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上海市三级综合医院评审标准.doc

上海市三级综合医院评审标准

mandy贝北
2017-09-18 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《上海市三级综合医院评审标准doc》,可适用于职业岗位领域

上海市三级综合医院评审标准(初稿)二一年三月说明《上海市三级综合医院评审标准》是依据卫生部年《医院评价标准》和《医院评价标准实施细则》以公立医院改革试点指导意见的精神为指导结合上海实际而制定。三级综合医院的服务范围应覆盖多个区域为地区、省(市)级或国家级医疗中心具有高水平的临床学科技术能力在同级医院中学科优势明显是区域急危重症和疑难疾病主要依托的诊疗机构。承担高等医学教育和省(市)级或国家级科研工作研究开发适宜技术。培养高层次卫生技术人员承担临床实习教学任务、毕业后教育、医学继续教育和指导下级医院开展诊疗活动。承担城乡医院对口支援工作并完成政府指令性任务参加国家、省(市)及所在辖区的医疗紧急救治体系接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作及其他公共卫生任务。床位、人员、设备、诊疗科目符合三级医院基本标准。本《标准》分为七个部分分别为医院功能与任务、病人安全目标、病人的服务、医疗质量管理与持续改进、护理质量与持续改进、医院管理和医疗质量评价指标。其中第一部分医院功能与任务为三级综合医院评审的必备条件被评审医院须逐条通过。三级甲等医院必须同时具备“第一部分医院功能与任务”附页所列五条标准。第二部分至第六部分为评分标准为评判三级医院达标的依据总分分。被评审医院某项诊疗项目因市卫生行政部门技术准入限制目前未开展者该项分值从总分中扣除总得分作相应折合。评分标准所有内容经评审后总得分大于等于分者为优良总得分分者为合格总得分小于等于分者不合格须完成整改个月后进行复评审。第七部分医疗质量评价指标计分方法另行制定。评分标准的计分办法分为审阅文件资料和现场检查按个等级计分:A:文件资料全面、准确、可靠并有持续改进或现场检查运行记录资料、考核情况全面、满意得该项分值的B:文件资料较全面、准确、可靠或现场检查运行记录资料、考核情况较全面、满意得该项分值的C:有文件资料但不够全面或现场检查运行记录资料、考核情况一般得该项分值的D:文件资料不全面有缺陷或现场检查运行记录资料、考核情况较差得该项分值的以下E:文件资料不真实或无所需资料或现场检查运行记录资料缺如考核情况有严重缺陷该项分值为分。目录说明第一部分医院功能与任务„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„一、服务范围与功能„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„时值班制度。标识和悬挂相关制度、操作规范及设备设水、电、气供应的关键部位和机房有明确的施的原理图警示标识张贴和悬挂相关制度、操作规范和()后勤物资供应的招投标采购记录设备设施的原理图。()消防安全规范的执行抽查名员水、电、气作业符合相关的消防安全规范。工知晓情况有明确、公开的物资供应商按招投标要求()仓库管理和物资物品领用记录进行采购。()作业人员持证上岗和小时值班情建有仓库管理制度物资物品领用制度。况评审要点分值评审内容评审方法评审结果及扣分原因评分(三)餐饮服务餐饮服务遵守国家、地方和行业的相关法律查文件:(分)法规标准。()食品卫生安全管理制度和岗位责任建立完善的各项食品卫生安全管理制度和制岗位责任制。食品加工过程现场符合卫生管理现场检查:(分)要求。()食品原料采购与仓储管理落实情况食品原料采购与仓储规范符合要求。()食品中毒事件应急预案严格执行食品留样制度。()了解近三年有无食品中毒事件有食品中毒事件应急预案。()现场查食品加工过程现场是否符合卫生管理要求和食品留样执行情况()抽查管理人员、员工各名对应急预案的知晓度(四)医疗废物管理建立与健全医疗废物和污水处理管理规章查文件:(分)制度。()医疗废物和污水处理管理规章制度人员配备符合要求经培训能胜任本岗位工现场检查:(分)作。作业人员安全防护符合规定。()医疗废物和污水处理相关监督检查医疗废物处置和污水处理的设施设备运行记录符合相关规定。()抽查名作业人员岗位要求和安全依据文件GB和HJT相关规定防护知识知晓度进行医疗废物和污水处理相关监督与检查。()医疗废物处置和污水处理的设施设备运行情况(五)安全保卫组织和医院安全保卫组织健全设立有安全保卫管查文件:(分)制度理委员会或领导小组制定工作制度和目标()医院安全保卫组织工作制度和创建有创建“平安医院”计划。“平安医院”的计划保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确()保卫科人员机构岗位职责和工作能满足现行工作岗位需要。流程应急灯、监控设备等设施配置完好定期保现场检查:(分)养、维护、检查、校验有记录。()安全保卫应急预案和定期演练记录有应急预案定期组织演练。()设备、设施配置(应急灯、监控设备、摄像点的布局及完好情况)评审要点分值评审内容评审方法评审结果及扣分原因评分(六)消防和特种设备制定有符合特种设备的法律、法规和规章的现场检查:(分)管理具体措施及特种设备管理人员岗位职责。()特种设备管理的具体措施和管理作特种设备造册登记归类存档专人负责。业人员上岗证制定特种设备操作规程并严格执行相关()特种设备造册登记情况操作记录备案可查。()特种设备操作规程和操作记录定制特种设备三级安全教育卡。()特种设备三级安全教育卡对特种设备进行年检公示年检标签对年()特种设备公示年检标签检不合格的设备进行整改和复检按规定期限()特种设备应急预案保存年检资料和整改资料。()特种设备管理和作业人员培训记录制定特种设备应急预案定期演练。()抽查医师护士各名对初起火灾的特种设备管理和作业人员持证上岗参加岗扑救、逃生和疏散病人及灭火器材使用位培训有培训记录。的知晓度防火安全教育全院职工知晓初起火灾的扑()现场查重点部位、灭火器、消防栓、救会使用灭火器材自救、互救和逃生会消防通道情况疏散病人。防火安全检查重点部位、灭火器、消防栓、消防通道定期检查。(七)环境卫生医院环境卫生符合爱卫会的相关要求美现场检查:(分)化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。()医院环境美化各项管理措施落实情建立各项管理制度各岗位工作标准监督况到位。()医院环境卫生地面绿化覆盖率服务环境和设施清洁、舒适、整洁。外围环()“四害”密度控制在国家规定的标境整洁地面硬化。准范围内执行“全国爱卫会除四害标准”“四害”密度控制在国家规定的标准范围内。