人工气腹对全麻患者脉搏灌注变异指数的影响

42 ● 临床研究 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 人工气腹对全麻患者脉搏灌注变异指数的 影响 吴倩，王嘉锋，倪文，李金宝，邓小明（第二军医大学长海医院  麻醉科，上海  200433） 通讯作者：邓小明  E-mail: deng_x@yahoo.com 自 1910年 Jacoaecus首次用针头造成气腹，成 就历史上第一次腹腔镜检查至今，腹腔镜技术日新 月异。腹腔镜较传统手术而言，有创伤小、对内环 境干扰小、住院时间短等优点。然气腹对人体仍相 当于一个应激过程，易造成呼吸系统和血流动力学 紊乱，故加强气腹下机体血流动力学监测尤为重要。 本研究拟分析人工气腹对全身麻醉患者脉搏灌注变 异指数的影响。 1 材料和方法 1.1 研究对象  随机选取 60 例第二军医大学长海 医院麻醉科美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级 拟行腹腔镜胆囊切除术的患者，排除合并心律失 常、高血压、心力衰竭、严重外周血管病变等疾 病的患者。 【摘要】  目的   观察人工气腹前后全麻患者脉搏灌注变异指数（PVI）的变化，研究人工气腹对 PVI的 影响，为临床应用 PVI持续监测容量状态提供指导意义。方法   60例拟行腹腔镜胆囊切除术的全麻患 者诱导前输注 10 ml/kg平衡液，全麻诱导，手术过程建立人工气腹。监测气腹前后心率（HR）、平均 动脉压（MAP）、灌注指数（PI）和 PVI的变化。结果   人工气腹建立后 PI显著降低而 PVI显著升高， 同时气道峰压和MAP显著升高。结论  人工气腹后 PVI升高，不反映容量状态。 【关键词】  灌注指数；脉搏灌注变异指数；全麻；人工气腹 The effect of artificial pneumoperitoneum on pleth variability index in patients with general anesthesia WU Qian, WANG Jia-feng, NI Wen, LI Jin-bao, DENG Xiao-ming Department of Anesthesia, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China. Corresponding author: DENG Xiao-ming E-mail: deng_x@yahoo.com 【Abstract】  Objective  To Study the effects of artificial pneumoperitoneum on the PVI value, so as to provide  evidence  for continuous monitor of PVI  in clinical  settings. Methods   60 patients undergoing LC were  routinely anesthetized. Then artificial pneumoperitoneum was established, followed by monitoring of Pmax,  HR, MAP, PI and PVI. Results  Pneumoperitoneum induced elevation of Ppeak, MAP and PVI, but decrease  of PI. Conclusion  The increase of PVI didn’t reflect the body volume after artificial pneumoperitoneum. 【Key words】  Pleth variability index; perfusion index; general anesthesia; artificial pneumoperitoneum 1.2 麻醉方法  60例患者诱导前 30分钟内静脉输 注乳酸钠林格注射液 10 ml/kg 扩容，然后进行麻 醉诱导：静注咪达唑仑 0.04 mg/kg、丙泊酚 1 ～ 2  mg/kg、芬太尼 2～ 3 µg/kg和罗库溴铵 0.6 mg/kg， 经口气管内插管，连接 Primus 麻醉机，设置潮气 量 7 ～ 8 ml/kg，通气频率 12 次 / 分钟。