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高血压脑梗.doc

高血压脑梗

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2013-04-07 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压脑梗doc》,可适用于自然科学领域

住院病历姓   名:李**           出生地:**县**镇**村性   别:男         常住地址:  **县**镇**村年   龄:岁        入院时间:年月日  婚   况:已婚        病史采集时间:年月日民   族:汉               职       业:农民病史陈述者:本人       可靠程度:可靠  过敏史:无主  诉:头晕头闷伴右手抓物无力个月加重一周。现病史:患者去年月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状。近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于我院患者自发病无意识丧失无恶心呕吐及大小便失禁。 经检查已脑梗塞、高血压病收入住院患者步入病房。既往史:否认肝炎、结核病史无外伤手术及输血史。三个月前患脑梗塞在我院治疗好转出院。患高血压病两年。个人史:生于本地无疫地疫区接触史预防接种史不详有年抽烟史每日一盒。  婚育史:岁结婚生有二子均健康家族史:无  过敏史:无。体格检查  T℃P次分R次分BPmmHg一般状况:神清、精神尚可、形体适中查体各作步入病房。皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染纹理、弹性等均正常无皮疹。浅表淋巴结:无肿大。头面部:头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛头发疏密、色泽、分布均正常。眼:眼结膜无充血巩膜无黄染角膜清晰双瞳孔等大等圆直径mm对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形外耳道通畅无异常分泌物乳突无压痛听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中无穿孔无鼻甲肥大或阻塞无鼻腔异常分泌物嗅觉正常。口腔:咽部无充血双侧扁桃体不肿大腭垂居中伸舌居中。颈部:无抵抗、强直、压痛气管位置居中甲状腺无肿大。胸部:  胸廓外观对称无畸形肋间隙正常无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛。  肺:双肺呼吸音清双肺未闻及干湿性啰音语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。  心:心尖搏动位于胸骨左沿第、肋间左锁骨中线内cm。心脏搏动节律整心率次分心音正常各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部:无膨隆、柔软上腹部无压痛、无反跳痛。肠鸣音正常无气过水声无血管杂音。肝脾未触及  肛门与外生殖器:未查。  脊柱四肢:  脊柱:生理曲度存在无畸形、强直、叩压痛运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢:无畸形下肢无水肿、静脉曲张。右手抓物不灵肌力Ⅳ级  神经系统:  生理反射存在病理反射未引出。辅助检查:月份查头颅CT示:脑梗塞 最后诊断:                      入院诊断:、高血压                                                             、脑梗塞                                        住院医师:                            住院医师:

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