六十四、医学装备管理(分)评审要点分值评审内容和方法评审方法评审结果及扣分原因评分(一)医学装备管理组医学装备工作遵循统一领导、归口管理、分查文件:(分)织级负责的原则。()成立医学装备管理委员会的文件成立医学装备管理委员会(或小组)确定()医学装备管理委员会工作条例位院领导主管医学装备工作。()医学装备管理职能部门工作制度、设立医学装备管理职能部门人员配置合人员岗位职责理。现场检查:(分)建立完善的管理制度、岗位职责、工作流程。()医学装备管理委员会会议记录使用科室确定位领导主管本科室的医学()人员、设施、环境等符合条件装备管理工作并建立专人负责制。(二)设备论证、招标按《综合医院基本医疗装备标准》规定根查文件:(分)采购、保养维修和资产据医院功能任务制定有本院常规装备与大型()常规装备与大型医用设备设置的方处置制度。医用设备设置的方案。案建立医疗设备与耗材的采购(招标)制度()医疗设备与耗材采购(招标)制度有专职部门或专人管理与实施有健全的论证()医疗设备的保养、维修与更新制度机制。()重点科室重点设备保养与维修制度、有医疗设备的保养、维修与更新制度有记故障设备紧急替代(调配)制度录。()医疗设备意外事件应急管理程序重点科室(如:急诊科、ICU、手术室、产()医疗器械供方资质审核及评价制度房等)的重点设备有专门的保养维修制度与记现场检查:(分)录。()设备的保养、维修与更新记录主要(心肺复苏)抢救用设备完好率为()重点科室重点设备保养维修记录故障设备有紧急替代制度。()医疗设备与耗材采购招标论证资料有下临床科室征求意见的制度有改进措()抢救用设备完好率为(查呼吸施。机、心电图、除颤设备各台)建立医疗设备意外事件的应急管理程序。()设备紧急调用(抽呼吸机、除颤仪建立医疗器械供方资质审核及评价制度定各台分钟内)期评价有记录。()医疗设备意外事件应急管理程序(抽建立医学装备管理信息系统查知晓率管理、医、护人员各名)()医疗器械供方资质审核及评价资料评审要点分值评审内容和方法评审方法评审结果及扣分原因评分(三)大型医疗设备论医学装备管理职能部门在引进大型医疗设现场检查:(分)证评估备之前须有论证评估报告和决策程序。()查引进大型医疗设备论证评估资料对大型医疗设备合理应用情况、成本效益()查对大型医疗设备应用情况、成本对大型医疗设备运行维修定期进行分析效益定期分析资料按《大型医用设备配置与使用管理办法》规()查对大型设备的运行维修资料定甲、乙类大型医用设备申请配置许可。()抽检件大型设备装备许可证相关大型设备的使用人员进行上岗前培训()抽查位大型设备的使用人员上岗并有具资质机构颁发的上岗证。证(四)医疗器械安全控对医疗器械临床使用安全控制与风险管理查文件:(分)制与风险管理有工作制度与流程相关人员知晓。()医疗器械临床使用安全控制与风险建立医疗器械临床使用安全事件监测与报管理的工作制度与流程告制度。()医疗器械临床使用安全监测与报告定期对医疗器械使用安全情况进行考核和制度评估。现场检查:(分)机房条件符合医学装备的基本要求和相关()医疗器械安全控制与风险管理工作建筑规范保证安全运行并有利于工作人员制度与流程的知晓率(管理人员、医护人进行操纵和人体健康(相关要求见“三十七、员各名)医学影像质量管理与持续改进”)。()医疗器械临床使用安全监测记录有大型设备故障的应急预案。()机房条件符合基本要求。各项指标特殊技术安全应按照国家有关法规加强特达到设计规定的标准殊技术的安全管理(高压容器和放射性同位()有防火、防爆、防盗、防破坏的基素)。本设施和管理办法与措施一次性医疗用品管理情况符合法规要求。()高压容器有定期检测有相关质量临床使用的植入物与介入类医疗器械的名控测的合格证明存放合理称、关键性技术参数及唯一性识别信息应有完()一次性医疗用品的管理(重点查供整的可追溯记录。应室、手术室、产房、血透室、口腔科、列为国家强检目录和高风险的医疗设备使介入病房等)用前必须通过计量检测并有定期计量监测的()植入与介入类医疗器械可追溯记录记录。()强检设备目录、维护、计量监测记主动或定期向卫生行政部门上报医疗器械录临床安全事件监测信息。()医疗器械临床安全事件监测资料评审要点分值评审内容和方法评审方法评审结果及扣分原因评分(五)医疗仪器设备操各使用单元应按照医院对大中型医疗设备现场检查:(分)作规范所制定的临床适用范围。()大中型医疗设备操作规程有出现建立医疗仪器设备使用人员的操作培训和故障立即停止使用的内容考核。()医疗仪器设备使用人员操作培训考对重点与新引进的医疗仪器设备组织培核记录训考核合格方可上岗。(六)医用含源仪器(装制定医用含源仪器(装置)管理制度与流程查文件:(分)置)管理。相关人员知晓。()医用含源仪器(装置)管理、督查对医用含源仪器(装置)有定期督查制度与制度流程有督查记录。()医用含源仪器(装置)意外事件应建立医用含源仪器(装置)意外事件的应急急预案预案有定期演练的记录。现场检查:(分)()相关人员均知晓制度与流程(现场抽查知晓度、操作各名)()抽查名专业人员对应急预案的知晓度(七)医疗器械试验管医院开展医疗器械临床试验活动要严格按查文件:(分)理制度照本标准“第二十五条、医疗技术管理”、“第()医疗器械临床试验管理制度十二条维护病人的合法权益”的要求执行。()医疗技术管理制度按照《医疗器械临床试验规定》建立医疗器现场检查:(分)械试验的管理制度、管理流程。近三年医疗器械临床试验活动资料文件评价近三年医院开展医疗器械临床试验活与制度的符合性动资料文件是否符合本标准要求。(八)技术支持和咨询医学装备管理部门有为医疗器械临床合理、查文件:(分)服务。使用提供技术支持与咨询服务的制度。()医疗器械临床使用技术支持、咨询医学装备管理部门开展多种形式的技术支服务制度持与咨询服务有记录。、现场检查:(分)定期评价医疗器械使用部门获得技术支持()医疗器械临床使用技术支持、咨询与咨询服务的满意程度有分析、有记录。服务的记录()满意度调查的分析与记录六十五、院务公开管理(分)评审要点分值评审内容评审方法评审结果及扣分原因评分(一)院务公开的领导医院明确院务公开的领导体制和工作机制查文件:(分)体制和工作机制有相关会议记录。()医院院务公开制度建立“院务公开领导小组”职责明确。()院务公开领导小组职责医院应建立医疗卫生机构信息公开工作的()信息公开工作考核制度和责任追究考核制度和责任追究制度。制度现场检查:(分)()医院院务公开制度相关会议的记录()信息公开内容的记录()信息公开考核记录(二)职工民主权力医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工现场检查:(分)联席会、职工座谈会等形式向职工进行公开()院情、院况向职工进行公开的途径有相关记录。及相关记录院务对内公开要充分发挥职代会的协调、监()职代会记录中能体现协调、监督作督作用并有记录。用重大决策实施前能获得医院职工代表大会()重大决策实施前能获得医院职工代通过并有职代会记录。