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人感染H7N9禽流感诊疗方案.ppt

人感染H7N9禽流感诊疗方案

小奥斯勒
2013-04-05 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《人感染H7N9禽流感诊疗方案ppt》,可适用于自然科学领域

人感染HN禽流感诊疗方案(年)人感染HN禽流感诊疗方案(年)卫生计生委“人感染HN禽流感诊疗方案”撰写组(年月日)新型禽流感新型禽流感人感染HN禽流感:由HN亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自年月以来中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H有关的不明原因重症肺炎病例例确诊感染HN禽流感例例死亡均为散发病例目前尚未发现例病例间有流行病学关联猪肉摊贩例活禽业例正粘病毒科甲型流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属一个新的重配禽源性病毒:个内部片段来源于HN新型传染病人类无抵抗性流行病学流行病学传染源:推测为携带HN禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物(排泄物)、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据易感人群:现有确诊病例均为成人高危人群 :从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者发病前周内接触过禽类者重症流感、禽流感重症流感、禽流感上海市公共卫生临床中心复旦大学附属华山医院卢洪洲luhongzhoufudaneducn上海HN病例的诊治过程上海HN病例的诊治过程李××病情介绍李××病情介绍男岁入院日期死亡日期诊断:重症肺炎:急性呼吸窘迫综合征慢性气管炎高血压病患者因“咳嗽咳痰周发热天”入院。入院查体入院查体神志清口唇红润气管居中颈静脉无怒张两肺叩诊呈清音听诊呼吸音两肺粗可闻及少许干湿罗音。右位心心率次分心律齐各瓣膜区无杂音。腹平软无压痛无反跳痛肝脾肋下未触及双下肢无水肿。主要化验检查主要化验检查D二聚体()↑mgL()↑mgL心肌酶()肌酸激酶:↑UL,肌酸激酶同工酶:↑UL,乳酸脱氢酶:↑UL()肌酸激酶:↑UL,肌酸激酶同工酶:↑UL,乳酸脱氢酶:↑UL()肌酸激酶:↑UL,肌酸激酶同工酶:↑UL,乳酸脱氢酶:↑ULCRP()↑mgL()↑mgL。肾功能()尿素:mmolL,肌酐:μmolL,尿酸:μmolL()尿素:↑mmolL,肌酐:μmolL,尿酸:↓μmolL()尿素:↑mmolL,肌酐:μmolL,尿酸:↓μmolLC肽空腹():ngmL痰培养():鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片():阴性肝功能()谷丙转氨酶:UL,谷草转氨酶:↑UL,总胆红素:μmolL,结合胆红素:μmolL,血清总胆汁酸:↑μmolL,总蛋白:↓gL,白蛋白:↓gL,球蛋白:gL,()谷丙转氨酶:UL,总胆红素:μmolL,谷草转氨酶:↑UL()谷丙转氨酶:UL,总胆红素:↑μmolL,谷草转氨酶:↑UL电解质()钾:mmolL,钠:mmolL,氯:mmolL,钙:↓mmolL,镁:mmolL,磷:mmolL血糖()↑mmolL血沉():mmh。血气分析动脉()PH:↑,BEb:mEqL,PO:↓mmHg,PCO:↓mmHg。()PH:,BEb:↑mEqL,PO:↓mmHg,PCO:mmHg。()PH:↑,BEb:↑mEqL,PO:↓mmHg,PCO:↓mmHg。血常规()白细胞:*^L,中性粒细胞:*^L,中性细胞百分比:↑,淋巴细胞百分比:↓血红蛋白:gL,红细胞:*^L,血小板:↓*^L,()白细胞:↑*^L,中性粒细胞:↑*^L,中性细胞百分比:↑,淋巴细胞百分比:↓血红蛋白:gL,红细胞:*^L,血小板:↓*^L,肌钙蛋白I():ngmL()肌钙蛋白I:ngmL凝血功能()INR:,PT:↑秒,TT:↑秒,APTT:↑秒,FIB:↓gL()INR:,PT:↑秒,TT:秒,APTT:↑秒,FIB:↓gL。降钙素原():↑ngmLB型钠尿肽():↑pgmL诊治经过诊治经过患者入院后给予头孢曲松左氧氟沙星达菲抗感染治疗给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳以及支持治疗。患者病情仍然进行性加重出现呼吸衰竭于月日转入呼吸内科予机械通气亚胺培南莫西沙星达菲抗感染等治疗后患者病情仍进行性加重。于月日中班抢救无效死亡。李某:病毒检测结果李某:病毒检测结果李二儿子(死亡)实验室检测结果李二儿子(死亡)实验室检测结果李大儿子(治愈出院)实验室检测结果李大儿子(治愈出院)实验室检测结果吴××病情介绍吴××病情介绍男岁入院时间死亡时间诊断:重症肺炎:呼吸衰竭I型患者因“发热天咳嗽天。”入院既往史既往史否认肝炎病史否认结核病史否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史手术外伤史否认输血史否认否认高血压否认糖尿病否认其他慢性疾病史。入院查体入院查体T:℃P:次分R:次分Bp:mmHg神志清口唇红润气管居中颈静脉无怒张两肺叩诊呈清音听诊呼吸音粗右肺可闻及湿罗音心律齐各瓣膜区无杂音。腹平软无压痛无反跳痛肝脾肋下未触及双下肢无水肿。