并根据 EtCO2 调整通气频率。均以丙泊酚 50 ～ 150 μg/ （kg•min）复合瑞芬太尼 0.4 µg/（kg•min）维持麻醉。 维持术中 PaCO2 35～ 45 mm Hg，血流动力学稳定 后，气腹机以（1 ～ 2）L/min 速度向腹腔内充入 二氧化碳，维持气腹压力 12 mm Hg左右。 1.3 监测指标  患者入手术室行心电监护，记录患 者心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、 平均动脉压（MAP）及 SpO2 ；Masimo（radical-7， 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 43 ● 临床研究  ● USA）监测并记录监测并记录所有患者气腹前 5分 钟（T1）、气腹后 5分钟（T2）、放气前 5分钟（T3）、 和放气后 5 分钟（T4）的心率、血压、气道峰压 （Pmax）、灌注指数（perfusion index，PI）和脉搏 灌注变异指数（PVI）值。 1.4 统计学处理  采用 SPSS 17.0统计学软件分析 数据，计量资料以 表示，采用 t 检验分析，检 验水平（α）为 0.05。 2 结果 2.1 一般情况   共纳入 60例患者，均顺利完成手 术。其中男性 29 例，女性 31 例；年龄 18 ～ 65 岁，平均年龄（48.4±13.7）岁；体重指数（BMI） （23.5±3.5）kg/m2。平均手术时间为（1.2±0.4） 小时，预输液量（627.8±140.0）ml，总输液量 （1115.4±151.1）ml。 2.2 患者血流动力学变化  所有时间点患者 HR无 显著变化。患者 MAP 仅在气腹后 5 分钟时显著升 高（P ＜ 0.05 vs T1）。患者 Pmax 在 T2、T3 时显著 升高（P ＜ 0.05 vs T1），在 T4 时恢复至气腹前水 平（T1）（P ＞ 0.05）。 患者 PI 值在 T2、T3 时显 著低于 T1（P 均小于 0.05），在 T4 时恢复至气腹 前水平（T1）（P ＞ 0.05）；PVI 值在 T2、T3 和 T4 时均显著高于气腹前水平（T1）（P 均小于 0.05）。 见图 1～ 4。  图 1 气腹建立前后 HR、MAP 的变化 *与气腹前 5分钟相比，P ＜ 0.05 图 2 气腹建立前后 Pmax 的变化 *与气腹前 5分钟相比，P ＜ 0.05 图 3 气腹建立前后 PI 的变化 *与气腹前 5分钟相比，P ＜ 0.05 图 4 气腹建立前后 PVI 的变化 *与气腹前 5分钟相比，P ＜ 0.05 3 讨论 Masimo 脉氧仪发射波长为 940 nm 的红外线， 恒定的光（DC）被皮肤，皮下组织和非动脉血等 吸收，而可变的光量（AC）被搏动的动脉血吸收。 44 ● 临床研究 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 灌注指数（PI）[1,2] 时用：PI=AC/DC×100% 表示， 其数值是个百分比 [3]。PI 反映的是小动脉的搏动 情况。计算脉搏灌注变异指数（PVI）的公式为： PVI=（PImax － PImin）/PImax×100%（PImax ：呼 吸 周期中 PI 最大值，PImin ：呼吸周期中 PI 最小值）。 所以 PVI也是以百分数形式出现的。PVI反映的其 实就是脉搏压与容量的周期性变化，反映 PI 在呼 吸周期中的动态变化，可以为胸腔内压和血管内容 量间平衡提供有效信息，在描述体积描记波形的周 期性变化时可以提供简单的临床趋势。 3.1 人工气腹对 Pmax 的影响  本研究显示二氧化碳 气腹后 5分钟，Pmax 较气腹前明显增高，此后一直 维持在此较高压力水平直至气腹撤离，这与其它 国外学者的研究结果一致：Makineu等 [4] 报道，当 气腹压达 116 kPa时，肺顺应性下降达 31%，终末 吸气压上升 43%。Purl 等 [5] 研究发现气腹建立后， 气道峰压和平台压分别上升 50% 和 81%，肺顺应 性则下降了 47%。原因为：二氧化碳注入腹腔内， 腹内压持续升高和腹腔内容积增加，造成了膈肌 被动上抬。腹内压升高后其所增高的压力中 55.3% 将间接传导到胸腔内，导致胸内压轻度增加，肺脏 受压，顺应性降低，气道阻力升高，再加上胆囊切 除术的 rT 体位使得本已正压通气的气道压上升 1 倍，甚至高达 22～ 35 mm Hg，增加了术后肺损伤 等并发症的发生。 