表大会通过有会议及决议记录(三)院务公开内容医院应制订医院院务公开目录。查文件:(分)()向社会公开、向患者公开、向内部职工公()“三重一大”制度开的内容目录现场检查:(分)()“三重一大”制度落实、业务管理、廉政()医院院务公开目录建设、职工关注事项的重点内容。()院务公开信息更新记录院务公开院务的内容如发生变化应及时更()“三重一大”制度落实情况(业务新。管理、廉政建设、职工关注事项的重点内容)评审要点分值评审内容评审方法评审结果及扣分原因评分(四)院务公开形式在门诊、病房及对公众服务窗口等明显位置查文件:(分)设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。()院领导接待日制度编印、发放各类宣教资料。现场检查:(分)通过院内局域网、非商业性网站或政府网站()门诊、病房、服务窗口等明显位置公开。设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公设立电子触摸查询装置、查询电话。告栏。公示内容详见(卫生部关于全面推建立院领导接待日制度、设立院务公开投诉行医院院务公开的指导意见卫医发信箱等。〔〕号)()编印、发放各类宣教资料()网站上信息公开内容()电子触摸查询使用简便、设备完好公示查询电话()设立院务公开投诉信箱()院领导接待记录(病员、员工接待)(五)院内公开监督检院务公开列为对医院考核评优和日常党风现场检查:(分)查廉政建设监督检查重要内容。()前三年医院接受市、社会评议院务接受省(市)级卫生行政部门的日常监督检公开考核评优的资料查和公开社会评议并有持续改进具体措施。()提供持续改进的具体措施六十六、医院运行基本统计用数据(一)资源配置实际开放床位、重症医学科床位、急诊留观床位。全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。(二)工作负荷年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。年住院病人入院、出院例数出院病人实际占用总床日。年住院手术例数、年门诊手术例数。(三)治疗质量手术冰冻与石蜡诊断符合例数。恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。住院病人死亡例数。住院危重抢救例数、死亡例数。急诊科危重抢救例数、死亡例数。(四)工作效率出院病人平均住院日。平均每张床位工作日。床位使用率。床位周转次数。(五)病人负担每门诊人次费用(元)其中药费(元)。每住院人次费用(元)其中药费(元)。每住院床日费用(元)。(六)资产运营流动比率、速动比率。医疗收入百元固定资产。业务支出百元业务收入。资产负债率。(七)科研能力(近五年)国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数。承担与完成国家、省级科研课题数。获得国家、省级科研基金额度。第七部分医疗质量评价指标六十七、住院患者医疗质量指标(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数以下种重点疾病统计每种病种监测死亡率、二周再住院率、一月内再住院率项监测指标。分子:年龄大于或等于岁“死亡”出院患者属于同一疾病出院后二周与一月内再住院患者分母:全部大于或等于岁出院总病例数。急性心肌梗塞主诊断ICD:II编码为急性心肌梗塞的非产妇出院患者排除编码为心脏手术的患者充血性心力衰竭主诊断ICD:I编码为充血性心力衰竭的非产妇出院患者脑出血和脑梗塞主诊断ICD:II编码为脑出血、脑梗塞的非产妇出院患者排除编码为颅手术操作的患者创伤性颅脑损伤主诊断ICD:S编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者消化道出血(无并发症):主诊断ICD:KK伴有亚目编码KK为消化道出血(无并发症)的非产妇出院患者累及身体多个部位的损伤主诊断编码为ICD:TT累及身体多个部位的损伤的非产妇出院患者细菌性肺炎(成人、无并发症)主诊断ICD:J,JJJ(不包括J*)编码为细菌性肺炎(成人、无并发症)的非产妇出院患者慢性阻塞性肺疾病主要诊断编码ICD:J为慢性阻塞性肺疾病的所有非产妇、非创伤的出院患者糖尿病伴短期与长期并发症主诊断ICD:EE编码为糖尿病短期并发症(酮症酸中毒、高渗透压、昏迷)、主诊断ICD:EE编码为糖尿病长期并发症(肾脏、眼睛、神经、循环或其他未特指并发症)的所有非产妇非新生儿出院患者主诊断ICD:EE任何手术操作ICDCM编码为下肢截肢且任意诊断编码为糖尿病的非产妇出院患者主诊断ICD:EE编码为未控制血糖的糖尿病无短期或长期合并症的非产妇出院患者结节性甲状腺肿主要诊断ICD:E编码为结节性甲状腺肿的所有非产妇非新生儿出院患者急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿主要诊断ICD:KK编码为急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇非新生儿出院患者前列腺增生主要诊断ICD:N编码为前列腺增生的所有非产妇非新生儿出院患者肾功能衰竭主要诊断ICD:NN编码为肾功能衰竭的所有非产妇非新生儿出院患者败血症(成人)主要诊断ICD:AA编码为败血症(成人)的所有非产妇非新生儿出院患者高血压病(成人)主要诊断ICD编码为II高血压病(成人)的所有非产妇非新生儿出院患者排除编码为心脏手术操作的患者及诊断为IIV期肾疾病且有血液透析准备(透析通路手术)操作的患者急性胰腺炎主要诊断ICD:K编码为急性胰腺炎的所有非产妇非新生儿出院患者恶性肿瘤术后化疗主要诊断ICD:Z编码出院患者恶性肿瘤维持性化学治疗主要诊断ICD:Z、Z编码出院患者(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数以下类手术统计每类手术监测死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标。