null银屑病性关节炎的治疗银屑病性关节炎的治疗广东省皮肤性病防治中心
顾有守null银屑病性关节炎是银屑病的 一种少见类型，约占银屑病病人的1%，与HLA-B27有关，类风湿因子阴性，顽固难治，重者甚至可危及生命，是防治的重点。null治疗本病关节病变的目的是缓解疼痛、抑制炎症，维持或改善关节功能。治疗关节炎时，必须考虑以下三个因素：治疗关节炎时，必须考虑以下三个因素：一、皮损的活动性，因皮损好转往往关节症状也缓解；
二、对关节炎有效的药物是否会使皮损加重；
三、关节炎的类型，因不同类型的关节炎，选择的药物不尽相同。本病关节炎的类型，可分为：本病关节炎的类型，可分为：一、非对称性少数关节炎（50%~55%）；
二、强直性脊柱炎（25%）；
三、类风关样关节炎（即对称性多关节炎，15~25%）；
四、远端指（趾）间关节炎（5%）；
五、致残性关节炎（5%）。治疗时的一般考虑：治疗时的一般考虑：
合并晨僵、疼痛，受累关节需休息，可上夹板固定，维持功能位，以后根据病情，受累关节应适当活动，以维持正常功能和防止挛缩。药物治疗药物治疗细胞毒类药物：最常用和最有效的是甲氨喋呤（MTX），具有抗炎和抑制免疫反应的作用，对皮肤和关节病变均有效。
nullMTX治疗关节炎效果最好，起效快（2~6周），副作用较其他细胞毒药物小，无远期发生肿瘤的问
题
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，疗效持续且不易产生反跳现象。nullMTX每周用≤15mg是安全剂量（但不是最有效的剂量），以注射给药为好，可减少肝毒性，生物利用度高，同时口服小剂量叶酸（1mg/d）可减少其毒副作用而不影响疗效。MTX的应用原则为：MTX的应用原则为：一、肝脏病、肾脏病、妊娠、血液病、溃疡病、活动性感染和酒精中毒均为禁忌症；
二、肝硬化的发生率与MTX累积总量有关，嗜酒、肥胖、糖尿病，每天连续用药和总量＞1.5g均是危险因素。null三、肝酶测定不能完全反应肝损程度，故总量达1~2g后应作肝活检；
四、本病肝损伤的危险比寻常型银屑病高，当肝酶增高为正常2倍时，应更换药物。
五、与硫氮磺胺吡啶合用有协同作用，起效快，副作用小，缓解期延长。null硫唑嘌呤治疗本病也有效，与皮损相比，对关节炎可能更好，故有人认为它对进行性侵蚀性关节炎是治疗指针，剂量为2~3mg/kg/d，
阿扎利宾治疗皮肤和关节症状也有效。null环孢素A对所有类型的银屑病(包括本病)均非常有效，其疗效与MTX相似。如与MTX联用是治疗本病最有效的
方法
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之一，适用于重症的病人，剂量为3~3.5mg/kg/d，血药浓度不应低于100~200mg/L，否则无效。nullGrundmann-Kollmann等认为麦考酚吗乙酯（骁悉）对严重的斑块状银屑病效果不佳，但对关节病型银屑病有效。null来氟米特，兼有抗炎和免疫抑制特性的异恶唑衍生物，治疗类风关和本病均有效，有报告经3个月治疗后，皮损和关节症状均明显改善，剂量为20mg/d（头3天用50mg/d）。null金制剂：能减少骨质的侵蚀和破坏，抑制滑膜炎症。主要用口服制剂——醋硫葡金12mg/d，需持续用6~12月才能缓解关节症状，对周围型关节炎有效，对脊柱炎效果差，对皮损无效，不良反应多，少用。null柳氮磺胺吡啶（SASP）：疗效与金制剂相似，但对中轴型关节炎无效。可致光敏，故与光疗联用应慎重；与MTX联用可有协同作用。剂量为1.5~2g/dnull合成维甲酸：可能有效，但效果太慢，有报告用阿维A（50mg/d）6个月，对晨僵和降血沉有效，但也有报告认为其对关节病变无效。另有报导维甲酸与PUVA联合治疗本病有效，且维甲酸有减少PUVA致癌的危险性。nullPUVA和NB-UVB：适用于有广泛皮损的病人，在皮损好转的同时，有些病人可显著减轻关节症状，它对控制侵蚀性关节炎有效，对脊柱炎无效。null生长抑素（somatostatin,施他宁）：对广泛皮肤病变及多关节炎患者效果较好，但需长时间（用250μg 48小时）静脉输注。nullD-青霉胺：可改善关节病变，但不良反应多，如肾损害、骨髓抑制等，故少用，剂量为＜750mg/d。null锌制剂：能改善关节疼痛、肿胀、强直等，但对皮损无效，用量宜大（如硫酸锌为10mg/kg/d），消化道反应大。null中草药制剂雷公藤:能止痛，减轻关节症状，也可使皮损好转。剂量为2#，每日4次。帕夫林(白芍总甙)可影响免疫应答过程，也可缓解关节症状。生物制剂生物制剂抗TNF-α单抗英夫利昔：可明显改善关节炎患者的滑膜炎和皮损，疗效明显优于现用的一些抗风湿药，剂量为5~10mg/kg，每2周1次，静脉输注，不良反应有增加患者结核和某些机会感染及淋巴瘤的机会、脱髓鞘病变等。高龄是出现严重不良反应的主要危险因素。null另一种TNF-α抑制剂依那昔普治疗本病效果也佳，但症状改善较慢，持续时间也较短，不良反应较英夫利昔少，剂量为25mg，皮下注射，每周2次。null生物制剂和其他药物的联合治疗，如TNF-α抑制剂联合MTX将对本病的疗效更好和更快。null但Bachelez（2008年）报告依法利珠单抗在治疗银屑病获皮损改善时，部分病人发生了外周性和（或）中轴性关节炎，故认为：对关节病型银屑病，应禁用依法利珠。null羟氯喹：用0.2~0.4/d，能控制关节症状，但可能使皮损加重，故不推荐使用。null非甾体类抗炎药：可减轻关节症状和功能不良，但因可抑制环氧化酶活性，使花生四烯酸代谢转向脂氧合酶途径，增加白三烯的合成，有诱发银屑病的危险而不推荐使用。null糖皮质激素：需大量方能明显减轻关节炎症状，且减量可致皮损反跳，故应尽量避免全身应用。但激素关节腔或腱鞘内局注非常有效。null体外光化学疗法：病人先口服8-MOP，然后抽血分离提取出淋巴细胞悬液，再将此悬液经血浆等稀释后通过一治疗仪，接受UVA照射，照射后再将全部混合液回输给病人。此法可抑制致病性T细胞群的活性，治疗本病有效。
null对关节畸形者，理疗、关节成形术和滑膜切除术等均可考虑。null总之，本病疗法众多。MTX效果好，但其肝毒性较对类风关大；SASP对外周型关节炎型有效；环孢素A和来氟米特由于其毒副作用，祗能有限度的用于严重和顽固的病人；英夫利昔和依那昔普对皮损和脊柱炎均有效，有效率≥70%。null
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