3.2 人工气腹对 MAP 的影响   本研究显示气腹 后 MAP 明显增加，同以往国外学者的研究结果相 一致。Westerband 阻抗法测定 16 例患者，腹内压 为 2 kPa 时，平均动脉压上升 15%，体循环血管阻 力增加 79%，提示体循环血管阻力的增加是导致 MAP 增高的主要原因。Landman 等 [6] 在研究腹腔 镜手术应激反应的 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 中表明，气腹后，血浆中肾 上腺素和去甲肾上腺素水平均明显高于正常，术毕 5分钟去甲肾上腺素恢复至正常水平，但肾上腺素 仍高于正常水平。气腹后腹内压升高，腹膜张力增 加激活内分泌系统，刺激脑垂体加压素的释放，引 起腹腔内血管剧烈收缩，血浆中的儿茶酚胺、前列 腺素、肾素、血管紧张素等分泌增加；二氧化碳气 腹导致的高碳酸血症刺激颈动脉体、主动脉体化学 感受器，血浆中儿茶酚胺及肾上腺素、去甲肾上腺 素、抗利尿激素、多巴胺和皮质醇浓度均增加；同 时胸内压和腹内压升高、静脉血回流受阻、心输出 量减少，反射性引起心交感活性增加。以上均是 气腹后 MAP 增高的原因。本研究中气腹后 5 分钟 MAP 增高明显，估计和气腹后 5 分钟患者的心脏 交感兴奋最明显有关。 3.3 人工气腹对 HR 的影响   本研究显示气腹 后 HR 减慢，不同于其他研究。分析考虑因为术 前充分扩容导致。扩容后患者的 PVI 由入室的 17.08%±1.66% 降到 13.76%±1.57%，基本降到了 14% 以下，表明已由术前禁食导致的低血量状态 被改善，循环血量的稳定，保证了血流动力学稳定。 当气腹施加后，并没有预期的心率加快，血压升高 等气腹后表现。其次瑞芬太尼术中维持，一定程度 上减轻了术中的心血管和神经反射。 3.4 人工气腹对 PI、PVI的影响  Westerband用阻 抗法测定 16 例患者，腹内压（IAP）为 2 kPa 时， 平均动脉压上升 15%，体循环血管阻力增加 79%， 提示气腹后体循环血管阻力的增加。气腹后外周 血管小动脉，小静脉剧烈收缩。PI 监测的就是小 动脉的搏动情况。血管收缩，搏动变弱，PI 减小。 提示此刻外周灌注不良。PVI用来预测容量反应性 的理论依据是心功能曲线（Frank-Starling curve）， 当容量负荷超过最佳前负荷状态，心输出量将不再 随容量负荷的增加而增加；所以当 PVI＜ 14%[7] 时， 容量负荷已达到最佳前负荷状态，此时再增加输液 量，将不能明显增加心输出量，反而增加发生心肺 并发症的机会。相反 PVI 越大，表明有效血容量 不足就越明显。蔡勤芳等 [8] 学者研究发现，以每 搏输出量变异性（SVV）＞ 13.5%，PVI ＜ 15.5% 为界值预测心输出量随补液量增加而增加的敏感 度为 88.2%，特异度为 87.5%，即这二者不但可以 反映循环系统的前负荷状态，还可以用来预测液 体的反应性。监测 PVI 可优化临床的液体治疗方 案，避免容量不足或过多造成的不良后果。本研究 中气腹前已将机体容量控制到 PVI 为 14% 的最佳 容量状态，术中无明显液体丢失，且补充了生理需 要量和额外损失量，排除了术中容量不足和过负荷 《中国医学前沿杂志（电子版）》2013年第 5卷第 3期 45 ● 临床研究  ● 的情况。另外，本研究中控制 PaCO2 在（35～ 45） mm Hg，排除了高碳酸血症的影响。人工气腹可 引起体循环血管阻力的增加，静脉回流增加，心脏 前负荷增加，容量状态改善，此时理论上 PVI 数 值应该降低，研究结果显示 CO2 气腹后 PVI 升高。 同时气道峰压和 MAP 显著升高。提示受人工气腹 的影响，腹内压和胸内压升高导致回心血量有所减 少，PVI升高，但这并不意味着容量不足而需要加 强液体治疗，即腹腔镜气腹下 PVI 增高，可能与 容量不足无关。 参考文献 [1]  De Felice C, Del Vecchio. A. Early  postnatal  changes  in  the  perfusion  index  in  term  newborns with  subclinical  chorioamnionitis[J]. ArchDis Child Fetal Neonatal Ed, 2005,  90:411-414. 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