分子:年龄岁分母:全部住院手术例数髋、膝关节置换术手术操作编码为ICDCM:髋、膝关节置换术的所有出院患者椎板切除术或脊柱融合术手术操作为ICDCM编码为、、、、、、、、、椎板切除术或脊柱融合术等相关手术的所有出院患者胰腺手术手术操作编码为ICDCM:或的出院患者食管手术手术操作ICDCM编码中有或或主诊断编码为所选择的编码且手术操作编码为的出院患者腹腔镜下胆囊切除术手术操作ICDCM编码中有ICDCM:、任何诊断为腹腔镜胆囊切除术的患者冠状动脉旁路移植术(CABG)手术操作ICDCM编码中有的出院患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICDCM编码为或,的出院患者颅、脑手术ICDCM编码为、的颅、脑手术的出院患者子宫切除术手术操作编码为ICDCM:子宫切除术的所有女性出院患者剖宫产手术操作编码为ICDCM:,,,,确定为剖宫产的出院患者阴道分娩手术操作编码为确定为ICDCM:,(伴ICD:Z)阴道分娩的出院患者乳腺手术手术操作编码为确定为ICDCM:的出院患者肺切除术手术操作编码为确定为ICDCM:、的出院患者胃切除术手术操作编码为确定为ICDCM:的出院患者直肠切除术手术操作编码为确定为ICDCM:的出院患者肾与前列腺相关手术手术操作编码为确定为ICDCM:前列腺手术的出院患者血管内修补术手术操作ICDCM编码中有或血管内修补术的出院患者恶性肿瘤(乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌)手术ICD编码中有乳癌、肺癌、胃癌、直肠、结肠、甲状腺癌的诊断伴手术操作ICDCM编码的乳癌、肺癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、甲状腺癌手术的出院患者(三)手术并发症与病人安全指标统计以下项手术并发症与病人安全指标压疮分子:满足分母纳入与排除标准任意其他诊断ICD编码为压疮的出院患者分母:年龄大于或等于岁的所有出院患者排除病例:()住院日,天的患者()已经出现压疮情况(主诊断为压疮或其他诊断为压疮在入院时已经存在)的患者()皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者()围产期(妊娠、分娩、产褥期)的患者()诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者()ICD编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者()在主要手术室手术进行之前或当天有ICDCM手术操作编码为清创术或带蒂移植术的患者()诊断中有I期或II期压疮的患者()从老年护理机构转入的患者医源性气胸分子:满足分母纳入和排除标准其他诊断ICD编码为的出院患者分母:年龄大于或等于岁的所有出院患者排除病例:()入院时主诊断ICD编码为或其他诊断编码为的患者()围产期(妊娠、分娩、产褥期)的患者()诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者()ICDCM手术操作编码为膈肌修复手术的患者()有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者医源性意外穿刺伤或撕裂伤(第二诊断)分子:满足分母纳入与排除标准任何其他诊断ICDCM编码显示手术操作过程中发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者分母:年龄大于或等于岁的所有内外科出院患者排除病例:()主诊断ICDCM编码显示发生了技术问题(如:意外切开、穿刺、穿孔或裂伤)的患者()MDC(怀孕、生产、产褥期)的患者()ICDCM编码有脊柱手术的患者输血反应分子:年龄大于或等于岁任何其他诊断ICDCM编码为输血反应的内外科出院患者排除病例:已经存在(主诊断或其他诊断入院时已存在)输血反应的患者产伤新生儿分子:满足分母纳入与排除标准任何诊断ICDCM编码为生产伤害的出院患者排除病例:()任意诊断编码为早产儿(出生体重,克)的患者()任意诊断编码为骨骼发育不良()的患者()任意诊断编码为臂丛神经损伤()的患者分母:所有活产儿(新生儿)新生的定义为:()ICDCM诊断编码为院内活产儿的患者或()入院类型为新生儿(ATYPE=)入院时年龄=天ICDCM诊断编码不为院外产婴的患者新生儿的定义是入院时年龄在天天(包括天)之间的出院患者。如果没有年龄的数据入院类别为新生儿(SIDATYPE=)或ICDCM诊断编码为院内活产儿或SID入院类型为()且入院年龄为天产伤器械辅助阴道分娩分子:满足分母纳入和排除标准任何诊断ICDCM编码为度或度产科创伤的出院患者分母:任意手术操作编码为器械辅助分娩的所有分娩出院患者产伤非器械辅助阴道分娩分子:满足分母纳入和排除标准任何诊断ICDCM编码为度或度产科创伤的出院患者分母:所有阴道分母出院患者排除病例:器械辅助分娩患者手术并发症(严重但可治疗)导致的死亡分子:满足分母纳入与排除标准出院情况为“死亡”的出院患者分母:年龄大于或等于岁有ICDCM手术室手术编码主要手术在入院后天内进行或入院类型为择期手术有潜在可能导致死亡的并发症(如肺炎、深静脉血栓肺栓塞、败血症、休克心脏骤停、消化道出血急性溃疡)的所有外科出院患者排除病例:()年龄大于或等于岁的患者()新生儿患者()入院时深静脉血栓肺栓塞待排除病例:()入院时已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况(主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊断为栓塞或深静脉血栓但在入院是已存在)的患者()与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者肺炎排除病例:()诊断为创伤的患者()消化系统疾病和紊乱的患者()肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者()入院时已经出现(主诊断中或其他诊断中入院时已存在)消化道出血急性溃疡、酒精中毒或ICD诊断编码为或的患者败血症排除病例:排除有合并以下情况的患者:诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院天数天休克心脏骤停排除病例:()诊断为出血、创伤或消化道出血的患者()呼吸系统疾病紊乱的患者()循环系统疾病紊乱的患者()入院时已经出现休克心脏骤停情况(主诊断为休克心脏骤停或其他诊断为休克心脏骤停但在入院是已存在)的患者()与流产相关休克的患者消化道出血急性溃疡排除的患者:()入院时已经出现肺炎情况或编码为(主诊断为肺炎或或其他诊断为肺炎或但在入院是已存在)的患者()诊断编码为病毒性肺炎的患者()呼吸系统疾病紊乱的患者()诊断为免疫功能低下的患者手术后伤口裂开分子:满足分母纳入与排除标准任何手术操作ICDCM编码为腹部手术后裂开缝合术()的出院患者分母:年龄大于或等于岁的所有腹腔手术出院患者排除病例:()腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者()平均住院日,天的患者()免疫功能不全的患者()妊娠、分娩、围产期的患者手术后肺栓塞或深静脉血栓分子:满足分母纳入与排除标准任何其他诊断ICDCM编码为深静脉血栓或肺栓塞的出院患者分母:年龄大于或等于岁有