80％的病人有效，末见副反应。Pelisse对1例外阴、阴道和齿龈综合征病人用金霉素和四环素漱口获得成功。Ron-beck等症实口服多西环素可改善口腔LP的脱屑性齿龈损害。 九、其他免疫抑制剂和免疫增强剂 除CyA，其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤对类天疱疮样LP和严重的口腔糜烂型LP有效，环磷酰胺、甲氨喋呤和霉酚酸酯也已成功地治愈了少数LP；免疫调节剂左旋咪唑治疗本病也有效，转移因子治疗口腔LP有一定的效果，对伴有低球蛋白血症的LP病人补充免疫球蛋白有益。 十、苯妥英钠(DPH) Bogaert报告用苯妥英钠100mg～200mg／d治疗25例LP病人，其中15例用药9～24周，10例用2～8周，结果有14例获痊愈、11例显效，有6例伴粘膜损害者治疗后，4例皮肤粘膜损害均消退，2例仅皮损获显效而粘膜损害无效；有3例下肢疣状LP患者除口服外，尚外用2％苯妥英钠软膏，治疗6周后皮损变平。作者认为DPH治疗LP有效与它能抑制细胞介导的免疫异常、减少白细胞游走、抗炎、抗胶原酶和溶酶体酶活性的能力有关。 十一、（羟）氯喹 氯喹用于治疗LP有一定的疗效，尤其对光线性LP和LP甲病更佳；对大疱型LP、红色LP、线状LP和粘膜LP实际情况有效，氯喹的剂量为500mg／d共2周，以后改为250mg／d；羟氯喹为400mg/d，以后改为200~300mg/d。 十二窄谱中波紫外线（NB-UVB） Saucaoglu 等用NB-UVB每周3～4次照射治疗10例病人，共用30次，结果5例获痊愈，4例好转，4例中的3例经紫外线照射后最终获完全缓解。 十三、光化学疗法(PUVA) Ortnne等在一早期的研究中用PUVA治疗7例LP，结果有6例获临床缓解，其中包括 2名儿童，随访2～8个月无复发；组织学上显示皮损内炎症细胞消失；另一研究用PUVA治疗10例LP，结果5例痊愈，且在以后的4年随访中均未见复发，故作者认为用PUVA治愈LP后无需再用维持量来巩固疗效。 十四、其他理疗和X线 液氮冷冻可用于口腔LP的治疗，经治后粘膜损害往往可在3周内痊愈，4周后组织学 上恢复正常；二氧化碳激光治疗口腔糜烂型LP，经4～6周上皮可获再生，伤口的挛缩轻、 口腔功能正常，但可能复发；境界线治疗肥厚型LP非常有效；浅层X线和境界线治疗光线 性LP有效；对跖部糜烂型LP用X线治疗能暂时奏敕。 十五、外用治疗 外用糖皮质激素17、21二丙酸酯倍他米松软膏治疗本病有效；0.1％他克莫司软膏治疗口腔扁平苔藓有效。 十六、外科治疗 对口腔LP损害用外科切除和缝合法往往旬以收到良好的效果；对于常感不适和可致残 的掌跖部糜烂和肥厚型LP损害可考虑用植皮术治疗。 十七、其他较古老的方法 包括精神疗法、口服抗精神病药、抗组胺药，维生素疗法(烟酸、维生素B12)及汞剂、铋剂、砷剂、钙剂等，其中重金属疗法因疗效差、毒性大而基本上被摒弃。 总之，扁平苔藓的治疗繁多，一般可外用糖皮质激素，皮损内注射激素和内服抗组胺药物为第一线药物；第二线的药物包括维甲酸口服，糖皮质激素内用，甲硝唑，NB-UVB, PUVA;第三线的治疗有复方新诺明、灰黄霉素、环孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、左旋咪唑、沙利度胺、干扰素、他克莫司外用、光动力疗法和UVA等。