压疮
管理制度
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1.压疮评估、报告制度
1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常
护理
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危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。
1.2高危患者及时填写压疮护理记录单，24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。
1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。
1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等(转入、大手术病人需陪送护士确认签字)及创面处理
方法
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。
1.5压疮伤口评估内容:
1.5.1伤口大小:(长×宽)可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 1.5.2深度:将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.3潜行深度:测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.4组织形态:黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
1.5.5渗出液:粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有:无味、臭味。
1.5.6伤口周围皮肤或组织:正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。 1.6采取适当护理措施并做好相应记录。
1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
2. 压疮防范监控制度
2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。
2.2凡高危患者(危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分?7)科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。
2.3加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写
规范
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做好相应记录。 2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。 2.5对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。
2.6防范监控责任
2.6.1护士
?告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名。
?全程观察:从评估到终止监控。
?全程防护:填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。 ?出院转归:病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。
2.6.2护士长
?信息上报:24小时内上报科护士长。
?护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理
记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。
?院内压疮，科室
分析
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、讨论、提出整改措施，填写压疮报告单上报护理部。 2.6.3科护士长
?收到压疮护理记录单后在一个工作日(节假日除外)内进行评估，亲临床旁，了解情况，指导和督促预防措施实施。
?科护士长每周至少跟踪一次，予以登记。特殊病人上报护理部。 ?参与院内压疮的科内讨论。
2.6.4护理部
?特殊病人监控。
?护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。
?组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。
?护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。
附:压疮分期及诊疗护理规范
1.定义:压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 2.压疮的分期及护理。
第一期:淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。 2.1给予营养支持。
2.2保持床单元平整干燥,避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。
2.3避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。可采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
2.4向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期:炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
继续上述2.1,2.4的护理。
2.6 创面处理:对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收;大水泡用无菌注射器抽出泡内液体(不剪去表皮)，涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期:浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
继续上述2.1,2.4的护理，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。 2.7局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。
第四期:坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。
继续上述2.1,2.4的护理。。
2.8创面处理:每日以生理盐水、3%双氧水清洁创面，以去除坏死组织;必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药，排除脓液，去腐生肌，促进组织愈合。
浙公网安备 33021202002483