ICDCM手术室手术编码的所有外科出院患者排除病例:()已经存在(主诊断或其他诊断入院时已存在)深静脉血栓或肺栓塞的患者()下腔静脉中断术是唯一手术的患者()下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者()妊娠、分娩、围产期的患者手术后出血或血肿分子:满足分母纳入与排除标准且:a)任何其他诊断ICDCM编码为手术后出血或血肿且b)任何手术操作ICDCM编码为手术后控制出血或血肿引流的患者分母:年龄大于或等于岁有ICDCM手术室编码的所有外科出院患者排除病例:()已存在(主诊断或其他诊断入院时已存在)手术后出血或手术后血肿的患者()唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者()手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者()妊娠、分娩、围产期的患者手术后髋关节骨折分子:满足分母纳入与排除标准任何其他诊断ICDCM编码为髋关节骨折的出院患者分母:年龄大于或等于岁有ICDCM手术室手术编码的所有外科出院患者排除病例:()主诊断ICDCM编码为髋关节骨折或其他诊断ICDCM编码为髋关节骨折但入院时已存在的患者()只有髋关节骨折修复术一个手术室手术编码的患者()髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者()肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者(MDC)()主诊断(或其他诊断但在入院时已经存在)为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者()任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者()妊娠、分娩、围产期的患者手术后生理与代谢紊乱分子:()满足分母纳入与排除标准任何其他诊断ICDCM编码为生理性和代谢性紊乱的出院患者()有急性肾衰竭(生理性和代谢性紊乱的亚组)的出院患者必须伴随透析的手术操作编码分母:()由特定DRG组定义的年龄大于或等于岁有ICDCM手术室编码的所有择期外科出院患者()择期入院类型记录为择期手术排除病例:()已经存在(主诊断或其他诊断入院时已存在)生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭的患者()急性肾衰竭第一次手术进行之前进行了透析的患者()诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷(生理性和代谢性紊乱编码亚组)且主诊断为糖尿病的患者()其他诊断编码有急性肾衰竭(生理性和代谢性紊乱编码亚组)且主诊断为急性心肌梗塞、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者()妊娠、分娩、围产期的患者手术后呼吸衰竭分子:()满足分母纳入与排除标准任何其他诊断ICDCM编码为急性呼吸衰竭()的出院患者(年后包括)或()满足分母纳入与排除标准有以下ICDCM再插管手术操作编码的出院患者:()主要手术室手术编码天后出现(或)主要手术室手术编码天后出现()主要手术室手术编码后出现分母:()年龄大于或等于岁有ICDCM手术室编码的所有择期手术外科出院患者()择期入院类型记录为择期手术排除病例:()已经存在(主诊断或其他诊断入院时已存在)急性呼吸衰竭的患者()ICDCM诊断编码有神经肌肉疾病的患者()气管切开术为唯一的手术室手术的患者()气管切开术在第一次手术之前进行的患者()颅面畸形且有喉或咽喉手术或脸部手术操作且诊断编码为颅面畸形()妊娠、分娩、围产期的患者()呼吸系统疾病紊乱的患者()循环系统疾病紊乱的患者手术后败血症分子:满足分母纳入与排除标准任何其他诊断ICDCM编码为败血症的出院患者分母:年龄大于或等于岁有ICDCM手术室编码的所有择期手术外科出院患者。择期入院类型记录为择期手术排除病例:()已经存在(主诊断或其他诊断入院时已存在)败血症或感染情况的患者()有免疫功能低下或癌症编码的患者()妊娠、分娩、围产期的患者()住院日,天的患者手术操作过程中异物遗留分子:年龄大于或等于岁或妊娠、分娩、围产期其他诊断ICDCM编码为手术操作过程中异物遗留的特定DRG组内外科出院患者排除入院时主诊断ICDCM编码为手术操作过程中异物遗留或其他诊断为手术操作过程中异物遗留的患者分母:年龄大于或等于岁有ICDCM手术室手术编码所有出院患者心导管相关血行感染分子:()主诊断或其他诊断ICDCM编码为的内外科出院患者(FY及以后)()主诊断或其他诊断ICDCM编码为或的内外科出院患者(FY及以前)分母:年龄大于或等于岁或妊娠、分娩、围产期的内外科出院患者排除病例:()主诊断或其他诊断(入院时已存在)ICDCM编码为的患者(FY及以后)()主诊断或其他诊断(入院时已存在)ICDCM编码为或的患者(FY及以前)()住院日,天的患者()任何编码为免疫力低下或癌症的患者手术后病人非计划重返手术室(再次手术)分子:满足分母纳入与排除标准出院情况有手术后病人非计划重返手术室再次手术的出院患者分母:年龄大于或等于岁有ICDCM手术室手术编码的所有科出院患者排除病例:手术前讨论的方案中有须要分期完成手术的患者六十八、单病种质量指标(一)急性心肌梗死(ICDIIII)(二)心力衰竭(ICDI)(三)肺炎住院成人(ICDJJJ)(四)脑梗死(ICDI)(五)髋关节置换术(ICDCM)、膝关节置换术(ICDCM)(六)冠状动脉旁路移植术(ICDCM)以上六个单病种每个病种分。评分方法:每个病种查份病史按“医院管理年”活动单病种检查表评判分值。单病种质量控制标准如下:(一)急性心肌梗死AMI(ICDIIII)AMI到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A(血栓素ATXA)合成减少达到抑制血小板聚集的作用。AMI实施左心室功能评价AMI左心室功能评价:在病历记录中患者入院小时内、出院前均有左(右)心室功能评估。包括X胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数(LVEF),并说明左(右)心室功能障碍程度AMI危险评分:STEMI危险评分方法或TEMI危险评分方法、或NSTEMI危险分层AMI再灌注治疗再灌注治疗适应症:仅限于心电图(ECG)有ST段抬高或左束支阻滞(LBBB)的AMI患者AMI溶栓于到达医院分钟内实施(有适应症无禁忌症)来医院(急诊室)至溶栓的时间在(doortoneedletime<’)分钟以内AMIPCI于到达医院分钟内实施(有适应症无禁忌症)来医院(急诊室)至的PCI时间在(doortoneedletime<’)分钟以内AMI需要急诊PCI患者但(本院)无条件实施时应立即将患者转往有条件行PCI的医院。