主要化验结果主要化验结果定量乙肝二对半()HbsAg:>()IUmL,HBsAb:(),HbeAg:(),HBeAb:(),HBcAb:()HIV抗体()阴性免疫六项()补体C:gL,总补体CH:Uml,IgG:gL,IgA:gL,IgM:gL,补体C:↓gL血糖(空腹)()↑mmolL神经元烯醇化酶()神经元烯醇化酶:↑ngmL心肌酶()肌酸激酶:↑UL,肌酸激酶同工酶:↑UL,乳酸脱氢酶:↑()肌酸激酶:>↑UL,肌酸激酶同工酶:↑UL,乳酸脱氢酶:↑UL()肌酸激酶:↑UL,肌酸激酶同工酶:↑UL,乳酸脱氢酶:↑ULUL()肌酸激酶:↑UL,肌酸激酶同工酶:↑UL,乳酸脱氢酶:↑UL肝功能常规()ALT:↑UL,AST:↑UL,TBIL:μmolL,()ALT:↑UL,AST:↑UL,TBIL:μmolL肾功能()血清尿素:mmolL,血清肌酐:μmolL,血清尿酸:↓μmolL,()尿素:↓mmolL,肌酐:↓μmolL,尿酸:↓μmolL()血清尿素:mmolL,血清肌酐:μmolL,血清尿酸:↓μmolLD二聚体()↑mgL()↑mgLCRP()↑mgL()CRP:↑mgL血气分析()PH:,PHNR:,SB:mEqL,BEb:mEqL,PO:↓mmHg,BBp:mEqL,PCO:mmHg,P:mmHg,血色素:gdl,AB:mEqL,TCO:mmolL()PH:↑,PHNR:,SB:↑mEqL,BEb:↑mEqL,PO:↓mmHg,BBp:↑mEqL,PCO:↓mmHg,P:↓mmHg,血色素:gdl,AB:↑mEqL,TCO:↑mmolL血常规()白细胞:↓**^L,中性粒细胞:↓**^L,中性细胞百分比:↑,淋巴细胞百分比:↓,血红蛋白:gL,红细胞:**^L,血小板:↓**^L,()白细胞:↑**^L,中性粒细胞:↑**^L,中性细胞百分比:↑,淋巴细胞百分比:↓,血红蛋白:gL,血小板:**^L诊治经过诊治经过入院后予以头孢曲松针阿奇霉素抗感染治疗止咳化痰退烧等对症处理。月日出现气急呼吸窘迫无法平卧。查体:口唇发绀呼吸次分SPO双肺呼吸音粗右肺可及少量湿罗音心率次分请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗。诊治经过诊治经过急查血示:肌酸激酶:↑UL,肌酸激酶同工酶(快速):↑UL,乳酸脱氢酶:↑UL中性粒细胞:↓**^L,淋巴细胞:↓**^L,红细胞:**^L,白细胞:↓**^L,中性细胞百分比:↑,淋巴细胞百分比:。积极给予口鼻面罩呼吸机支持达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗甲强龙抗炎沐舒坦、喘定解痉、平喘奥美拉唑保护胃黏膜纠正水电解质紊乱。后予克倍宁针斯沃针激素抗炎丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿血氧饱和度进行性下降请五官科给予气管切开处理。专家会诊根据其意见改用抗菌药物特治星针磷霉素针ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗。月日中午:突然出现心率下降至次分律不齐心电监护仪提示:血压mmHg氧饱和度给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救:分患者抢救无效宣布患者死亡。吴某:病毒检测结果吴某:病毒检测结果多器官功能衰竭(MODS)多器官功能衰竭(MODS)心血管系统:心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克呼吸系统:呼吸窘迫、呼竭泌尿系统:肾功能受损,血肌酐升高神经系统:意识障碍、昏迷消化系统:肝功受损,黄疸升高血液系统:白细胞升高降低、血小板下降、贫血脓毒血症体外循环膜氧合(ECMO)体外循环膜氧合(ECMO)AustraliaandNewZealandICU中甲流合并ARDS单纯机械通气例约接受ECMO治疗ECMO例,y,MPaOFiO(),PEEP()ECMO支持()d存活或转出ICU例,病死率JAMA,,Oct病例汇报一例HN流感病毒感染患者的救治病例汇报一例HN流感病毒感染患者的救治郭凤梅杨毅邱海波东南大学附属中大医院重症医学科*病史病史主诉:发热天呼吸困难天加重天岁女性家庭主妇年月日出现发热T高达℃偶有咳嗽干咳伴咽痛、肌肉酸痛月日当地医院“阿奇霉素”等治疗月日无缓解伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊*月日胸片月日胸片*月日化验检查月日化验检查血常规:白细胞*L淋巴细胞肝功能:ALTIULASTIULCKMB:ngml肌酸激酶:IUL肾功能:正常乙肝病毒检测:小三阳*既往史既往史抑郁症病史两年口服氯氮平肥胖(cmkg体重指数:)家禽等接触史:发病前天曾到菜场购买活鸡*“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气胸闷、呼吸困难加重SpO监测显示其降低至月日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件:FiOPEEPcmHOSpOVtmlPplatcmHO于月日转入我科月日日主要治疗*入院查体镇静HR次分BpmmHgSpO呼吸音增粗左下肺闻及少量湿罗音心脏、腹部查体()*动脉血气:PH、PCO、POFiO、HCO、Lac心脏指标:TNIngml、CKMBngmlNTBNPngml生化:ALTiul、ASTiul、CKiulCRPngml月日化验检查*病史特点病史特点中年女性高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛白细胞减低淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭(天出现呼吸衰竭)冬春交替时节*入院诊断入院诊断重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症*胸片胸片月日月日*病情分析病情分析肺炎致病菌:病毒?咽拭子采样血液检查非典型病原体?