确保患者能获得规范的诊疗服务AMI到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证无禁忌症者)β受体阻滞剂通过减慢心率降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量对改善缺血区的氧供需失衡缩小心肌梗死面积降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者病历中对具体禁忌症有记录。AMI住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEIARB、他汀类药物有明示(有适应证无禁忌症者)。未使用者病历中对具体禁忌症有记录AMI出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEIARB、他汀类药物有明示(有适应证无禁忌症者)。未使用者病历中对具体禁忌症有记录AMI血脂评价与管理对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估对于LDLc(mgdl)升高的患者应进行降脂治疗。AMI为病人提供急性心肌梗死的健康教育。戒烟健康辅导、再灌注治疗的护理与教育、控制危险因素、坚持二级预防。AMI病人住院天数与住院费用。病人住院天数与住院费用出院时情况(二)心力衰竭(ICDI)HF实施左心室功能评价左心室功能评价:在病历记录中患者入院小时内、出院前均有左(右)心室功能评估。包括:X胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数(LVEF),并说明左(右)心室功能障碍程度。心功能评估:实施NYHA心功能分级、或分钟步行试验HF到达医院后即刻使用利尿剂钾剂(有适应证无禁忌症者)心衰治疗的基础去水是使用β受体阻滞剂的前提。HF到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(有适应证无禁忌症者)。能使心衰病死率降低HF到达医院后使用β受体阻滞剂(有适应证无禁忌症者)。能使心衰病死率降低。HF重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂(有适应证无禁忌症者)。能使心衰病死率降低。HF住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEIARBs、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症无禁忌症者)有明示。能使心衰病死率降低。HF出院时继续使用利尿剂、ACEIARBs、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症无禁忌症者)有明示。能使心衰病死率降低HF非药物治疗临床应用符合适应症严格把握适应症如心脏再同步化学治疗等。HF为病人提供心力衰竭的健康教育积极治疗基础心脏病及瓣膜病(包括介入治疗、外科手术)建议实施控制危险因素的指导戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体入等宣教指导有记录。HF病人住院天数与住院费用。病人住院天数与住院费用出院时情况(三)肺炎PN住院(ICDJ)PN符合住院治疗标准实施病情严重程度评估。判定是否符合住院标准(重症肺炎诊断标准或收住ICU标准)与病情严重程度评估(严重指数PSI评分或CURB,评分)PN氧合评估。低氧血症是严重肺炎的一个重要指标也是预后不良的独立危险因素吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院小时内(吸氧前)接受动脉血气分析或指脉氧仪检查PN病原学诊断。危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息帮助选择适当的抗菌药物降低患者病死率PN入院小时内接受抗菌药物治疗。抗生素治疗要尽早开始首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后,小时内使用以提高疗效降低病死率缩短住院时间。PN起始抗菌药物选择。免疫功能正常患者开始小时抗菌药物选择要符合指南要求。PN初始治疗后评价与处理。初始治疗小时无效定义为:症状无改善或一度改善又恶化。对于这种病人要重复病原学(包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养真菌培养和抗酸杆菌检查或尿抗原检查或双份血清抗体检查)审慎调整抗菌药物并排除并发症或非感染因素。PN抗菌药物疗程(用药天数)。要符合指南要求PN为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。吸烟的肺炎患者在住院期间要接受健康教育与咨询。PN符合出院标准及时出院。符合出院标准及时出院可以降低住院时间降低患者花费改善预后。PN病人住院天数与住院费用。病人住院天数与住院费用出院时情况(四)脑梗死STK(ICDI)STK接诊流程。患者最佳接诊流程是在到达医院急诊分钟内获得由神经内科专业医师或具有神经系统功能评估技能的急诊医师提供的神经系统功能评估在医嘱下达后的分钟内获得神经影像(头部CT)、临床实验室(血常规、凝血功能、生化、电解质)、ECG和胸部X线检查的结果即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于分钟。STK静脉应用组织纤溶酶原激活剂(tPA)或尿激酶应用的评估。所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状小时或小时以内的患者进行评估无溶栓治疗禁忌症的急性期的例数应考虑、给予静推(IV)tPA或尿激酶。STK到院小时内抗血小板治疗。所有无禁忌症脑梗死患者在入院小时内服用阿司匹林(有禁忌症者使用氯吡咯雷)。STK吞咽困难评价。吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价STK血脂评价与管理。在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估对于LDLc(mgdl)升高的患者应进行降脂治疗。STK住院周内接受血管功能评价。住院的卒中患者应在住院周内接受血管功能评价包括有TCDCT灌注MRA等项目有助于提高诊疗质量。STK预防深静脉血栓。不能下床活动的患者在入院天后应予预防深静脉血栓的措施STK康复评价与实施。无禁忌症者都需进行康复前评价与康复训练是促进功能康复的重要手段。STK为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。对住院期间所有患者都需进行戒烟或者进行戒烟辅导卒中教育与培训控制危险因素同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训STK出院时使用阿司匹林或氯吡咯雷。如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡咯雷进行二级预防STK出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂(华法林)的治疗。心源性脑梗死(房颤、金属瓣膜)无禁忌证的患者推荐使用华发林。非心源性脑梗死患者不推荐使用华发林进作二级预防。STK病人住院天数与住院费用。病人住院天数与住院费用出院时情况(五)髋、膝关节置换术(ICDCM)HK实施手术前的评估与术前准备。髋关节Harris、膝关节HSS评分是被广泛地用于髋、膝关节功能评分评价术前与术后功能情况。HK预防性抗菌药物选择与应用时机。遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围规范选择抗菌药物术前小时内给药如果手术时间超过小时可手术中给予第剂无并发感染者术后小时内停药HK预防手术后深静脉血栓形成。手术后深静脉血栓形成与肺栓塞是危及生命的严重并发症遵照《人工全髋、膝关节置换术DVT方案》规范使用药物预防HK单侧手术输血量小于ml。单侧手术输血量小于ml评价手术操作出血与补充血液情况HK术后康复治疗评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定HK内科原有疾病治疗。评价术前全身机体情况是否因原有内科疾病治疗不及时而增加术后康复的难度HK手术后并发症治疗。手术后出现并发症如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱HK为病人提供髋、膝关节置换术的健康教育。为病人提供在髋、膝关节置换手术前、术后与出院时的健康教育HK切口甲愈合。一类切口(无菌)手术应为甲愈合HK住院天内出院。缩短术前住院日、无并发症住院天内出院HK病人住院天数与住院费用。病人住院天数与住院费用出院时情况(六)冠状动脉旁路移植术CABG(ICDCM)CABG实施手术前的评估与术前准备。实施手术前的危险评估与术前准备用药以危险评分分以上作为判定疑难复杂手术的标准CABG手术适应症与急症手术指征。根据手术前评价确认冠状动脉旁路移植手术适应证与急症手术指征CABG使用乳房内动脉。选择搭桥的旁路血管是手术重要步骤关系到手术重要质量优先使用乳房内动脉或是根据情况选用其它旁路血管CABG预防性抗菌药物选择与应用时机。遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“冠状动脉旁路移植术”属于外科无菌切口预防用药范围规范选择抗菌药物术前小时内给药如果手术时间超过小时可手术中给予第剂无并发感染者术后小时内停药CABG术后活动性出血或血肿的再手术。术后活动性出血或血肿再手术是手术质量的体现采取有效预防措施CABG手术后并发症治疗。采取有效措施预防与及时治疗手术后并发症同样是围手术期质量管理的重要体现。CABG为病人提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。为病人提供在冠状动脉旁路移植手术前、术后与出院时的健康教育CABG切口甲愈合。一类切口(无菌)手术应为甲愈合CABG住院天内出院。对于无术后并发症及其它伴随疾病的病例的住院时间CABG病人住院天数与住院费用。病人住院天数与住院费用出院时情况六十九、急诊与重症医学(ICU)质量管理指标(一)重症监护(ICU)指标非预期的小时重返重症医学科率指标名称:非预期的小时重返重症医学科率对象选择:所有自重症医学科转到其他病房的病人指标类型:过程指标指标改善:比率的下降分子:单位时间内小时重返重症医学科例数分母:单位时间内重症医学科转出病人总数呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防指标名称:呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防对象选择:重症病房中所有需要机械通气的病人指标类型:过程指标指标改善:比率的增加分子:病人在使用呼吸器情况下的抬高床头部的天数(每次天次)分母:使用呼吸器天总数呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率指标名称:呼吸机相关性肺炎发生率对象选则:重症病房中所有需要机械通气的病人指标类型:结果指标指标改善:比率的下降分子:单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母:单位时间内进行机械通气的总日数中心静脉导管相关性血行性感染率指标名称:中心静脉导管相关性血行性感染对象选择:重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标性质:结果指标指标改善:比率的下降分子:单位时间内所有重症医学科中发生导管相关性感染的例数分母:单位时间内所有重症医学科中使用中心静脉导管的总导管日数导尿管相关的泌尿系感染率指标名称:导尿管相关的泌尿系感染对象选择:重症医疗科中所有放置尿管的病人指标类型:结果指标指标改善:比率的下降分子:单位时间内发生导管相关的泌尿系感染总数分母:单位时间内放置导尿管的病人总日数重症病人死亡率指标名称:重症病人死亡率对象选择:所有重症病房收治的病人指标类型:结果质量指标改善:比率的下降分子:单位时间内收治的同一危重程度病人的死亡数分母:单位时间内收治的同一危重程度病人的总数压疮发生率指标名称:压疮发生率对象选择:所有收住重症病房的患者指标类型:结果质量指标改善:比率的下降分子:单位时间内收治的同一危重程度病人的发生压疮病人数量分母:单位时间内收治的同一危重程度病人的总数人工气道脱出例数指标名称:人工气道脱出例数对象选择:重症病房中所有置入人工气道的病人指标类型:结果质量指标改善:比率的下降分子:单位时间内的发生人工气道脱出总例数分母:没有分母(二)急诊质量管理指标急诊高危病人在“绿色通道”停留时间指标名称:急诊高危病人在“绿色通道”停留时间对象选择:重点是外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血指标类型:过程质量指标改善:停留时间的缩短分子:单位时间内指定病种在“绿色通道”停留的总时间(分钟)分母:指定病种在“绿色通道”接受服务总例数急诊