血清抗体检测?痰涂片和痰培养呼吸衰竭:重度ARDS*治疗治疗抗感染:抗病毒哌拉西林他唑巴坦抗氧化剂:N乙酰半胱氨酸、维生素C加强痰液引流:物理治疗、化痰免疫增强:胸腺肽丙种球蛋白器官功能支持:维持组织灌注、保肝、维护肠道功能其他:白蛋白、维持内环境稳定院内感染监测和防控呼吸功能支持*重度ARDS肺保护性通气模式重度ARDS肺保护性通气模式容量控制通气呼吸力学监测SpO*呼吸功能支持呼吸功能支持月日VVECMO治疗:流量Lmin呼吸机条件:FiOVTmlPEEPcmHO,RR次分SpO>*呼吸支持治疗月日SpO下降至感染性休克:心率加快、血压下降、Lac升高CO测定为LminECMO联合高频振荡通气CRRT*SpHFOV条件下降无发热稀血痰减少白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降月日下午停HFOV改为常频通气月日痰涂片G杆菌月日日病情变化*月日胸部CT*ECMO俯卧位通气*体温度痰液淡黄色粘痰继发感染:肺部?血流?拔除深静脉导管血培养痰培养、痰涂片停哌拉西林他唑巴坦改为亚胺培南西司他丁头孢哌酮舒巴坦万古霉素月日咽拭子检测回报流感病毒阳性月日病情变化*体温变化体温变化*病情变化病情变化日痰培养回报:鲍氏不动杆菌(MDR)日卫生部专家组会诊:停用亚胺培南西司他丁和万古霉素头孢哌酮舒巴坦替加环素达托霉素卡泊芬净继续抗病毒治疗氧合下降ECMOHFOV治疗*WBC变化lWBC变化*PaO变化PaO变化*病情变化病情变化日出现血压下降予液体复苏去甲肾上腺素持续静脉泵入维持循环开始血肌酐进行性升高肝功能和肠道功能无明显异常目前治疗仍在继续…*临床表现临床表现潜伏期:一般为天以内流感样症状如发热咳嗽少痰可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适重症:发展迅速为重症肺炎(≥℃)出现呼吸困难可伴咯血痰。快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等实验室检查实验室检查血常规:WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑CRP↑肌红蛋白↑病原学检测:RealtimePCR(或RTPCR)检测到禽流感HN病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞)病毒分离:从患者呼吸道标本中分离HN禽流感病毒。胸部影像学检查胸部影像学检查HN肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像可合并少量胸腔积液。发生ARDS时上述病变分布广泛。预后预后重症患者预后差病死率>影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关诊断诊断流行病学史:发病前周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。诊断标准疑似病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征且有流行病学接触史者。确诊病例:疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出HN病毒或采用RTPCR法检测到禽流感HN病毒核酸。重症病例重症病例肺炎合并呼吸功能衰竭(PaO<mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例治疗治疗对临床诊断和确诊患者:隔离治疗对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。抗流感病毒药物抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂:可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)推测对人感染HN禽流感病毒应有效尽早应用(≤小时)离子通道M阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药不建议单独使用。中医药治疗中医药治疗疫毒犯肺肺失宣降清热解毒宣肺止咳 疫毒壅肺内闭外脱清肺解毒扶正固脱。呼吸功能支持呼吸功能支持呼吸功能支持:()机械通气:可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳需及早考虑实施有创通气。有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤应采用ARDS保护性通气策略。()体外膜氧合(ECMO):传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时如有条件推荐使用ECMOECMO治疗重症肺炎ECMO治疗重症肺炎ECMO用于院内转运ECMO用于院内转运传统机械通气无法维持满意氧合时可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气ECMO俯卧位通气ECMO发烧(流感样症状)肺炎流行病学接触史与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀)在禽流感疫(地)区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦(mgqid)排除或确诊()继续治疗()继续治疗隔离观察hr呼吸道分泌物(鼻、咽喉)送检(禽流感病毒亚型特异抗原、核酸)(-)(+)“流行区”重症肺炎WBC正常或降低

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