高危病人收入住院比例指标名称:急诊高危病人收入住院比例对象选择:重点是外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血指标类型:过程质量指标改善:比例提高分子:单位时间内指定病种符合住院指症被收入住院的例数分母:指定病种在“绿色通道”接受服务并符合住院指症的总例数急诊留观病人平均留住时间(小时)指标名称:急诊高危病人收入住院比例对象选择:收入急诊科留观室的全部病人指标类型:结果质量指标改善:平均时间值下降分子:急诊留观病人总占床日分母:单位时间内收住急诊留观室的总例数七十、合理使用抗菌药质量管理指标(一)抗生素处方数每百张门诊处方指标名称:抗生素处方数每百张门诊处方对象选择:全部门诊处方指标类型:结果指标指标改善:数值降低分子:指定单位时间段内被抽取张门诊处方中含有抗菌药物的张数分母:(指定单位时间段内抽取张门诊处方)(二)注射剂处方数每百张门诊处方指标名称:注射剂处方数每百张门诊处方对象选择:全部门诊处方指标类型:结果指标指标改善:数值降低分子:指定单位时间段内抽取张门诊处方中含有注射剂的张数分母:(指定单位时间段内抽取张门诊处方)(三)药费收入占医疗总收入比重指标名称:药费收入占医疗总收入比重对象选择:医疗总收入中的药费总收入金额指标类型:结果指标指标改善:数值降低分子:年度药费总收入(万元)分母:年度医疗总收入(万元)(四)抗菌药占西药出库总金额比重指标名称:抗菌药占西药出库总金额比重对象选择:西药出库总金额中的抗菌药出库总金额指标类型:结果指标指标改善:数值降低分子:年度抗菌药出库总金额(万元)分母:年度西药出库总金额(万元)(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例指标名称:常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例对象选择:常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类指标类型:结果指标指标改善:比值提高分子:可提供药敏试验种类分母:常用抗菌药物种类(六)I类切口预防性抗菌药物使用(使用预防性抗菌药物的选择指标名称:使用预防性抗菌药物的选择对象选择:按照ICDCN编码选定的手术种类指标类型:过程指标指标改善:比值提高分子:首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药的病例数分母:I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数除外病例:)在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。)有记录明示手术前患者正处在使用非指定的抗菌药物治疗感染的进程之中。)临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌症者。(预防性抗菌药物在手术前小时内开始使用指标名称:预防性抗菌药物在手术前小时内开始使用对象选择:按照ICDCN编码选定的手术种类指标类型:过程指标指标改善:比值提高分子:手术前小时开始使用的例数分母:I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数除外病例:)在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。)有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。)临床医师认为有使用此类抗菌药物治疗的禁忌症者。(手术时间超过小时追加次指标名称:手术时间超过小时追加次对象选择:按照ICDCN编码选定的手术种类指标类型:过程指标指标改善:比值提高分子:手术时间超过小时追加次的例数分母:手术时间超过小时的病例总数(术后、、、小时内结束使用指标名称:术后、、、小时结束使用对象选择:按照ICDCN编码选定的手术种类指标类型:过程指标指标改善:比值提高分母:术后、、、小时内结束使用的例数分子:I类切口预防性抗菌药物使用的病例总数除外病例)在病历中的主要诊断与次要诊断为感染者。)有记录明示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程之中。)临床医师认为有继续使用此类抗菌药物治疗的适应症或理由者。七十一、医院感染监控指标(一)呼吸机相关肺炎感染发病率。指标名称:呼吸机相关性肺炎发病率对象选则:全医院需要使用机械通气的病人总例数指标类型:过程指标指标改善:比率的下降分子:单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母:单位时间内进行病人使用呼吸机总日数计算公式:呼吸机相关肺炎感染发病率=发生呼吸机相关性肺炎例数病人使用呼吸机总日数×(二)留置导尿管所致泌尿系感染发病率。指标名称:导尿管相关的泌尿系感染对象选择:重症医疗科中所有放置尿管的病人指标类型:结果指标指标改善:比率的下降分子:使用导尿管中的泌尿系感染人数分母:使用导尿管的病人总日数计算公式:留置导尿管所致泌尿系感染发病率=使用导尿管病人中泌尿系感染人数使用导尿管的病人总人数×(三)血管导管所致血行感染。指标名称:中心静脉导管相关性血行性感染对象选择:重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型:结果指标指标改善:比率的下降分子:使用血管导管患者中血行感染人数分母:使用中心静脉导管的总导管日数计算公式:血管导管所致血行感染发病率=使用血管导管患者中血行感染人数使用中心静脉导管总人数×(四)不同风险指数手术部位感染发病率,。指标名称:不同风险指数手术部位感染发病率,对象选择:全部住院手术总病例指标类型:结果指标指标改善:比率的下降设置理由:根据不同的手术风险评估类别与指数来评价不同手术风险病人手术部位感染发病率更公正、更客观对象明确有利于持续改进。分子:指定风险指数手术部位感染发病人数分母:指定风险指数手术总人数手术术后感染例数:按“手术风险评估类别”的要求分列记录NNIS级手术例数年感染例数年a)浅层组织手术b)深部组织手术c)器官手术d)腔隙内手术NNIS级手术例数年感染例数年a)浅层组织手术b)深部组织手术c)器官手术d)腔隙内手术NNIS级手术例数年感染例数年a)浅层组织手术b)深部组织手术c)器官手术d)腔隙内手术NNIS级手术例数年感染例数年a)浅层组织手术b)深部组织手术c)器官手术d)腔隙内手术计算公式:某风险指数手术部位感染发病率=指定风险指数手术部位感染发病例数指定风险指数手术总例数
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